• Resep 1

SKRINING RESEP

Persyaratan Administrasi

No. Kriteria Ada Tidak

1. Nama Dokter ●
2. SIP Dokter ●
3. Alamat Dokter ●
4. Tgl Penulisan Resep ●
5. Tandatangan Dokter ●
6. Nama Pasien ●
7. Alamat Pasien ●
8. Umur ●
9. Jenis Kelamin ●
10. Berat Badan ●
11. Nama Obat ●
12. Potensi/Kekuatan Sediaan ●
13. Dosis ●
14. Jumlah yang diminta ●
15. Frekuensi Penggunaan ●

Kesesuaian Farmasetik

Farmasetik Tertuli Tidak

s tertulis
Bentuk sediaan ●
Kandungan Sediaan ●
Aturan Pakai ●
Jumlah sediaan ●

Pertimbangan Klinis
 Klinis Ada Tidak
Ada indikasi tidak ada obat •
Ada obat tidak ada indikasi •
Over doses •
Under doses •
Interaksi obat •
Duplikasi •
Obat pilihan tidak tepat •
Alergi obat •
Efek samping obat •
Kontra indikasi •

• Resep 2
 Persyaratan Administrasi

No. Kriteria Ada Tidak

1. Nama Dokter ●
2. SIP Dokter •
3. Alamat Dokter •
4. Tgl Penulisan Resep ●
5. Tandatangan Dokter ●
6. Nama Pasien ●
7. Alamat Pasien ●
8. Umur ●
9. Jenis Kelamin ●
10. Berat Badan ●
11. Nama Obat ●
12. Potensi/Kekuatan Sediaan ●
13. Dosis ●
14. Jumlah yang diminta ●
15. Frekuensi Penggunaan ●

Kesesuaian Farmasetik

Farmasetik Tertuli Tidak

s tertulis
Bentuk sediaan ●
Kandungan Sediaan ●
Aturan Pakai ●
Jumlah sediaan ●

Pertimbangan Klinis

Klinis Ada Tidak

Ada indikasi tidak ada obat •
Ada obat tidak ada indikasi •
Over doses •
Under doses •
Interaksi obat •
Duplikasi •
Obat pilihan tidak tepat •
Alergi obat •
Efek samping obat •
Kontra indikasi •
 • Resep 3

Persyaratan Administrasi

No. Kriteria Ada Tidak

1. Nama Dokter ●
2. SIP Dokter •
3. Alamat Dokter •
4. Tgl Penulisan Resep ●
5. Tandatangan Dokter ●
6. Nama Pasien ●
 7. Alamat Pasien ●
8. Umur ●
9. Jenis Kelamin ●
10. Berat Badan ●
11. Nama Obat ●
12. Potensi/Kekuatan Sediaan ●
13. Dosis ●
14. Jumlah yang diminta ●
15. Frekuensi Penggunaan ●

Kesesuaian Farmasetik

Farmasetik Tertuli Tidak

s tertulis
Bentuk sediaan •
Kandungan Sediaan •
Aturan Pakai •
Jumlah sediaan

Pertimbangan Klinis

Klinis Ada Tidak

Ada indikasi tidak ada obat •
Ada obat tidak ada indikasi •
Over doses •
Under doses •
Interaksi obat •
Duplikasi •
Obat pilihan tidak tepat •
Alergi obat •
Efek samping obat •
Kontra indikasi •
Resep 4

Persyaratan Administrasi

No. Kriteria Ada Tidak

1. Nama Dokter ●
2. SIP Dokter •
3. Alamat Dokter •
4. Tgl Penulisan Resep ●
5. Tandatangan Dokter ●
6. Nama Pasien ●
7. Alamat Pasien ●
8. Umur ●`
9. Jenis Kelamin •
10. Berat Badan •
 11. Nama Obat ●
12. Potensi/Kekuatan Sediaan ●
13. Dosis ●
14. Jumlah yang diminta ●
15. Frekuensi Penggunaan ●

Kesesuaian Farmasetik

Farmasetik Tertuli Tidak

s tertulis
Bentuk sediaan •
Kandungan Sediaan •
Aturan Pakai •
Jumlah sediaan ●

Pertimbangan Klinis

Klinis Ada Tidak

Ada indikasi tidak ada obat •
Ada obat tidak ada indikasi •
Over doses •
Under doses •
Interaksi obat •
Duplikasi •
Obat pilihan tidak tepat •
Alergi obat •
Efek samping obat •
Kontra indikasi •