BAB – AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana prosedur  Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar
skrining di IGD? Rumah Sakit untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh Rumah Sakit.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria TRIASE visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium
klinik atau diagnostik imaging sebelumnya (SPO Triase)
2 Bagaimana prosedur
SPO Pendaftaran Pasien Rawat Inap
penerimaan pasien rawat
SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
inap dan rawat jalan?
3 Bagaimana prosedur Rumah Sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
triase? memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya
menggunakan Australian Triage Scale (ATS) kategori I, II, III,
IV dan V.
4 Bagaimana RS Rumah Sakit mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan
mengidentifikasi hambatan membuat kajian data cakupan antara lain usia, etnis, agama,
di populasinya dalam faktor biologis dan psikososialnya.
memberikan pelayanan? RSUD Banten memiliki kriteria dan prosedur untuk menangani
pasien yang berusia lanjut dengan atau tanpa keterbatasan fisik.
5 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

TRANSFER INTERNAL DI RUMAH SAKIT

PETUGAS PENDAMPING KETRERAMPILAN YANG

PASIEN PERALATAN UTAMA
(MINIMAL) DIBUTUHKAN
DERAJAT 0 Perawat pelaksana 1 Bantuan Hidup Dasar -
DERAJAT 0,5 Perawat pelaksana 2 Bantuan Hidup Dasar -
DERAJAT 1 Perawat level 2 Bantuan Hidup Dasar Oksigen, tiang infus
portable, suction, infus
pump, pulse oxymetry
DERAJAT 2  Perawat level 1a  Bantuan Hidup Dasar Semua peralatan diatas,
 Dokter  Inhouse training Code Blue ditambah monitor EKG
 BTCLS/ATCLS dan tekanan darah dan
defibrillator jika perlu
DERAJAT 3  Dokter (Bertugas di Perawat : Monitor ICU portable
IGD/ICU minimal 6  Sudah lulus inhouse training yang lengkap, ventilator
bulan) Code Blue Lanjutan dan atau peralatan transfer
 Perawat level 1b /2a/ICU; BTCLS yang memenuhi standar
Perawat dengan Dokter : minimal
pengalaman kerja dinas  Bersertifikat ATLS & ACLS
di IGD/ ICU minimal 2  Sudah lulus inhouse training
tahun Code Blue Lanjutan

1
 TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PETUGAS
KETRERAMPILAN YANG
PASIEN PENDAMPING PERALATAN UTAMA
DIBUTUHKAN
(MINIMAL)
DERAJAT 0 / Petugas Bantuan Hidup Dasar Ambulans, status rekam
DERAJAT 0,5 ambulans medis, hasil pemeriksaan
penunjang, formulir transfer
pasien, ringkasan pulang
pasien dan kursi
roda/tempat tidur
DERAJAT 1 Petugas Bantuan Hidup Dasar, pemberian Semua peralatan diatas
ambulans dan oksigen, pemberian obat-obatan, kenal ditambah tabung oksigen,
perawat akan tanda deteriorasi, keterampilan suction, tiang infus portable,
perawatan, trakeostomi dan suction infus pump, pulse oxymetry
DERAJAT 2  Petugas  Perawat minimal 2 tahun bekerja Semua peralatan diatas
ambulans merawat pasien kritis ditambah monitor EKG dan
 Dua orang  Semua keterampilan diatas, tekanan darah, dan
perawat ditambah: penggunaan alat defibrillator bila diperlukan
pernafasan, bantuan hidup lanjut,
penggunaan ambu bag, penggunaan
defibrillator dan perawatan CVP
DERAJAT 3  Petugas Dokter : Semua peralatan diatas
ambulans  Bersertifikat ACLS & ATLS ditambah monitor ICU
 Dokter  Sudah lulus inhouse training Code portable yang lengkap,
 Dua orang Blue Lanjutan ventilator dan peralatan
perawat Perawat : transfer yang memenuhi
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU standar minimal
 Sudah lulus inhouse training Code
Blue Lanjutan dan BTCLS

6 Bagaimana prosedur  Perencanaan pemulangan pasien dimulai dengan menyusun

pemulangan pasien rencana klinis asuhan pasien oleh PPA dalam 1x24 jam
(discharge planning)? setelah pasien masuk rawat inap.
 Tetapkan tanggal yang diharapkan untuk pemulangan/
transfer 24-48 jam setelah pasien masuk rawat inap.
 Kriteria pasien perlu discharge planning:
 Usia lebih dari 65 tahun.
 Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung.
 Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif,
emfisema, demensia, Alzheimer, AIDS, atau penyakit
dengan potensi mengancam nyawa lainnya.
 Pasien berasal dari panti jompo.

2
  Pasien dengan alamat yang tidak diketahui atau berasal
dari luar kota.
 Tunawisma.
 Pasien yang kemungkinan akan dirawat kembali dalam 30
hari.
 Percobaan bunuh diri.
 Pasien tidak dikenal/ tidak ada identitas.
 Korban kasus kriminal.
 Trauma multipel.
 Tidak bekerja/ tidak ada asuransi.
7 Siapa yang menjadi MPP Dokter atau perawat yang memiliki pengalaman minimal 3 tahun
/ Case Manager? dalam pelayanan klinis di rumah sakit (pengalaman dokter
ruangan selama 1 tahun dan kepala perawat minimal 2 tahun)
yang telah mengikuti pelatihan MPP/case manager
8 Kasus yang harus masuk  Usia ≥ 65 tahun
ke dalam MPP  Fungsi kognitif rendah
 Risiko tinggi dengan asuhan kompleks
 Potensi komplain tinggi
 Kasus penyakit kronis, katastropik dan terminal
 Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan activity daily
living yang tinggi
 Riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu dan masih
terpasang di tubuh pasien
 Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga,
isu sosial
 Sering masuk IGD (lebih dari 3x dalam seminggu) atau
readmisi rumah sakit
 Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
 Kemungkinan sistem pembiayaan yang kompleks, adanya
masalah finansial
 Kasus yang mungkin melebihi rata-rata lama dirawat
 Kasus yang diidentfikasi rencana pemulangan kondisi
khusus/kompleks yang membutuhkan kontinuitas pelayanan.

3
 BAB - PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apa yang di maksud 1. Obat-obat High alert adalah obat yang memiliki
dengan obat high risiko lebih tinggi untuk menimbulkan adanya
alert? komplikasi atau membahayakan pasien secara
signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan.
2. Obat-obat high alert dikelompokan menjadi:
a. Obat yang terlihat mirip dan obat dengan ucapan
mirip/ NORUM/LASA (Look A Like, Sound A
Like)
b. Elektrolit pekat
c. Obat dengan rentang terapi sempit dan indeks
terapi sempit
2 Apa saja kebijakan 1. Obat- obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
terkait obat-obatan Mirip)/LASA disimpan secara terpisah minimal
NORUM / LASA? selisih 1 (satu rak) antara satu sama lain dan rak
penyimpanan diberi stiker LASA untuk
menghindari kesalahan pengambilan dan
penggunaan obat

2. Contoh Obat LASA/NORUM:

 Obat look a like (terlihat sama) adalah obat-obat
dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin
5 mg dan Amlodipin 10 mg).
 Obat sound a like (ucapan mirip) adalah Asam
Mefenamat dan Asam Tranexamat
3 Bagaimana kebijakan 1. Contoh elektrolit pekat:
penyimpanan elektrolit  Kalium Clorida 7.46% (KCl 7,46%)
pekat di RS?  Dextrose 40% (D40%)
 Natrium Clorida 3% (NaCl 3% atau Salin 3%)
 Magnesium sulfat 20% dan 40% (MgSO4 20%
dan 40%)
2. Elektrolit pekat hanya dapat disirnpan di Instalasi
farmasi (yaitu Gudang farmasi dan depo-depo
farmasi) disimpan di rak/lemari khusus di ruang
penyimpanan terpisah dari obat lain, diberi stiker
merah dan label High Alert

3. Elektrolit pekat MgSO4 20% dan 40% dalam jumlah

terbatas terdapat di ruang Maternitas, VK dan IGD
VK di dalam troli emergensi, tepisah dan diberi label
high alert.

4
 4. Elektrolit pekat Natrium Bikarbonat 8,46% (Meylon
8,46%) dalam jumlah terbatas terdapat di ruang
ICU di dalam troli emergensi, tepisah dan diberi label
high alert.
5. Penyiapan dan pemberian obat harus dilakukan
double check oleh dua orang petugas yang
berbeda
4 Bagaimana prosedur 1. Obat emergensi disimpan dalam troli/kit
pengelolaan obat emergensi terkunci, obat emergensi dipastikan
emergensi RS? selalu tersedia dan harus diganti segera setelah
digunakan atau jika sudah tidak sesuai lagi dengan
daftar yang di tempel di troli/kit/emergensi.
2. Petugas ruangan melapor kepada petugas farmasi
bila troli emergensi terbuka/terpakai, sehingga troli
dapat diisi kembali dan dikunci oleh petugas farmasi
3. Untuk obat high alert dalam troli dipisahkan dari
obat lain dan dibeli label merah dan stiker high
alert
4. Untuk obat NORUM/LASA disimpan tidak secara
berdekatan
5 Bagaimana alur 1. Jika petugas menemukan terjadi medication error
pelaporan insiden melaporkan kejadian tersebut sesuai dengan SPO
apabila terjadi Pelaporan Insiden
medication error? 2. Petugas akan mengidentifikasjkan tipe kejadian
untuk menentukan tindak lanjut dari insiden
3. Buat laporan insiden dengan mengisi formulir
laporan insiden, paling lambat 2 x 24jam
4. Membuat grading rIsiko kemudian melakukan
investigasi sederhana
5. Melaporkan ke komite mutu sub keselamatan pasien
untuk dianalisa kembali
6 Bagaimana kebijakan 1. Dalam resep harus memuat:
Rumah sakit tentang a. Identitas dokter (nama dokter dan paraf dokter
persyaratan untuk resep reguler, sedangkan untuk resep
kelengkapan resep? Narkotika harus memuat nama dokter, SIP, dan
tanda tangan dokter)
b. Tanggal penulisan resep
c. Asal ruangan/poliklinik
d. Alergi obat diisi jika ada
e. Simbol R/ untuk setiap obat, nama obat, bentuk
sediaan, dosis, kekuatan, dan jumlah sediaan
f. Untuk obat racikan ditulis nama setiap jenis
obat/bahan obat dan jumlah bahan obat
(mikrogram, miligram, gram, untuk cairan tetes,
mililiter, liter)
g. informasi tentang aturan penggunaan obat

5
 h. Identitas pasien meliputi: nama pasien, nomor
rekam medik, tanggal lahir/umur pasien, berat
badan (untuk pasien anak) serta alamat pasien
i. Tandatangan penerima resep
j. Kolom Hitung, Timbang, Etiket, Penyerahan dan
informasi diisi oleh petugas farmasi yang
memberikan pelayanan resep
2. Penulisan resep harus memperhatikan aturan umum
sebagai berikut:
a. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca
b. Tanggal bulan dan tahun resep ditulis jelas
c. Umur pasien ditulis jelas
d. Sebelum menulis resep, dilakukan penyelarasan
obat yaitu membandingkan antara daftar obat
yang sedang digunakan pasien dengan obat yang
akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasi atau
terhentinya terapi suatu obat
e. Penulisan resep harus memperhatikan
kotraindikasi, interaksi obat, alergi, efek samping
obat
f. Apabila aturan pakai resep PRN (pro re nata atau
bila perlu) harus dicantumkan maksimal
pemakaian sehari dan indikasi untuk penggunaan
g. Penulisan obat yang termasuk kelompok obat
LASA harus mencantumkan dengan jelas dosis
dan satuan obat.
3. Resep yang tidak terbaca atau tidak jelas petugas
farmasi yang menerima resep harus menghubungi
dokter penulis sesuai dengan standar prosedur
operasional penanganan resep yang tidak terbaca.
4. Resep yang tidak memenuhi kelengkapan yang di
tetapkan tidak dapat dilayani oleh Instalasi Farmasi.
7 Bagaimana prosedur 1. Pemberian obat di RSUD Banten menggunakan
pemberian obat yang prinsip 7 Benar
berlaku di RSUD  Benar pasien
Banten?  Benar obat
 Benar dosis
 Benar cara pemberian
 Benar waktu pemberian
 Benar Infomasi Obat
 Benar dokumentasi
2. Petugas melakukan pemeriksaan akhir terhadap
kesesuaian antara obat, etiket dan resep yang akan
diberikan, meliputi:
 identitas pasien
 nama obat

6
  dosis
 rute
 waktu pemberian
3. Petugas melakukan pemanggilan pasien dengan
nama lengkap dan tanggal lahir jika perlu asal poli
klinik/ruangan
4. Petugas farmasi melakukan pemastian kesesuaian
diagnosa pasien dengan terapi yang diberikan.
5. Obat diserahkan ke pasien disertai dengan
pemberian informasi obat, minimal nama obat dan
cara pemakaian dengan jelas dan mudah dimengerti.
6. Melakukan verifkasi akhir dalam rangka pengecekan
pemahaman pasien atas informasi yang disampaikan
8. Apakah PPRA? PPRA adalah Program Rumah Sakit tentang
pengendalian resistensi antimikroba sehingga dalam
pemakaian antibiotik lebih bijaksana dan tepat sasaran.

9. Bagaimana 1. Penggunaan antibiotik meliputi indikasi profilaksis

penggunaan antibiotik pada pembedahan dan indikasi terapi yang terdiri dari
secara bijak? terapi empiris dan terapi definitif.
2. Jenis antibiotik yang digunakan untuk indikasi
profilaksis pada pembedahan tidak digunakan untuk
indikasi terapi, begitu juga sebaliknya.
3. Terapi antibiotik empiris diberikan selama 3 hari untuk
kemudian dilakukan evaluasi respon klini dan/atau
hasil laboratorium. Pemilihan terapi antibiotik empiris
berdasarkan panduan antibiotic rumah sakit (PPAB).
4. Terapi antibiotik definitive dimulai atas dasar hasil
pemeriksaan mikrobiologi/kultur organisme.
10. Bagaimana cara 1. Antibiotik profilaksis digunakan pada kategori operasi
pemberian antibiotik bersih beresiko infeksi dan bersih kontaminasi
profilaksis? 2. Pemberian antibiotik profilaksis dimulai 30-60 menit
sebelum insisi, sekali pemberian atau dosis tunggal
dalam waktu 15-30 menit secara drip intravena
(dilarutkan dalam 100ml normal saline pada pasien
dewasa).
3. Pemberian diulang bila terjadi perdarahan lebih dari
1500ml atau lebih dari 30% estimated blood volume
(pada pasien anak >15% EBV) atau lama operasi
lebih dari 3 jam.
4. Lama pemberian antibiotik profilaksis maksimal 24
jam sejak pemberian pertama.
11. Bagaimana Pembatasan penggunaan antibiotik di RSUD Banten
pembatasan dibagi menurut kategorisasi antibiotik, yaitu:
penggunaan antibiotik 1. Antibiotik lini pertama (unrestricted antibiotic)
di RSUD Banten? Dapat diresepkan oleh dokter umum dan DPJP.

7
 2. Antibiotik lini kedua (restricted antibiotic)
Dapat diresepkan oleh DPJP atau dokter umum atas
instruksi DPJP yang harus dikonfirmasi oleh DPJP
dalam waktu maksimal 2x24 jam.
3. Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic)
Dapat diresepkan DPJP untuk indikasi tertentu atas
persetujuan Tim Penatagunaan Antibiotik (PGA)
PPRA.
12. Apakah FORKIT? FORKIT adalah forum kajian kasus infeksi terintegrasi
yang mendiskusikan penanganan kasus infeksi
kompleks secara multidisiplin. FORKIT
diselenggarakan atas usulan DPJP atau Tim PPRA.
13. Apa saja indikator 1. Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik.
mutu PPRA? Menurunnya konsumsi antibiotik, yaitu
berkurangnya jumlah dan jenis antibiotik yang
digunakan sebagai terapi empiris maupun definitif.
2. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik.
Meningkatnya penggunaan antibiotik secara
rasional (kategori 0 Gyssen), dan menurunnya
penggunaan antibiotik tanpa indikasi (kategori 5
Gyssen).
3. Perbaikan pola sensitifitas antibiotik dan penurunan
mikroba multiresisten yg tergambar dalam pola
kepekaan antibiotik secara periodik setiap tahun.
4. Penurunan angka infeksi rumah sakit yg
disebabkan oleh mikroba multiresisten, contoh
MRSA dan ESBL.
5. Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi
secara multidisiplin, melalui forum kajian kasus
infeksi terintegrasi (FORKIT).

8
 BAB KOMUNIKASI DAN EDUKASl (KE)

No. Pertanyaan Jawaban

Siapa yang memberikan Para Profesional Pemberi Asuhan (PPA), Petugas

1 edukasi kepada pasien dan Admisi, dan Tim PKRS
keluarga?
Bagaimana prosedur Pedoman penyelenggaraan PKRS dan Komunikasi
pemberian informasi atau Efektif
edukasi kepada pasien
atau keluarga?
Bagaimana cara • Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga
mengetahui pencapaian menerima dan memahami edukasi yang
3
keberhasilan edukasi yang diberikan.
diberikan?
• Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien
dan atau keluarga
• Ada bukti dilakukannya pengkajian asesmen
edukasi dan pemberian edukasi dalam form
Apa bukti edukasi telah
4 asesmen informasi dan edukasi terintegrasi rawat
diberikan kepada pasien?
inap dan rawat jalan yang dilakukan kepada
pasien dan keluarga serta dicatat dan
didokumentasikan lengkap dalam rekam medis.

 Rumah Sakit Umum Daerah Banten telah

menetapkan SK Penterjemah
Bagaimana jika pasien  Petugas menghubungi tim penterjemah atau
mengalami kendala dalam translator yang namanya sudah ada tertempel di
bahasa? setiap ruangan sesuai kebutuhan bahasa yang
diinginkan

9
 BAB - MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

No Pertanyaan Jawaban
1 PROSEDUR EVAKUASI

1. Tetap tenang. jangan panik, jangan berlari,

ikuti petunjuk arah evakuasi dari petugas
evakuasi.
2. Jangan mencoba mengambil barang yang
tertinggal
3. Lepaskan sepatu ber-hak tinggi (high heels)
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur
evakuasi
5. Jangan gunakan lift ketika dalam kondisi
darurat
6. Keluar menuju titik kumpul di halaman rumah
sakit

2 Bagaimana prosedur Prosedur penggunaan APAR di RSUD Banten

penggunaan APAR? dengan menggunakan

Metode CASS :

1. Cabut pin
2. Arahkan nozle pada titik api
3. Semprot dengan menekan tuas
4. Sebarkan dari sisi ke sisi
5. Jarak APAR dengan titik api : 2
meter
3 Bila listrik terganggu dan padam maka dalam detik
jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman Iıstrik,
Bagaimana jika terjadi genset akan berfungsi dan listrik akan menyala
mati lampu di area RSUD kembali dibeberapa lokasi seperti ICU OK,
Banten? laboratorium (alat-alat Laboratorium ) bila terjadi
gangguan aliran listrik maka akan di back up dengan
UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu
4 Bila air terganggu maka cadangan air di bak
penampungan akan dapat memenuni kebutuhan air
selama 1 hari
Bagaimana jika saluran
air terganggu di area Selama proses penggunaan cadangan aır di bak
RSUD Banten? penampung tersebut maka kebutuhan air akan
dikirim oleh perusahaan rekanan dengan estımasi
waktu pengiriman 5 — 10 jam

10
 Perlu diketahui bahwa sumber air RSUD Banten
berasal dan air tanah

1. Fire Safety

» DONT's (Jangan dilakukan)

 Jangan menutup/menghalangi jalan keluar dengan barang — barang, Jangan

menggunakan listrik melampaui batas
 Jangan menggunakan peralatan yang telah rusak/kabel yang terlepas.
 Jangan menutup pintu keluar darurat.

• Pada saat evakuasi

 Perhatikan dan dengarkan dengan baik pengumuman melalui sistem paging.

- Ikuti instruktur (Komandan Pelaksana)

 Jangan menggunakan Iift

 Gunakan tangga darurat terdekat dan tutup pintu di belakang anda.
 Pergilah ke daerah yang telah ditentukan,

Catatan :

• Pastikan setiap bagian/bangsal mengenal dengan baik prosedur Code Red

(Kebakaran)
• Mengetahui jalan keluar (evakuasi) bila terjaai kebakaran.
• Mengenai tempat penyirnpanan peralatan pemadam kebakaran.
• Titik kumpul

Sistem Keamanan terhadap kebakaran :

1. APAR
2. Hydrant
3. Springkler system
4. Detektor Åsap (Smoke Detector)
S. Tangga darurat dengan pintu baja dan ventilasi bertekanan udara

2. Security

• Staf, dokter dan supplier harus memakai tanda pengenal pada saat berada di
lingkungan RS.
• Laporkan segera kepada Security bila anda melihat:
- Orang yang mencurigakan
- Barang - barang yang mencurigakan (tas, bingkisan)

11
CODE - CODE YANG BERLAKU :

1. CODE BLUE
Pernberitahuan bila menentukan seseorang dalam kondisi gawat darurat.
2. CODE RED
Pemberitahuan terjadinya kebakaran di dalam satu lokasi di RSUD Banten
3. CODE GREEN
Pemberitahuan situasi keadaan darurat bencana gempa bumi
4. CODE GREY
Pemberitahuan situasi keadaan darurat gangguan keamanan
5. CODE PURPLE
6. CODE BLACK
Pemberitahuan adanya ancaman bom
7. CODE PINK
Pemberitahuan adanya penculikan bayi.
** Petugas di lapangan yang terdekat : mengaktifkan "Code Red* dengan dengan alat
komunikasi yaitu HT yang ada di setiap unit atau instalasi dengan menyebutkan "Code
Red (ruang)' sebanyak 3x

3. Housekeeping

• Singkirkan barang - barang yang tidak diperlukan dari area kerja anda.
• Simpanlah barang- barang di tempat yang telah ditentukan, agar mudah
mengambilnya kembali.
• Bersihkan daerah kerja anda dan peralatan yang telah selesai digunakan.
• Pertahankanlah standar yang tingi dalam kebersihan sesuai dengan SOP
Housekeeping.
Catatan :
• Pastkan semua area dalam keadaan bersih sesuai dengan standar.
• Pastikan semua staf Housekeeping mengerti mengenai prosedur pekerjaannya
untuk menjaga keamanan diri dan lingkungannya
• Semua barang dan peralatan disimpan di tempat yang seharusnya, jangan
menyimpan barang — barang terlalu tinggi atau menutupi sprinkler di langit — langit.
• Semua kabel — kabel tertata dengan baik dan tidak ada yag terlepas.
• Tabung — tabung gas tersimpan dengan aman.

MENGATASI RISIKO DAN BAHAYA

- Karyawan harus merıgetahui bagaimana caranya dalam mengenai dan mengatasi
bahaya.
- Laporkan segera kepada atasan anda jika ada bahaya baik lokasi maupun
jenisnya Atasi bahaya dengan alat yang berfungsi.
Ingat 7 hal penting dalam penanganan tumpahan cairan :
1. Periksa MSDS (Material Safety Data Seet) bahan / zat yang digunakan.
2. Lindungi diri anda sendiri dengan alat pelindung diri yang benar.
3. Atas bahaya dengan menggunakan peralatan yang benar.

12
4. Pastikan tingkat bahaya dan aksi secara benar.
5. Bersihkan tumpahan bahan/zat dari luar ke dalam.
PERALATAN MEDIS
Peralatan rnedis harus diperiksa seara regular.
• Semua peralatan medis harus memiiki label Pemeliharaan yang mencantumkan
waktu alat tersebut dicek dan jangka pengecekan.
• Peralatan yang merusak harus diberi label dan disimpan di terrpat tersendiri
Nomor telefon penting di RS :
1. IGD : ext 109
2. Poliklinik Rawat Jalan :
3. Security : ext 555
4. Operator call-center : ext 555
5. Front Office/TPP : ext 555
TIPS-TIPS UMUM
• Selalu siap untuk di audit atau dilakukan penilaian apapun.
• Percaya diri dan tenang
• Tetap konsisten.
• Jangan menjawab jika anda tdak tahu pasti jawabannya, tanyakan pada yang lebih
mengetahui.
• Jawablah hanya apa yang ditanya tepat jika anda tidak tahu.
• Jika anda tidak yakin dalam memberikan jawaban, anda dapat membuka catatan,
dokumen,
Dan tanyakan kepada sub bagian atau mencari dari sumber - sumber informasi RS
• Jangan berdebat dengan rekan sejawat di depan auditor, jangan pula
mempertentangkan pendapat pribadi.
• memberikan laporan kepada auditor, pastikan laporan atau dokumentasi tersebut
benar dan memadai.
• HINDARI menjawab pertanyaan auditor dengan data - data berikut ini:

- "Biasanya...’
"Mungkin..."
- "Kadang — kadang..."
"Kira - kira.. "
- “Kalau tidak salah..."

13
 BAB – TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

Hal penting yang harus diketahui oleh seluruh pimpinan dan staff :
Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Visi - Visi Pemprov Banten adalah:
RSUD “Banten yang maju, mandiri, berdaya saing, sejahtera,
Banten ? berakhlakul karimah”

- Visi RSUD Banten yang sejalan dengan visi Pemprov

adalah :
“Rumah Sakit yang Andal dan Terpercaya”
2. Apakah Misi Misi RSUD Banten:
RSUD 1. meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan;
Banten ?
2. mengembangkan kompetensi SDM di seluruh lini rumah
sakit;
3. mengembangkan sarana prasarana rumah sakit
sesuai standar rumah sakit rujukan dan rumah sakit
pendidikan;
4. memberikan pelayanan santun, tepat waktu, transparan
dan akuntabel;
5. mendukung secara aktif program pemerintah di bidang
kesehatan sesuai RPD
Provinsi Banten.
Misi ini sejalan dengan Rencana Pembangunan Daerah
(RPD) Provinsi Banten yang tertuang dalam Peraturan
Gubernur No.3 Tahun 2022 Tentang Rencana Pembanguan
Daerah Provinsi Banten Tahun 2023-2026 bahwa pada
tahun 2025 RSUD Banten telah menjadi Rumah Sakit
Pendidikan.
3. Apa bentuk Logo RSUD Banten terdiri dari 2 logo, yaitu logo pertama
dan makna mewakili pemilik RSUD Banten, logo kedua mewakili
Logo RSUD produk/brand promosi produk pelayanan RSUD Banten,
Banten ? yaitu:

Makna dari logo sebagaimana dimaksud yaitu:

a. kubah masjid, melambangkan kultur masyarakat yang
agamis;

14
b. bintang bersudut lima, melambangkan Ketuhanan Yang
Maha Esa;
c. menara Masjid Agung Banten, melambangkan semangat
tinggi, yang berpedoman pada petunjuk Allah SWT;
d. gapura kaibon, melambangkan Daerah Provinsi Banten
sebagai pintu gerbang peradaban dunia, perekonomian
dan lalu lintas internasional menuju era globalisasi;
e. padi berwarna kuning berjumlah 17, kapas berwarna putih
berjumlah 8 tangkai, 4 kelopak berwana cokelat, dan 5
kuntum bunga melambangkan Propinsi Banten
merupakan daerah agraris, cukup sandang pangan,
serta angka 17-8-45 menunjukkan Proklamasi Republik
Indonesia;
f. gunung berwarna hitam, melambangkan kekayaan
alam dan menunjukkan dataran rendah serta
pegunungan;
g. badak bercula satu, melambangkan masyarakat yang
pantang menyerah dalam menegakkan kebenaran dan
dilindungi oleh hukum;
h. laut berwarna biru, dengan gelombang putih berjumlah
17 melambangkan daerah maritim, kaya dengan potensi
lautnya;
i. roda gerigi berwarna abu-abu berjumlah 10,
menunjukkan orientasi semangat kerja pembangunan dan
sektor industri;
j. dua garis marka berwarna putih, menunjukkan landasan
pacu Bandara Soekarno Hatta;
k. lampu bulatan kuning, melambangkan pemacu semangat
mencapai cita-cita;
l. pita berwarna kuning, melambangkan ikatan persatuan
dan kesatuan masyarakat Banten;
m. semboyan "IMAN TAQWA" sebagai landasan
pembangunan menuju Banten Mandiri, Maju dan
Sejahtera;
n. merah: melambangkan keberanian;
o. putih: melambangkan suci, arif dan bijaksana;
p. kuning: melambangkan kemuliaan, lambing kejayaan dan
keluhuran;
q. hitam: melambangkan keteguhan, kekuatan dan
ketabahan hati;
r. abu-abu: melambangkan ketabahan;
s. biru: melambangkan kejernihan, kedamaian dan
ketenangan;
t. hijau: melambangkan kesuburan; dan
coklat: melambangkan kemakmuran

15
 Makna dari logo B- OPAL diatas adalah:
a. cross untuk menggambarkan layanan medis atau Rumah
Sakit;
b. huruf B yang dapat diasosiasikan sebagai kependekan
Banten atau B dari Opal;
c. black opal merupakan singkatan nilai-nilai falsafah
RSUD Banten;
d. hati untuk menggambarkan ketulusan serta motto:
Melayani dengan santun; dan
e. lidah api yang divariasikan ke berbagai bentuk, untuk
menyimbolkan kehidupan.

4. Tahukah anda5. Lagu MARS RSUD Banten :

Apa Lagu Rumah sakit umum daerah banten, adalah sarana kesehatan
MARS RSUD Bagi sluruh warga masyarakat banten yang kami cinta ….
Banten ? Rumah sakit pilihan utama, dengan pelayanan yang santun
Sumber daya manusia yang berkwalitas
Agar warga banten sehat semua.
Pelayanan berstandar nasional dan menyenangkan
pelanggan … Meningkatkan derajat kesehatan warga banten
sehat dan sentosa …
Kesembuhan anda kebahagiaan kami
Banten sejahtera dan mandiri….

5. Dimana alamat Jl. Syeh Nawawi Al Bantani Cipocok Jaya Kota Serang
RSUD Banten Provinsi Banten
berada? Telp. (0254) 8490911- 849118
6. Tahukah anda Jenis RSUD Banten adalah rumah sakit umum, dengan kelas
apakah jenis B.
RSUD Banten
dan kelas nya?
7. Tahukah anda  Nilai Nilai RSUD Banten yaitu B – OPAL ( Bangkit,
apa Nilai nilai, Objektif, Profesional, Atraktif, Loyal)
falsafah dan  Falsafah RSUD Banten yaitu : Pelayanan yang
motto RSUD menyenangkan dan berphak kepada kepentingan
Banten ? pelanggan
 Motto RSUD Banten yaitu : Ramah dan Amanah

8. Bagaimanakah
9. Yel yel RSUD Banten
Yel Yel RSUD Semangat pagi..
Banten ? Pagi, pagi, pagi tetap semangat !!!

16
 Apa kabar RSUD Banten?
Kita bisa, yakin bisa, pasti bisa !
Tunjukan semangatmu !
Siapa kita ? RSUD Banten
Dimana kita? RSUD Banten
Kami siap melayani dengan ramah dan amanah
Dari pagi sampai pagi..

9.Sebutkan 10. Sesuai SK Gub no. 445.05/Kep.333/HUK/2019:

susunan Dewan11. – Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten (Ex
Pengawas di Officio):
RSUD Banten 12. DR. dr.Hj. Ati Pramudji Hastuti, MARS.
13. – Anggota: Kepala BPKAD Provinsi Banten ( Ex Officio):
14. Hj. Rina Dewiyanti, SE.M.Si
15. – Anggota : dr. Ahmad Jamaludin, M.Kes (Praktisi/
Profesional)
10.Sebutkan 16. Susunan Direksi:
susunan Direksi
17. – Direktur : dr. Danang Hamsah Nugroho, M.Kes
RSUD Banten 18. – Wadir Umum dan Keuangan : Dadang Iskandar, SKM.MKM
19. – Wadir Pelayanan : dr. Devina Nosilvira Zams
20. – Wadir Penunjang : - (kosong)

17
 BAB-PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
No PERTANYAAN JAWABAN
1. Siapakah pengelola Komite PPI RSUD Banten
kegiatan PPI di
RSUD?
2. Bagaimana susunan 1. Ketua komite PPI : dr. Ika Yasma Yanti,Sp.PK
kepengurusan Komite 2. Sekretaris :IPCN (Infection Prevention Control
PPI di RSUD Banten? Nurse):
a. Endang Suhanda,S.Kep.Ners
b. Ojat Sudrajat, S.Kep.Ners
c. Siti Milyah Berliyani, Amd.Kep
IPCN RS dengan perbandingan 100 TT : 1 IPCN
3. Anggota : IPCLN, Perwakilan unit dan KSM di
RSUD Banten
3. Siapa yang menjadi IPCLN (Infection Prevention Control Link Nurse) di
perawat penghubung setiap unit pelayanan pasien dengan menjalankan
PPI RS tugas sesuai dengan PMK No 27 tahun 2017
4. Apa sajakah Program 1. Kewaspadaan Isolasi
PPI itu? - Kewaspadaan Standar
a. Kebersihan tangan
b. Alat Pelindung diri
c. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
d. Pengendalian lingkungan
e. Pengelolaan limbah
f. Penatalaksanaan linen
g. Perlindungan kesehatan petugas
h. Penempatan pasien
i. Kebersihan pernafasan/etika batuk dan
bersin
j. Praktik menyuntik yang aman
k. Praktik lumbal pungsi yang aman
- Kewaspadaan Transmisi
a. Kontak
b. Droplet
c. Airborne
2. Surveilans HAIs
3. Pengkajian Risiko (ICRA HAIs dan ICRA
konstruksi)
4. Pemantauan Antibiotik bijak
5. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

5. Sebutkan 5 moment 1. Sebelum kontak dengan pasien

untuk cuci tangan! 2. Sebelum melakukan tindakan asepsis
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien

18
No PERTANYAAN JAWABAN
6. Bagaimana praktikan Menggunakan Sabun dan Air Mengalir
cara melakukan 6
langkah kebersihan
tangan?

Menggunakan cairan antiseptic/Handrub berbasis

Alkohol

7. Kapan kita melakukan 1. Bila tangan tampak kotor, terkena cairan tubuh
kebersihan tangan pasien yaitu darah, cairan tubuh sekresi, ekskresi,
menggunakan sabun kulit yang tidak utuh, ganti verband, walaupun
dan air mengalir? telah memakai sarung tangan.

19
No PERTANYAAN JAWABAN
2. Bila tangan beralih dari area tubuh yang
terkontaminasi ke area lainnya yang bersih,
walaupun pada pasien yang sama.
8. Apakah hal yang 1. Kuku petugas harus selalu bersih dan terpotong
harus diperhatikan pendek
saat melakukan 2. Tidak menggunakan kuku palsu dan kutek,
kebersihan tangan? 3. Tidak memakai perhiasan (cincin, gelang, jam
tangan, dan aksesoris lainnya)
9. Sebutkan jenis-jenis 1. Penutup kepala
APD! 2. Pelindung Mata (gogle)
3. Pelindung Wajah (face shield)
4. Masker
a. Masker Bedah
b. Masker N95
c. Masker Rumah Tangga
5. Baju pelindung (Gown)
6. Apron/Celemek
7. Sarung tangan
a. Sarung tangan Steril
b. Sarung tangan bersih
c. Sarung tangan rumah tangga
8. Sepatu tertutup/sepatu booth
10. Kapan dan di area APD digunakan saat melakukan tindakan yang
mana di RS yang berisiko terpercik darah/cairan tubuh, kontak dengan
wajib menggunakan kulit/mukosa yang tidak utuh, atau memberikan
APD? pelayanan bagi pasien dengan kondisi imunitas yang
rendah, dimana petugas berpotensi menularkan
kepada pasien.

Seluruh area RS yang menyelenggarakan kegiatan

berisiko terpercik darah/cairan tubuh, kontak dengan
kulit/mukosa yang tidak utuh atau memberikan
pelayanan bagi pasien dengan kondisi imunitas yang
rendah, wajib menggunakan APD.

20
No PERTANYAAN JAWABAN

21
No PERTANYAAN JAWABAN

Kapan kita
11. menggunakan sarung
tangan?

22
No PERTANYAAN JAWABAN
12. Jelaskan cara
pemrosesan peralatan
medis habis pakai!

1. Berdasar kategori Spaulding, peralatan medis

dibedakan menjadi :
a. Peralatan medis Kritikal
Peralatan masuk atau dipergunakan &
berhubungan dengan jaringan steril atau sistem
pembuluh, peredaran darah dan saraf, Misal :
peralatan medis untuk operasi, kateter
jantung dan perawatan gigi. Peralatan Medis ini
wajib disterilkan dengan sterilisator
b. Peralatan medis Semikritikal
Peralatan dipergunakan akan kontak dengan
membran mukosa, Misal : selang oksigen dan
masker oksigen. Peralatan medis ini disterilkan
dengan Desinfectan Tingkat Tinggi (DTT)
c. Peralatan medis Non-kritikal
Peralatan dipergunakan hanya kontak dengan
permukaan kulit saja, misal : alat pengukur
tekanan darah dan stetoskop. Peralatan medis
ini dilakukan pembersihan menggunakan
deterjen atau alkohol 70%.
2. Alur Pembersihan Instrumen/Alat Medis:
a. Instrumen/alat medis harus dilakukan
precleaning, perendaman dan pembersihan,
lalu dilakukan sterilisasi sesuai jenis alat.

23
No PERTANYAAN JAWABAN
b. Precleaning (Pembersihan awal) dilakukan di
ruangan/unit masing-masing dengan cara
pembilasan dengan air mengalir untuk
menghilangkan noda pada alat (terutama darah,
feses, betadine, dll) bertujuan untuk menjaga
alat dalam kondisi lembab
c. Perendaman dilakukan di CSSD dengan
menggunakan cairan enzymatic
d. Pencucian dilakukan di CSSD dengan cara
menyikat alat medis dibawah air mengalir, lalu
tiriskan dan keringkan. Pencucian juga dapat
dilakukan dengan mesin washer.
e. Pengemasan dilakukan dengan menggunakan
pouches, linen atau dengan wrapping paper.
f. Sterilisasi dilakukan dengan alat sterilisasi
suhu tinggi atau suhu rendah tergantung dari
jenis alat.
g. Penyimpanan dilakukan di unit CSSD
h. Distribusi alat medis yang akan disterilisasi
ataupun yang sudah disterilisasi dengan
menggunakan box/kontainer
i. Dokumentasi di dalam Formulir permintaan
sterilisasi

3. Masa kadaluarsa instrumen/alat steril (tertera dalam

kemasan) tergantung jenis bahan pengemas:
a. Pouches: 3 bulan
b. Linen: 7 hari
c. Wrapping paper: 3 bulan
Apabila alat belum dipergunakan dan telah
melewati masa kadaluarsa maka alat harus di
kembalikan ke CSSD untuk disterilkan kembali
Alat apa saja yang
13. diizinkan untuk re- Dializer Hemodialisa (5x reuse)
use?
1. Linen dikelola oleh Instalasi Laundry RSUD
Banten
2. Pemilahan linen di lakukan unit pelayanan dengan
pemilahan infeksius/ terkontaminasi/ bernoda
Bagaimana
menggunakan kantong plastik kuning dan non
14. pengelolaan linen di
infeksius/ kotor / tidak bernoda menggunakan
rumah sakit?
kantong plastik hijau.
3. Pastikan linen kotor tidak bercampur dengan alat
medis (gunting, klem, pinset, jarum, dll) dan
sampah (diapers, faces, dll)

24
No PERTANYAAN JAWABAN
4. Transportasi/pengangkutan linen kotor dari unit
menggunakan troli linen kotor.
5. Dilakukan penimbangan sebelum dilakukan
pencucian
6. Linen infeksius dan non infeksius dilakukan
pencucian terpisah dengan mesin yang berbeda
menggunakan detergen dan desinfektan
7. Pengeringan linen dilakukan dengan
menggunakan mesin pengering
8. Penyetrikaan linen dilakukan menggunakan mesin
sesuai dengan jenis linen
9. Distribusi linen ke unit/ instalasi menggunakan troli
linen bersih
10. Jumlah linen yang didistribusikan ke ruangan
sesuai dengan jumlah linen yang di ambil oleh
petugas laundry dan dilakukan pencatatan
10. Bagaimana kebijakan Linen diganti setiap hari, namun apabila linen
penggantian linen terkontaminasi darah atau cairan tubuh maka harus
pasien di ruang segera dilakukan penggantian meskipun belum
perawatan? waktunya diganti
11. Kapan dilakukan 1. General Cleaning dilakukan oleh setiap
General Cleaning? ruangan/unit dibantu Cleaning Service,
berkoordinasi dengan IPAL dan PPI
2. Jadwal General Cleaning disesuaikan dengan
tingkat resiko ruangan masing-masing:
a. Intensive Care (ICU, NICU, PICU, SCN), IBS,
IGD --> 1x seminggu
b. Ruangan perawatan --> 1x sebulan
12. Bagaimana 1. Berdasarkan karakteristik : Limbah infeksius dan
pembagian limbah limbah non infeksius
yang ada di Rumah 2. Berdasarkan jenis:
Sakit?  Limbah Padat
 Limbah Cair
 Limbah Benda Tajam
13. Bagaimana pemilahan 1. Sampah infeksius di tempat sampah dengan
limbah/sampah di kantong plastik kuning dan berlabel sampah
Rumah Sakit? infeksius
2. Sampah non infeksius di tempat sampah dengan
kantong plastik hitam dan berlabel sampah non
infeksius.
3. Sampah benda tajam di buang ke dalam safety
box
4. Sampah cairan tubuh dibuang kedalam spoelhoek
yang terhubung dengan saluran IPAL

25
No PERTANYAAN JAWABAN
5. Limbah komponen labu darah serta komponen
darah dimasukkan pada kantong warna kuning,
limbah sisa pemeriksaan lab dibuang ke kantong
kuning.

14. Bagaimana 1. Sampah benda tajam di buang ke dalam safety

pengelolaan limbah box dan diberi tanggal pasang dan buang dalam
benda tajam? waktu maksimal 3x24 jam atau bila volume telah
mencapai ¾ sesuai dengan ketentuan.
2. Safety box harus digantung dekat dengan area
tindakan
3. Tidak melakukan recapping
15. Bagaimana alur 1. Jangan panik.
penanganan kasus 2. Cuci bagian yang tertusuk jarum dengan air
pajanan benda mengalir dan sabun (jangan dipencet-pencet)
tajam/tertusuk jarum di minimal 10 menit
Rumah Sakit? 3. Keringkan, kemudian beri antiseptik.
4. Lapor ke atasan (kepala ruangan/kepala
instalasi) untuk ditelusur risiko terkait tusukan
jarum bekas pasien
5. Lapor ke IGD untuk dilakukan tatalaksana /
pemeriksaan
6. Laporkan ke Tim PPI (Mengisi laporan pajanan
benda tajam)
16. Apa yang dilakukan 1. Mata : cuci dengan air mengalir menggunakan
jika terpapar cairan eye washer atau cairan fisiologis (NaCl) selama
tubuh pada mukosa? 5 menit

26
No PERTANYAAN JAWABAN
2. Mulut : Ludahkan dan kumur-kumur berulang kali
dengan air.
3. Hidung : Bersihkan dengan air dan hembuskan
4. Kulit yang tidak utuh : Cuci dengan air dan sabun
atau NaCl
17. Bagaimana  Melakukan pembersihan dengan menggunakan
tatalaksana jika terjadi spillkit
tumpahan cairan  Jika cairan termsuk limbah infeksius, maka
infeksius atau bahan pembersihan menggunakan spillkit infeksius, jika
berbahaya beracun cairan B3 maka menggunakan spillkit B3
(B3)?  Petugas yang membersihkan adalah petugas
ruangan atau petugas cleaning service.
18. Bagaiamana 1. Penerimaan bahan makanan masuk sesuai dengan
pengelolaan makanan daftar pesanan, waktu pesan dan spesifikasi yang
di Rumah Sakit? ditetapkan
2. Penyimpanan dan penyaluran bahan makanan
(disimpan di gudang bahan makanan kering dan
basah)
3. Persiapan bahan makanan (mencuci, memotong,
menyiangi, meracik)
4. Pemasakan bahan makanan (hygienis, segar)
5. Pemorsian disesuaikan dengan kebutuhan dan diet
pasien
6. Pendistribusian makanan menggunakan troli
tertutup dan bersih (Troli terpisah antara bersih dan
kotor)
19. Bagaimana 1. Rumah Sakit Menyediakan Ruangan Isolasi
penempatan pasien Airborne dan Isolasi Immunocompromised
infeksi airborne dan 2. Ruang Isolasi Airborne bertekanan negatif atau
pasien sistem kohorting sedangkan pasien
immunocompromised? Immunocompromised di tempatkan di ruangan
bertekanan positif
3. Ruang Isolasi Airborne
a. Gedung Cendrawasih Lantai 3 dengan sistem
kohorting (dikarenakan belum bertekanan
negatif)
b. Gedung Garuda Lantai 4,5,6,7,8 dilengkapi
tekanan negatif
4. Ruang Isolasi Immunocompromised terletak di
Gedung Garuda Lantai 4 (1 kamar)
5. Jika terjadi ledakan kasus/ outbreak airborne,
pasien ditempatkan di Gedung Cendrawasih lantai
2 dan 3
20. Penyakit-penyakit apa 1. TB paru pada orang dewasa
saja yang masuk

27
No PERTANYAAN JAWABAN
isolasi tekanan negatif 2. BTA positif, atau suspek sampai terbukti BTA
/ruangan negative negatif dalam 3 kali pemeriksaan berturut-turut
pressure 3. Campak sampai dengan 4 hari setelah rash muncul
4. Varisela.
5. Herpes zoster yang menyebar (1-2 hari sebelum
rash/lesi muncul sampai semua rash berbentuk
krusta)
6. Difteri/suspek difteri sampai terbukti bukan difteri
secara klinis dan atau laboratorium
7. Penyakit lain dengan transmisi airborne seperti :
Covid-19, MERS, SARS
21. Surveilans HAIs apa 1. IDO (Infeksi Daerah Operasi)/ILO (infeksi Luka
saja yang dilakukan di Operasi)
RSUD Banten ? 2. ISK (Infeksi Saluran Kemih) karena pemasangan
kateter
3. VAP (Ventilator Associated Pnemonia)
4. Infeksi akibat pemasangan infus (phlebitis)
5. Dekubitus
22. Bagaimana alur 1. Perawat yang menemukan kejadian (ISK, IDO,
pelaporan kejadian Plebitis, VAP, Dekubitus) mengidentifikasi pasien
infeksi rumah sakit? dan mendokumentasikan dengan benar
2. Selanjutnya perawat melaporkan pada IPCLN/
kepala ruangan
3. IPCLN melaporkan kepada IPCN
4. IPCN datang ke ruangan untuk menginvestigasi
dan mengisi form kecurigaan infeksi.
5. Pembahasan oleh tim PPI.
6. Memberikan feedback kepada DPJP tentang
kecurigaan infeksi rumah sakit
7. Jika termasuk kedalam kriteria infeksi rumah sakit
dan memerlukan kultur, maka IPCN bersama
IPCLN atau perawat ruangan melakukan
pengambilan spesimen kultur.
8. IPCN dan IPCLN memantau kondisi pasien sampai
pasien pulang.
23. Bagaimana sistem 1. Pengumpulan surveilans dilakukan setiap hari
pengumpulan data dengan menggunakan formulir harian yang diisi
surveilans? oleh IPCLN
2. Setiap tanggal 25, hasil surveilans dari ruangan
dikirimkan ke PPIRS untuk dianalisa dan
diberikan rekomendasi sesuai dengan hasil
surveilans (periode pelaporan tanggal 26 bulan
sebelumnya s/d tanggal 25 bulan berjalan)
3. IPCN membuat laporan analisa, rekomendasi,
dan tindak lanjut setiap bulan dilaporkan kepada

28
No PERTANYAAN JAWABAN
Ketua Komite PPI dan triwulan dilaporkan Direktur
dan Komite PMKP
24. Bagaimana 1. Untuk meminimalkan terjadinya risiko infeksi
tatalaksana jika ada diadakan rapat untuk menetapkan level dan
renovasi tatalaksana (Menyusun ICRA konstruksi/renovasi)
pembangunan di 2. Dilakukan upaya tidak lanjut untuk mengurangi
Rumah Sakit? dampak risiko pembangunan dengan
menggunakan ceklist pemantauan yang dilakukan
oleh Tim PPI.
25. Untuk bangunan yang 1. Dengan menutup daerah yang direnovasi
sedang dalam sehingga debu dan partikel tidak mengenai
konstruksi bagaimana pasien dan petugas.
proses 2. Menganjurkan untuk memasang tanda “sedang
penanganan risiko direnovasi”
infeksinya? 3. Rapat koordinasi dengan Direksi, IPSRS, Ipal
Sejauh mana sanitasi, K3RS
keterlibatan PPIRS
pada saat RS akan
renovasi?
26. Bagaimana tatacara 1. Gunakanlah masker saat sedang batuk
batuk di area rumah 2. Bila tidak tersedia masker, batuk dengan menutup
sakit/tempat umum? mulut dan hidung menggunakan tissue
3. Bila tidak ada tissue, tutup mulut dan hidung
dengan menggunakan lengan atas baju bagian
dalam
4. Buang tissue ke dalam tempat sampah infeksius
5. Segera cuci tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir atau handrub

29
 BAB – KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

Hal Penting yang harus diketahui oleh seluruh pegawai RSUD Banten :

Seluruh pegawai harus memiliki file A. KETENTUAN WARNA MAP FILE

kepegeawaian lengkap, seragam yang
terpelihara kerahasiannya.
Berkas apa saja yang harus dilengkapi
oleh setiap pegawai untuk dapat
memenuhi file kepegawaian yang sesuai
standar?
PEGAWAI
File kepegawaian di simpan di map file
berdasarkan warna map per jenis
tenaga, yaitu :
1. Map File Warna Merah : Pegawai
Non Tenaga Kesehatan
2. Map File Warna Hijau : Pegawai
Tenaga Medis (Dokter Umum,
Dokter Gigi dan Dokter Spesialis)
3. Map File Warna Biru : Pegawai
Tenaga Keperawatan
4. Map File Warna Kuning :
Pegawai Tenaga Kebidanan
5. Map File Warna Hitam : Pegawai
Tenaga Kesehatan Lainnya

B. FILE PEGAWAI SECARA UMUM

1. PNS :
a. Biodata/CV/DRH
b. FOTO
c. SK Mutasi
d. Ijazah terakhir
e. Konfirmasi Ijazah
f. Uraian tugas
g. SKP
h. Penilaian kinerja
i. SK CPNS
j. SK PNS
k. SK Kenaikan Pangkat
l. SK Fungsional
m. SK Jabatan
n. SK KGB
o. Bukti Orientasi
p. Sertifikat Pelatihan
q. Sertifikat Vaksin
r. Hasil Medical Check-Up
2. NON PNS
a. Surat Lamaran
b. Biodata/CV/DRH
c. FOTO

30
 d. Ijazah terakhir
e. Konfirmasi Ijazah
f. Uraian tugas
g. Penilaian kinerja
h. Bukti Orientasi
i. Sertifikat Pelatihan
j. Sertifikat Vaksin
k. Hasil Medical Check-Up
C. FILE PEGAWAI SECARA KHUSUS
a. RKK dan SPK
b. STR/STRA
c. SIP/SIPA
d. Sertifikat Kompetensi

31
 BAB - PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 WRONG SITE, WRONG Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif
PROCEDURE, WRONG 1. Proses verifikasi
PERSON SURGERY 2. Menandai lokasi yang akan di operasi
3. Time out

• Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda

pada pasien adalah dokter Bedah/Operator yang akan
melakukan tindakan.

• Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus

hadir pada operasi tersebut.

• Penandaan titik yang akan di operasi adalah sebelum

pasien dipindahkan ke ruang dimana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar,
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-
medikasi.

• Tanda berupa tanda lingkaran “o” di titik yang akan di

operasi.

• Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol

permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan,
harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.

• Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,

tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus di
tandai.

• Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat

pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar – X, scan, pencitraan elektronik atau hasil tes
lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan
gelang identitas pasien.

• Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk

sisi (laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi)
atau multiple level ( tulang belakang).

32
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan
penandaan :
1. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi secar)
2. Kasus intervensi seperti kateterisasi jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan bayi premature dimana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
• Proses time out ini merupakan standar operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien di anestesi di holding area,
time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
insisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai
(dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time
out, dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan
diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat

33
 BAB PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

No. Pertanyaan Jawaban

• Pasien emergensi/ keadaan darurat
• Pasıen dengan alat bantu hidup dasar
• Pasien dengan alat bantu hidup
• Pasien dengan cathlab
Apa saja yang • Pasien dengan penyakit menular
termasuk pasıen (Difteri,campak,TB,HIV,hepatitis,covid-19)
1. dan pelayanan • Pasien yang rentan tertular penyakit
berisiko tinggı dİ • Pasien yang menerima dialysis
RSUD BANTEN • Pelayanan pasien tindakan direstrain
• Pasien yang menerima produk darah
• Pasien terminal
• Pasien beresiko bunuh diri

Bagaimana
pelayanan di RSUD Melalui penerapan EWS ( Early Warning System )
2. BANTEN terhadap untuk mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini
kondisi pasien yang dininya .
memburuk?
Semua pasien yang umur lebih dari 60* dan menderita
Apakah pelayanan lebih dari diagnosa penyakit. Dalam pelayanan di rumah
3.
Geratri itu? sakit akan diprioritaskan sehingga memudahkan proses
pelayan pasien Geriatri.
a. Skrining gizi dewasa
Bagaimana
Menggunakan kriteria MST (Malnutrition Screening Tool)
prosedur
b. Skrining Gizi Anak
4. pengkajian awal
Menggunakan kriteria STRONG- KIDS
skrining gizi pasien
c. Untuk mengidentifikasi dan mentatalaksana pasien
di rumah sakit?
yang berisiko malnutrisi.
Bagaimana
Penyelengaraan Perencanan Menu→ Pengadaan Bahan Makanan →
5. Makanan? Penerimaan dan penyimpanan balan → Persiapan dan
pengolahan makanan→ Distribusi Makanan→makanan

1.Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara

Bagaimana
mengurangi resiko kontaminasi dan pembususkan
Prosedur
2. Makanan Diistribusikan secara tepat waktu sesuai
Penyimpanan,
dengan permintaan
6. penyajian dan
SPO : Penyimpanan, Penyajian dan pendistribusian
pendistribusian
makanan
makan kepada
pasien?

34
 Pengkajian rasa nyeri menggunakan metode:
a. Numerical Pain Rating Scale digunakan untuk
anak usia 8 Tahun sampai dengan dewasa
b. Wong Baker Faces Pain Rating Scale
digunakan untuk anak usia 3 tahun dan pasien
dewasa yang tidak bisa mengungkapkan rasa
nyerinya dengan angka
c. Neonatal Infant Pain Scale digunakan pada
bayi 0 sampai dengan 1 tahun
d. Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
Bagaimana (FLACC) Behavioral Pain Scale Pada anak
prosedur usia kurang dari 3 tahun atau anak dengan
7. pengkajian gangguan kognitif atau pasien anak yang tidak
nyeri di Rumah dapat dinilai dengan skala lain digunakan
Sakit? FLACC
e. Behavioral Pain Scale (BPS)
Skala nyeri BPS ini digunakan untuk pasien anak
dengan penurunan kesadaran dan atau
menggunakan ventilator (terintubasi).
f. Critical Care Pain Observational Tool (CCPOT)
Skala nyeri ini digunakan pada pasien dewasa
dengan penurunan kesadaran, tidak dapat
berkomunikasi secara verbal dan atau
menggunakan ventilator di ruang rawat intensif.
• Pasien diberikan informasi dan pilihan tataksana
Bagaimana RSUD terhadap
8. Banten terapi/ prosedur/ pemeriksaan terencana yang diprediksi
melakukan tala menimbulkan nyeri.
laksana nyeri ? • Pasien dan keluarga diberikan edukasi perigelolaan
nyeri sesuai latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yg dianut.

Numerikal Pain Rating Scale

35
 Wong Baker Faces Pain Rating Scale

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS
Eks fesi wajah Rilek,tenang,netral 0
Tegang,alis berkerut,rahang dan
dagu tegang(mengunci) 1

Menangis Tenang, Tidak menangis 0

Merengek
ringan,mengerang,sebentar- 1
sebentar menangis
Menangis kencang, melengking 2
Rileks,nafas teratur/reguler,pola
Pola bernafas 0
pernafasan bayi normal
Pola nafas berubah: tidak
teratur,lebih cepat dari 1
biasanya,tersedak,nafas tertahan.
Tidak ada kekuatan otot,gerakan
Gerakan Lengan 0
tangan acak sekali-sekali
Tegang,tangan lurus,kaku
dan/atau ekstensi,ekstensi 1
cepat,fleksi
Tidak ada kekuatan otot,gerakan
Gerakan Kaki 0
kaki acak sekali-sekali
Tegang,kaki lurus,kaku dan/ atau
1
ekstensi,ekstensi cepat,fleksi
Kesadaran Tenang,tidur damai atau gerakan
0
kaki acak yang terjaga
Terjaga,gelisah, dan meronta-
1
ronta

36
 FLACCS
(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)

PARAMETER
KATEGORI
0 1 2
Tidak ada ekspresi Kadang meringis atau Sering/terus-menerus
WAJAH Khusus (seperti Mengerutkan mengerutkan dahi,rahang
senyum) dahi,menarik diri. mengatup,dagu bergetar

Tidak tenang, gelisah, Menendang atau menarik

EKSTREMITAS Posisi Normal/rileks
tenang kaki
Berbaring dengan
Menggeliat- Posisi tubuh
tenang, posisi
GERAKAN geliat,bolak-balik meringkuk,kaku/spasme
normal, bergerak
berpindah,tegang atau menyentak
dengan rnudah
Menangis tersedu-sedu,
Merintih,merengek,ka
MENANGIS Tidak menangis terisak-isak ongis,
dang mengeluh
menjerit
Dapat ditenangkan
Sulit/tidak dapat
dengan
Kemampuan ditenangkan dengan
Senang, Rilek sentuhan,pelukan
ditenangkan pelukan,sentuhan atau
atau berbicara,dapat
distraksi
dialihkan

Behavioral Pains Scale (BPS)

FINDING POINTS
EKSPRESI WAJAH
Tenang 0
Sebagian muka menegang (dahi mengerenyit) 2
Seluruh Muka Menegang (kelopak mata menutup) 3
Wajah Menyeringai 4

PERGERAKAN ATAU POSISI EKSTREMINTAS ATAS

Tenang 1
Menekuk sebagian di daerah siku 2
Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3
Menekuk total secara terus menerus 4

TOLERANSI TERHADAP VENTILASI MEKANIK

Dapat mengikuti pola ventilasi 1

Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak ditoleransi 4

37
 BAB PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja indikator 1. Indikator Nasional Mutu (INM)
mutu 2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS)
yang harus diukur? 3. Indikator Mutu prioritas Unit (IMP Unit)
2. Apa saja Indikator 1. Kepatuhan kebersihan tangan – standar 85%
Nasional Mutu (INM)? 2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) -
standar 100%
3. Kepatuhan identifikasi pasien - standar 100%
4. Waktu Tanggap Emergency Sectio Secaria - standar
80%
5. Waktu tunggu rawat jalan - standar >80%
6. Penundaan operasi elektif - standar <5%
7. Kepatuhan waktu visite dokter penanggung jawab
pelayanan - standar >80%
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium - standar 100%
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional -
standar >80%
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway - standar 80%
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh -
standar 100%
12. Kecepatan waktu tanggap terhadap complain -
standar >80%
13. Kepuasan pasien - standar >76,61

3. Apa Pelayanan Pelayanan Prioritas RSUD Banten adalah Pelayanan

Prioritas RSUD Kebidanan dan Kandungan
Banten? Dan Apa saja Indikator Mutu Prioritas RSUD Banten, adalah:
Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit A. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(IMP RS) ? 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien (100%)
2. Kepatuhan Verifikasi dengan Pengisian TBAK 1x24 jam
oleh DPJP (100%)
3. Kepatuhan Penyimpanan dan Pelabelan Obat High Alert
(100%)
4. Kepatuhan Melakukan Time Out dalam Prosedur Sectio
Caesaria (100%)
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan (>85%)
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh di
Rawat Inap Kebidanan dan Kandungan (100%)

B. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

7. Ketepatan Pemberian Obat pada Pasien Kebidanan dan
Kandungan di IGD (100%)

38
 8. Kelengkapan Assesmen Awal Medis Kebidanan Pasien
Rawat Inap Kebidanan dan Kandungan < 24 jam (100%)
9. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Pasien Kebidanan
dan Kandungan (100%)
10.Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis Kebidanan dan
Kandungan (>80%)
11.Waktu Tunggu Poli Kebidanan dan Kandungan ≤ 60
menit (>80%)
12.Kematian ibu melahirkan karena pre eklampsi (≤ 30 %)
13.Kecepatan Waktu Tanggap Komplain Pasien Kebidanan
dan Kandungan (100%)

C. INDIKATOR TUJUAN STRATEGIS RUMAH SAKIT

14. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Kebidanan dan Kandungan (>80%)
15. Kepuasan Pasien Poli kebidanan dan Kandungan
(>76,61)

D. INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM

16. Penundaan Operasi Seksio Sesaria elektif (<5%)
17. Kecepatan Penyediaan Darah untuk Operasi Seksio
Sesaria ≤ 120 menit (100%)

E. INDIKATOR MANAJEMEN RISIKO

18. Ketersediaan Obat Kebidanan dan Kandungan (100%)

4. Apa saja Indikator

Mutu di Unit Anda?
[Jawaban sesuai unit - Lihat Lampiran IMUT RS]
dan apakah di unit
anda ada indicator
Mutu Prioritas?
5. Siapa yang menjadi
penanggung jawab Kepala Unit
(PMKP) ditingkat unit?
6. Siapa validator data
Kepala Unit
tingkat unit?
7. Siapa yang
bertanggung
jawab terhadap Staf Pengumpul Data / PIC data
proses pengumpulan
data (PMKP)?
8. Apa yang dimaksud
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
dengan Insiden
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
Keselamatan Pasien
yang dapat dicegah pada pasien.
(IKP)?

39
9. Apa saja grading Biru (Risiko Rendah)
insiden keselamatan Hijau (Risiko Moderat)
pasien? Kuning (Risiko Tinggi)
Merah (Risiko Ekstrim)
10 Apa saja jenis insiden Sentinel
keselamatan pasien? KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
KTC (Kejadian Tidak Cedera)
KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
KPCS (Kejadian Potensi Cedera Signifikan)
11. Apakah definisi dari Kejadian sentinel adalah suatu kejadian yang tidak
kejadian sentinel? berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden
keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang
menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a. Kematian
b. Cedera permanen
c. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.

12. Apa saja yang meliputi a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat,
kejadian sentinel? ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu
memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam
setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat
Darurat (UGD) rumah sakit;
b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan,
tata laksana, dan pelayanan;
e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit
perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari
(termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi
pasien tersebut;
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian
darah atau produk darah dengan inkompatibilitas
golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah
lainnya);
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian,
cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat)
atau pembunuhan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada
dalam lingkungan rumah sakit;
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian,
cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat)
atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,

40
 pengunjung, atau vendor ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada
pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara
tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk
operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis
kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau
pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi
yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran
yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan
pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses
persalinan); atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara
derajat berat.

13. Apa yang dimaksud Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) : merupakan Insiden
dengan KTD? Dan keselamatan pasien yang mengakibatkan cedera pada
apa contohnya? pasien.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dapat meliputi;
a. semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi;
b. semua kejadian serius akibat efek samping obat;
c. semua kesalahan pengobatan yang signifikan;
d. semua perbedaan besar antara diagnosa sebelum
dan sesudah operasi;
e. efek samping atau pola efek samping selama sedasi
moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi;
f. infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan;
g. wabah penyakit menular yang terjadi di rumah sakit;
h. pasien jiwa yang melarikan diri;
i. tindakan kekerasan yang mencederai pasien;
j. kejadian-kejadian lain yang mengakibatkan cedera
pada pasien dengan kriteria sesuai sebagai Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD).

41
14. Apa yang dimaksud Kejadian Tidak Cedera (KTC) : merupakan insiden
dengan KTC? Dan keselamatan pasien yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
apa contohnya? tidak timbul cedera
Contoh :
a. Dapat obat kontraındikasi tıdak timbul masalah
b. Dosis letal akan diberikan, diketahuı, dibatalkan
c. Dapat obat dosis letal/kontraindikasi, diketahui, diberi
antidotnya (mitigation)

15. Apa yang dimaksud Kejadian nyaris cedera (near miss) : terjadinya insiden yang
dengan KNC? Dan belum sampai terpapar/tidak mengenai ke pasien.
apa contohnya? Contoh
a. Unit tranfusi darah sudan siap dipasang pada pasien
yang salah, namun kesalahan tersebut sudah
diketahui sebelum tranfusi dimulai.
b. Salah obat tetapi segera di ganti
c. Kesalahan pengambilan sampel

16. Apa yang dimaksud Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) : merupakan
dengan KPCS? Dan suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi
apa contohnya? pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian
sentinel.
Contoh :
a. ICU yang sibuk, tetapi jumlah staf kurang
b. AC Bocor sehingga lantai basah
c. Kabel yang melintang di ruang operasi dapat
mengakibatkan pasien/karyawan tersandung dan
jatuh.

42
17. Bagaimana prosedur
Pelaporan insiden
keselamatan pasien ?

SUBKOMITE
KPRS

Untuk kejadian sentinel atau grading risiko merah

dilaporkan 1 x 24 jam
18. Apa yang dimaksud Risiko adalah kemungkinan terjadinya sebuah kejadian
risiko? yang mengancam pencapaian tujuan organisasi
19. Bagaimana Respon Respon risiko terdiri dari beberapa pilihan, yaitu :
terhadap risiko ? 1. Menghindari risiko (avoid) yaitu memutuskan untuk
tidak memulai atau tidak melanjutkan kegiatan yang
dapat meningkatkan risiko.
2. Mengurangi kemungkinan munculnya risiko (abate),
yaitu mengurangi frekuensi terjadinya risiko melalui
langkah-langkah pencegahan (preventif)
3. Mengurangi dampak risiko (mitigasi), yaitu
mengurangi potensi kerugian dari dampak. Abate dan
mitigasi disebut mengurangi risiko.
4. Membagi risiko atau mentransfer risiko, yaitu
melibatkan pihak lain atau mengalihkan sebagian
risiko kepada pihak lain, umumnya dengan suatu
hubungan timbal balik yang disepakati. Contoh
asuransi.
5. Menerima risiko (accept), yaitu memutuskan untuk
tidak melakukan langkah mitigasi risiko.
20. Ada berapa tingkat Tingkat risiko ada 4 : sangat rendah, rendah, tinggi dan
risiko? Tingkat risiko sangat tinggi.
mana yang perlu Risiko yang perlu mendapat perhatian manajemen tingkat
perhatian risiko tinggi dan sangat tinggi. Untuk risiko rendah dan
manajemen? sangat rendah dikelola oleh unit dengan cara
melaksanakan kegiatan sesuai dengan SPO

43
 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN TAHUN 2022

STANDAR/ JENIS
No.
No UNIT INDIKATOR MUTU TARGET INDIKATOR
Urut
PENCAPAIAN MUTU (IM)

Emergency Respon Time (Waktu

1 1 Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat 100% IM Unit
Darurat ≤ 5 Menit )

Kematian Pasien < 8 Jam di Instalasi

2 IGD 2 0,2% IM Unit
Gawat darurat

Ketepatan Pemberian Obat pada

3 3 Pasien Kebidanan dan Kandungan di 100% IM Prioritas
IGD

Kelengkapan Pelaksanaan Checklist

4 1 Keselamatan Operasi (Surgical Safety 100% IM Unit
Checklist) pada pasien operasi

Kelengkapan Asesmen Pra Bedah

5 2 100% IM Unit
oleh Dokter Bedah

6 3 Penandaan Lokasi Operasi 100% IM Unit

Kejadian Diskrepansi Diagnosis Pre

7 4 < 2% IM Unit
dan Post Operasi

8 5 Penundaan Operasi Elektif ≤ 5% INM

Kelengkapan Asesmen Pra Sedasi dan

9 Bedah Sentral 6 100% IM Unit
Pra Anestesi oleh Dokter Anestesi

Kepatuhan Proses Monitoring Status

10 7 100% IM Unit
Fisiologis Selama Anestesi

Kelengkapan Monitoring Proses

11 8 100% IM Unit
Pemulihan Anestesi dan Sedasi Dalam

Kejadian Konversi Tindakan dari

12 9 <1% IM Unit
Lokal/Regional ke General

Penundaan Operasi Seksio Sesaria

13 10 ≤ 5% IM Prioritas
elektif

Kepatuhan Melakukan Time Out dalam

14 11 100% IM Prioritas
Prosedur Sectio Caesaria

15 1 Waktu Tunggu Rawat Jalan >80% INM

Rawat Jalan
Waktu Tunggu Poli Kebidanan dan
16 2 >80% IM Prioritas
Kandungan ≤ 60 menit

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

17 1 100% INM
Pasien Jatuh

18 Rawat Inap 2 Kepatuhan Waktu Visite Dokter >80% INM

19 3 Kepatuhan Identifikasi pasien 100% INM/IM Prioritas

44
20 4 Kematian Pasien > 48 Jam ≤ 0.24 % IM Unit

Kepatuhan verifikasi dengan pengisian

21 5 100% IM Prioritas
TBAK 1x24 jam oleh DPJP

Kelengkapan Assesmen Awal Medis

22 6 Kebidanan Pasien Rawat Inap 100% IM Prioritas
Kebidanan dan Kandungan < 24 jam

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

23 7 Pasien Jatuh di Rawat Inap Kebidanan 100% IM Prioritas
dan Kandungan

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

24 8 100% IM Prioritas
Spesialis Kebidanan dan Kandungan

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi (≤

25 1 80% IM Unit
30 menit) Gedung Rajawali

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi (≤

26 2 80% IM Unit
30 menit) Gedung Garuda

Waktu Tunggu Pelayanan Racikan (≤

27 3 80% IM Unit
60 menit) Gedung Rajawali

Waktu Tunggu Pelayanan Racikan (≤

28 4 80% IM Unit
60 menit) Gedung Garuda
Farmasi
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan
29 5 100% IM Unit
Pemberian Obat

Kepatuhan penyimpanan dan pelabelan

30 6 100% IM Prioritas
obat high alert

Kepatuhan Penggunaan Formularium

31 7 ≥ 80% INM
Nasional

Ketersediaan Obat Kebidanan dan

32 8 100% IM Prioritas
Kandungan

Rata-rata Pasien yang kembali ke

33 1 perawatan intensif dengan kasus yang ≤3% IM Unit
Intensif (ICU,PICU,
sama < 72 jam
NICU,)
34 2 Kejadian Hospital Acquired Pneumonia ≤ 1.5% IM Unit

Ketepatan Waktu pemberian Makanan

35 1 ≥ 90% IM Unit
Kepada Pasien
Gizi
36 2 Kesalahan Pemberian Diet Pasien 0% IM Unit

37 3 Sisa Makanan Pasien ≥ 80% IM Unit

Ketepatan Waktu Penyediaan Linen

38 1 100% IM Unit
Untuk Ruang Rawat Inap

Tidak Adanya Kejadian Linen yang

39 Laundry 2 100% IM Unit
Hilang

Ketepatan waktu Penyediaan Baju

40 3 100% IM Unit
kamar operasi

45
 Waktu tunggu hasil pelayanan
41 1 100% IM Unit
Laboratorium (< 120 menit)

42 2 Pelaporan Hasil Kritis laboratorium 100% INM

Tidak Adanya Kesalahan Input Hasil

43 3 100% IM Unit
Laboratorium

Laboratorium dan Kebutuhan Darah Bagi Setiap

44 4 100% IM Unit
BDRS Pelayanan Transfusi

45 5 Kejadian Reaksi Transfusi ≤ 0,01 % IM Unit

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

46 6 100% IM Prioritas
Pasien Kebidanan dan Kandungan

Kecepatan Penyediaan Darah untuk

47 7 100% IM Prioritas
Operasi Seksio Sesaria ≤ 120 menit

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax

48 1 100% IM Unit
Foto (≤ 3 jam)

Kejadian Kegagalan Pelayanan

49 Radiologi 2 ≤2% IM Unit
Rontgen

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto

50 3 100% IM Unit
Konvensional (≤ 3 jam)

Tidak Adanya Kerusakan Kemasan

51 1 100% IM Unit
Setelah Proses Sterilisasi
CSSD
52 2 Kualitas Hasil Proses Sterilisasi 100% IM Unit

53 1 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ≥ 80% INM

Pasien yang dilakukan assesment awal

54 2 kebutuhan Promosi Kesehatan dan 100% IM Unit
dicatat dalam rekam medik.
Humas dan
Promkes Pasien dan Keluarga Pasien yang
55 3 dilakukan edukasi sesuai kebutuhan 100% IM Unit
dicatat dalam rekam medik

Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

56 4 100% IM Prioritas
Pasien Kebidanan dan Kandungan

Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan

57 1 90% IM Unit
yang Disetujui
Asuransi
Ketepatan Pengiriman Pengajuan
58 2 100% IM Unit
Klaim BPJS Kesehatan

Kejadian Kecelakaan Kerja di

59 1 < 0,5% IM Unit
Lingkungan RSUD Banten
K3RS
Pemeriksaan Kesehatan Rutin Bagi
60 2 100% IM Unit
Petugas Berisiko Tinggi

Baku Mutu Limbah Cair

61 IPAL dan Sanitasi 1 a.BOD 30 mg/l 100% IM Unit
b.COD 100 mg/l

46
 c.PH6-9

Pengelolaan Limbah Padat Infeksius

62 2 100% IM Unit
sesuai aturan

Pemeliharaan
Kecepatan waktu menanggapi
63 Sarana Rumah 1 100% IM Unit
kerusakan alat
Sakit (IPSRS)

Tidak Terjadinya Kejadian Salah

64 1 100% IM Unit
Identifikasi Jenazah
Forensik
Waktu Tanggap Pemulasaran Jenazah
65 2 100% IM Unit
(< 2 jam)

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis

66 1 ≥ 80% INM
(Clinical Pathway)
Operasional
Pelayanan Kepatuhan Terhadap Alur Klinis
67 2 (Clinical Pathway) Kebidanan dan ≥ 80% IM Prioritas
Kandungan

68 1 Kepuasan Pasien ≥ 76,61 INM

Pemantauan
Pelayanan Kepuasan Pasien Poli Kebidanan dan
69 2 ≥ 76,61 IM Prioritas
Kandungan

Pembinaan dan
Pengembangan Keterampilan
70 Pengembangan 1 100% IM Unit
Paramedis
Keperawatan

Asuhan Kepatuhan Perawat Ruangan Terhadap

71 1 100% IM Unit
keperawatan Standar Asuhan Keperawatan

Angka Penyelesaian Permasalahan

72 SIM RS 1 80% IM Unit
Perangkat Komputer

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik

73 1 Rawat Inap 24 jam Setelah Selesai 100% IM Unit
Pelayanan
Rekam Medik
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam
74 2 Medik Pelayanan Rawat Jalan (<10 100% IM Unit
menit)

Karyawan yang Mendapat Pelatihan

75 1 ≥ 60 % IM Unit
Minimal 20 jam Setahun
DIKLAT & PEP
Kelengkapan Laporan Akuntabilitas
76 2 100% IM Unit
Kinerja

Umum dan Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil

77 1 100% IM Unit
Kepegawaian Pertemuan Direksi

Ketepatan Waktu Penyelesaian

78 1 100% IM Unit
Akuntansi dan Laporan Keuangan
Keuangan
79 2 Cost recovery > 40% IM Unit

47
 Ketepatan Waktu Pemberian
80 Perbendaharaan 1 Tunjangan Kinerja (TUKIN) Sesuai 100% IM Unit
waktu

Ketersediaan obat, alat kesehatan dan

81 Barang Medis 1 100% IM Unit
bahan medis habis pakai

Penyediaan Bahan Pakai Habis

82 1 Pengisian Isi UlangTabung Gas Elpiji 100% IM Unit
Barang Non Medis RSUD Banten

Penyediaan Bahan Pakai Habis RSUD

83 2 100% IM Unit
Banten

Kematian ibu melahirkan karena

84 1 0,50% IM Unit
perdarahan

Kematian ibu melahirkan karena pre

85 2 ≤ 30 % IM Prioritas
eklampsi

86 3 Kematian ibu melahirkan karena sepsis ≤ 0,2 % IM Unit

Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr

87 4 100% IM Unit
– 2500 gr
PONEK
Pertolongan Persalinan Melalui Seksio
88 5 ≤ 20 % IM Unit
Caesaria

Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan

89 6 0% IM Unit
ASI Eksklusif selama rawat inap

90 7 Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini 80% IM Unit

Waktu Tanggap Operasi Seksio

91 8 ≥ 80 % INM
Sesaria Emergensi

Penegakan Diagnosis TB Melalui

92 1 Pemeriksaan Mikroskop TB Rawat ≥ 60 % IM Unit
Jalan

Terlaksananya Kegiatan Pencatatan

93 2 ≥ 60 % IM Unit
TB DOTS dan Pelaporan TB di Rawat Jalan

Penegakan Diagnosis TB Melalui

94 3 ≥ 60 % IM Unit
Pemeriksaan Mikroskop TB Rawat Inap

Terlaksananya Kegiatan Pencatatan

95 4 ≥ 60 % IM Unit
dan Pelaporan TB di Rawat Inap

Satuan Pengawas Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil

96 1 90% IM Unit
Intern Kegiatan SPI

97 1 Kepatuhan Pelaksanaan Siang Klinik 80% IM Unit

98 Komite Medik 2 Angka Kredensial Dokter Baru 100% IM Unit

99 3 Angka Rekredensial Dokter Lama 100% IM Unit

100 1 Angka kredensial Perawat Baru 100% IM Unit

Komite
Keperawatan
101 2 Angka re-kredensial Perawat Lama 95% IM Unit

48
 Kejadian Dekubitus Selama Masa
102 1 ≤ 1,5 ‰ IM Unit
Perawatan

103 2 Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2% IM Unit

104 3 Infeksi Saluran Kemih ≤ 4.7 ‰ IM Unit

Komite Pencegahan
dan Pengendali an
105 4 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) ≤ 5,8‰ IM Unit
Infeksi (PPI)
106 5 Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis) ≤5‰ IM Unit

107 6 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% INM/IM Prioritas

108 7 Kepatuhan Penggunaan APD 100% INM

109 Komite Mutu 1 Ketepatan Waktu Laporan Triwulan 100% IM Unit

Komite Farmasi dan Penulisan Resep Sesuai Formularium

110 1 ≥ 80% IM Unit
terapi Rumah Sakit

Komite Tenaga Angka Kredensial Tenaga Kesehatan

111 1 100% IM Unit
Kesehatan Lain Lain

Ketepatan waktu kalibrasi alat

112 1 100% IM Unit
kesehatan
Mekanikal Elektrikal
Kecepatan waktu menanggapi
113 2 100% IM Unit
kerusakan Alat

Kendaraan Kecepatan Respon Pelayanan

114 1 100% IM Unit
Operasional Dinas Ambulan

Presentase Pasien dengan Faktor

115 HIV 1 100% IM Unit
Risiko yang Dilakukan Test HIV

49
 BAB – PENGKAJIAN PASIEN (PP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana cara mengidentifikasi
Melalui proses pengkajian yang
kebutuhan perawatan pasien yang
dicatat dalam rekam medis
dirawat di rumah sakit?

2 Ada berapakah jenis pengkajian? 1. Pengkajian awal medis dan

keperawatan unit gawat darurat
2. Pengkajian awal medis dan
keperawatan rawat inap
3. Pengkajian awal medis dan
keperawatan rawat jalan
4. Pengkajian ulang
3 Apa saja isi minimal dari pengkajian
1. Keluhan saat ini
awal? 2. Status fisik
3. Psiko-sosio-spiritual
4. Ekonomi
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Riwayat alergi
7. Riwayat penggunaan obat
8. Pengkajian nyeri
9. Risiko jatuh
10. Pengkajian fungsional
11. Risiko nutrisional
12. Kebutuhan edukasi
13. Perencanaan pemulangan pasien
(discharge planning)
4 Siapa yang berwenang melakukan Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
pengkajian pasien? kompeten, terdiri dari dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat
penanggung jawab asuhan (PPJA), dan
PPA lain (dietisien, apoteker, fisioterapis)

5 Apa metode yang digunakan dalam I: Informasi (mengumpulkan informasi dari

pengkajian pasien? data keadaan fisik, psikologi, sosial,
kultural, spiritual, dan riwayat kesehatan
pasien)

A: Analisa (analisa data dan informasi

termasuk hasil laboratorium dan radiologi
untuk mengidentifikasi kebutuhan

50
 pelayanan kesehatan pasien)

R: Rencana (membuat rencana pelayanan

untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi)

6 Skrining apa yang wajib dilakukan Skrining nyeri, jatuh, fungsional, dan
pada pengkajian awal? nutrisional

7 Bagaimana prosedur skrining gizi  Anak (0-18 tahun): kriteria Strong

pasien di RS? Kid yang sudah dimodifikasi
 Dewasa: kriteria MST (Malnutrition
Screening Tool)

8 Pada skor skrining gizi berapa perlu Anak (0-18 tahun):

dilakukan pengkajian lanjutan gizi
● Jika Total score 0 maka dietisien
oleh dietisien?
melakukan asuhan gizi pasien tidak
beresiko malnutrisi
● Jika Total score ≥1 maka dietisien
melakukan asuhan gizi pasien
beresiko malnutrisi
Dewasa:

●Jika Total score < 2 maka dietisien

melakukan asuhan gizi pasien tidak
berisiko malnutrisi
● Jika Total score ≥2 maka dietisien
melakukan asuhan gizi pasien
berisiko malnutrisi
9 Berapa lama pengkajian awal medis Dalam waktu 1x24 jam sejak pasien masuk
dan keperawatan harus dilengkapi? rawat inap

10 Bagaimana cara Dengan membuat catatan singkat dan

mendokumentasikan pasien rencana diagnosis praoperasi yang
operasi cito? didokumentasikan di dalam rekam medis

11 Kapan perlu dilakukan pengkajian ● Pasien yang datang berkunjung

awal ulang pada pasien rawat jalan? kembali lebih dari 30 hari dengan
diagnosis yang sama yang
mengalami kekambuhan/berulang
● Pasien lama kronis yang tidak
berkunjung lebih dari 6 bulan atau
kurang dari 6 bulan tetapi terdapat
perubahan kondisi sesuai penilaian

51
 DPJP.
12 Apa bukti peninjauan/ verifikasi dari Surat rujukan pasien dari luar RS yang
hasil pengkajian yang dikerjakan di dicap verifikasi dan ditandatangani oleh
luar RS? DPJP

13 Apa saja populasi khusus yang perlu Neonatus, anak, remaja,

dilakukan pengkajian tambahan?
obstetri/maternitas, geriatri, sakit
terminal/menghadapi kematian, pasien
dengan nyeri kronik atau nyeri intens,
pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris, pasien kecanduan obat
terlarang atau alkohol, korban kekerasan
atau kesewenangan, pasien dengan
penyakit menular atau infeksius, pasien
yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi (belum ada pelayanan), dan pasien
dengan sistem imunologi terganggu

14 Bagaimana pengkajian ulang pasien Didokumentasikan pada form catatan

untuk rencana asuhan lanjutan? perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
dengan metode subjektif-objektif-asesmen-
perencanaan (SOAP).

Interval pengkajian ulang:

● DPJP: minimal satu kali sehari,

termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut.
Untuk kelompok staf medis (KSM)
dengan anggota lebih dari satu
dapat melakukan piket bergantian di
akhir minggu/libur.
● Keperawatan: minimal satu kali per
shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien
● PPA lainnya: setiap hari di hari kerja

15 Berapa lama waktu tunggu hasil Pemenuhan TAT rutin : ≤ 120 menit
pemeriksaan laboratorium? Pemenuhan TAT cito: ≤ 60 menit

16 Bagaimana alur pelaporan nilai kritis 1. 5 menit pertama lapor dokter SpPK, jika
laboratorium? 5 menit tidak merespon analis
menelepon dokter SpPK

52
 2. 10 menit kedua petugas laboratorium
lapor ke DPJP/dokter jaga, jika 5 menit
tidak merespon analis menelepon
DPJP/dokter jaga.
3. Screenshot hasil validasi dan lapor kritis
sebagai bukti
4. Tulis pada buku nilai kritis
17 Indikator mutu Bank Darah Rumah  Kecepatan penyedia darah/
Sakit (BDRS) komponen darah untuk operasi
section caesaria ≤ 120 menit
 Pencatatan monitoring reaksi
transfusi darah
 Ketersediaan darah
18 Pelayanan BDRS meliputi apa saja?  Permintaan darah
 Tes kecocokan
 Distribusi dan pemberian darah
 Monitoring reaksi transfusi

19 Berapa lama waktu tunggu hasil

pemeriksaan radiologi?

53
 BAB HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Tahukah anda tentang Rumah Sakit Umum Daerah banten bertanggung

bagaimana hak pasien di Rumah
Sakit?
jawab untuk melindungi dan mengedepankan Hak
pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yaitu
1. Pasien berhak memperoleh informasi
mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien berhak informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang
manusiawi, jujur, adil dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan
kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mernpunyai Surat Ijin Prakter (SIP) baik
di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Pasien berhak mendapatkan privasi dan
kerahasiaan penyakit yang di derita termasuk
data-data medisnya.
10. Pasien berhak mendapatkan infomasi yang
meliputi diagnose dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau
menolak atas tindakan yang akan dilakukan

54

2 Kewajiban Pasien dan keluarga
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
di deritanya.
12. Pasien berhak di dampingi keluarganya dalam
keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama
tidak mengganggu pasien yang lain.
14. Pasien berhak mendapatkan keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap
dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
17. Pasien berhak menggugat dan atau menuntut
Rumah Sakit apabila rumah sakit memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan
Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan
KEWAJIBAN PASIEN (UU No. 44/2009 &
PERMENKES No 4 tahun 2018 Pasal 26 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien)
1. Mematuhi peraturan yang berlaku dirumah
sakit.
2. Mengunakan fasilitas rumah sakit secara
bertangqunq jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung
dan tenaga kesehatan serta petugas lainnya
yang bekerja dirumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan
finansial dan jaminan kesehatan yang di
milikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang di
rekomendasikan oleh tenaga kesehatan
55

3 Bagaimana prosedur pemberian
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga?
4 Bagaimana prosedur
pemberian informed consent
kepada pasien dan keluarga ?
dirumah sakit dan di setuju oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai ketentuan perundang-
undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan
pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan
atau tidak mematuhi petunjuk dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya dan,
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan
yang diterima.
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai
dengan kebutuhan dan diberikan oleh petugas
dengan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian
informasi dan edukasi ini dikoordinasikan oleh
panitia PKRS (Bab KE).
SPO Pemberian Informasi dan Edukasi
Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan :
PERATURAN MENTERl KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
• Pernyataan persetujuan (informed consent) dari
pasien di dapat dari suatu proses yang di
tetapkan Rumah Sakit dan dilaksanakan oleh
staf yang terlatih dalam bahasa yang dipahami
pasien. (SPO Pemberian Informed Consent)
• Informed consent diperoleh saat sebelum
operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan Tindakan serta pengobatan
lain yang berisiko Tinggi.
• Semua Tindakan kedokteran harus mendapat
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-
hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut
dari Dokter Penanggung jawab Pasien {DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah
mendapatkan informasi
adalah :
56
 1. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21
tahun atau telah menikah.
2. Bagi pasien di bawah umur 21 tahun,
persetujuan (informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut :
• Ayah / ibu kandung
• Saudara-saudara kandung
3. Bagi pasien dibawah 21 tahun dan tidak
mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (informed
consent) atau Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut:
• Ayah / ibu adopsi
• Saudara-saudara kandung
• Induk semang
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental,
persetujuan (informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut
hak sebagai berikut :
- Ayah/ibu kandung
- Wali yang sah
- Saudara-saudara kandung
- Induk semang
5. Bagi pasien dewasa dibawah pengampunan
(curatelle) Persetujuan atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan menurut hak sebagai berikut:
- Wali
- Curator
6. Bagi pasien dewasa yang sudah menikah/orang
tua, Persetujuan atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut:
- Suami/Istri
- Ayah/ibu kandung
- Anak-anak kandung
- Saudara-saudara kandung
7. Informed consent menginformasikan tentang :
diagnose, dasar diagnosa, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, tata cara, tujuan, resiko,
komplikasi, prognosis, alternatif.
5 Bagaimana pasien mendapatkan Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan
informasi pelayanan kerohanian kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien yang
ber Agama Islam akan di kunjungi kerohanian yang

57
 di Rumah Sakit? ber Agama Islam setiap seminggu 3 Kali setiap hari
Senin Rabu Jumat dari jam 08.00-14.00. Untuk
pasien yang ber agama selain Islam diperbolehkan
membawa kerohanian sendiri yang sebelumnya
harus dikomunikasikan terlebih dahulu dengan
Pihak Rumah Sakit dengan tidak mengganggu
pasien lainnya.
SPO Pelayanan Kerohanian
6 Bagaimana Rumah Sakit Saat dilakukan pemeriksaan , konsultasi, tata
melindungi kebutuhan privasi laksana antar pasien akan dibatasi dengan tirai.
pasien?
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
7 Bagaimanan Rumah Sakit - Kriteria kekerasan fisik dilingkungan Rumah
melindungi pasien terhadap Sakit terdiri atas : pelecehan seksual,
kekerasan fisik? pemukulan, penelantaran, pemaksaan fisik
terhadap pasien baik yang dilakukan oleh
penunggu / pengunjung pasien maupun
petugas.
- Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan
dapat melakukan pemaksaan fisik ( seperti
pengekangan) sesuai standar medis dan
etika rumah sakit yang berlaku.
- Setiap petugas keamanan sudah terlatih
untuk menangani hal tersebut.
- Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang
berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal berupa
gelang identitas, kartu pengunjung, name tag
karyawan.
- Lingkungan Rumah Sakit dipantau dengan
CCTV untuk menjaga keamaan pasien.
-
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
8 Bagaiamana prosedur melindungi - Rumah Sakit menyediakan lemari tempat
barang milik pasien? penyimpanan barang berharga milik pasien.
Jika pasien ingin menitipkan barang
berharga, sampaikan kepada petugas /
perawat yang berjaga. Pasien di berikan form
lembar penitipan barang dan ditanda tangani
oleh pasien, perawat yang bertugas dan
petugas keamaan / sekuriti yang jaga
dibangsal tersebut.
- Pada saat pengambilan barang pasien pun,
juga harus disaksikan oleh petugas dan
petugas keamanan.

58

9 Apa yang dilakukan RS jika
pasien
menolak/memberhentikan
tindakan resusitasi atau
pengobatan yang diberikan?
10 Apakah privasi dan kerahasiaan
pasien?
SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
• Rumah Sakit menghormati pilihan dan keinginan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
• Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus di
catat di Rekam Bedis pasien dan di formulir do
not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi
dengan lengkap dan disimpan di Rekam Medis
pasien.
• Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang
yang terlibat dalam pengambilan keputusan
harus di catat di Rekam Medis pasien dan
formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan tindakan atau pengobatan
Kerahasiaan adalah hak pasien. Menjadi tanggung
jawab semua petugas di Rumah Sakit.
Semua informasi medis adalah rahasia.
DO’s (Harus dilakukan)
- Mematikan computer, lampu, AC setiap kali
selesai digunakan atau Ketika meninggalkan
tempat kerja.
- Bagi para perawat dan petugas Kesehatan
lainnya: menutup pintu dan tirai selama
dilakukan tindakan atau pemeriksaan.
- Melindungi pasien dengan baik pada waktu
dilakukan tindakan pemindahan pasien.
- Menjaga ketenangan atau volume suara di
area perawatan pasien.
- Segera menyimpan obat dalam lemari obat
pasien Ketika obat sampai di bangsal dan
lemari obat selalu dalam kondisi terkunci.
- Mengisi form dan dokumen lengkap sesuai
dengan ketentuan.
- Menuliskan tanda tangan, nama, jam dan
profesi lengkap pada formulir sesuai dengan
ketentuan.
- Melakukan semua prosedur dan tindakan
sesuai dengan SPO.
59
 DON’T’s ( Jangan dilakukan)
11 Bagaimana alur apabila ada Saluran Komplain di RSUB :
keluarga ingin mengajukan
complain?
Alur Penanganan Komplain :
- Mendiskusikan informasi rahasia pasien di
tempat umum, seperti dikantin, lift, koridor, dll
- Menulis informasi rahasia pasien di papan
pengumuman yang dapat diakses oleh
public.
- Meninggalkan file pasien atau berkas rekam
medis diarea umum apalagi dalam keadaan
terbuka.
- Membawa berkas rekam medis ke luar
rumah sakit tanpa izin.
- Meletakkan obat ditrolley obat di koridor
bangsal.
- Meletakkan atau meninggalkan obat pasien
di meja kamar sebelum diminum pasien.
- Meletakkan atau meninggalkan kunci lemari
obat di trolley obat di koridor.
- Langsung kepada Humas / petugas
pengaduan RSUD Banten
- Tidak Langsung
Website : www.rsud.bantenprov.go.id
Telepon/ Wa / SMS : 087778000122
Instagram : rsud_banten
Facebook : real rsu banten
Email : humaspromkesrsubanten@gmail.com
Kotak Saran
Surat dengan alamat Jln. Syeh Nawawi Al
Bantani Kelurahan Banjar Sari Kecamatan
Cipocok Jaya Kota Serang Banten
SP4N
- Pelanggan complain mengajukan complain
dan diatasi terlebih dahulu oleh petugas di
ruangan tersebut, apabila pelanggan puas
maka selesai handling complain, apabila
tidak puas, pelanggan dapat diarahkan ke
humas untuk mengelola complain tersebut.
60
 BAB - MANAJEMEN REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)

NO PERTANYAAN JAWABAN

Adakah standarisasi singkatan danRS mempunyai pedoman standarisasi pengunaan

1
simbol yang boleh dipakai di RS ini simbol dan singkatan

Bagaimana cara RS melindungi Rumah Sakit memiliki suatu Kebijakan bahwa yang
berkas rekam medis pasien dari diberikan kewenangan mengakses rekam medis
kehilangan/kerusakan/penyalahguna klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang
2
an? memberikan layanan kepada pasien tersebut.

Ruang rekam medis mempunyai akses terbatas

Siapa yang berhak memasuki dan
hanya pada Petugas Rekam Medis, Pimpinan RS,
mengakses ruang rekam medis?
3 PPA yang ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit.

1. Setiap dokumen terisi dengan lengkap sesuai dengan ketentuan yang ada (tanda
tangan, tanggal, waktu, dll)

2. Jangan melakukan penghapusan dengan menggunakan cairan penghapus (corection

pen) atau peralatan lain. Kesalahan diperbaiki dengan cara mencoret dan memberikan
paraf disampingnya.

3. PPA Mengenal singkatan - singkaan yang tidak diperbolehkan

4. Dalam pendokumentasian rekam medis pasien menggunakan singkatan - singkatan

yang telah diberlakukan oleh RS, merujuk ke buku daflar singkatan yang berlaku.

5. Semua informasi pasien dijaga kerahasiaanya

61
 BAB - SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No. PERTANYAAN JAWABAN

Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit:
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11
tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien)
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Apa yang Anda 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
ketahui tentang 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
1. sasaran Keselamatan diwaspadai (High AlertMedications)
pasien di Rumah 4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang
sakit? benar, pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasif.
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
1. Untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan
pasien
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan
2. Tujuan SKP sesuai dengan standar WHO patient safety
3. Untuk mendorong RS melakukan perbaikan-
perbaikan yang menunjang tercapainya
keselamatan pasien
SKP 1 A. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
• Setiap pasien yang masuk rawat inap dan pasien
yg masuk rawat jalan yg akan dilakukan Tindakan
Bagaimana prosedur invasif dipasangkan gelang Identitas pasien
3. identifikasi pasien di • Minimal 2 dari 3 parameler identitas yang meliputi
RS NAMA, TANGGAL LAHIR, NOMOR REKAM MEDIK
• Identifikasi pasien : verbal (bertanya langsung) &
visual (melihat gelang identitas)
• memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
Tujuan Identifikasi layanan atau tindakan
4.
pasien secara benar • untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang
dibutuhkan oleh pasien
• Pasien Koma diidentifikasi menggunakan 2 dari 3
unsur identitas dan proses identifikasinya
menggunakan cara visual.
• Bayi baru lahir sehat diidentifikasi dengan nama
Identifikasi pada dan tanggal lahir ibu, dengan warna identitas sesuai
5.
pasien khusus dengan jenis kelamin bayi. Bila bayi tsb sakit
didaftarkan dengan nama By.Ny (nama ibu) tanggal
lahir dan nomer RM …
• Jika bayi kembar maka gelang identitas
ditambahkan I, II, dst

62
 • Pada kondisi darurat bencana dan nama pasien
tidak diketahui maka identifikasi pasien
menggunakan cara visual dengan nama diganti
nomor Tn/Ny 1,2,3,dst
• Pasien yg tdk mungkin/tidak kooperatif/alergi
gelang identitas/tidak memiliki eksremitas/luka bakar
maka identitas pasien dipasang dengan
memakaikan kalung pada leher pasien
• Bila nama pasien dalam satu ruangan sama maka
digunakan tanda dengan menggunakan stiker post
itdengan tulisan “HATI-HATI NAMA PASIEN SAMA”
diletakkan pada ujung kanan rekam medis
• Identitas untuk jenazah menggunakan kartu
identitas yang dipasang di jari kaki
• Sample darah dan sample patologi
Dua identitas • Nampan makanan pasien
6.
digunakan juga pada • Label ASI yang di simpan untuk bayi yg dirawat di
RS
• Sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik,
dan terapeutik
• Sebelum pemberian obat, darah, produk darah,
Kapan dilakukan
pengambilan spesimen, dan pemberian diet.
proses verifikasi
7. • Sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan
identitas pasien
intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
(identifikasi pasien) ?
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
katerisasi jantung, prosedur radioiogi diagnostik dan
identifikasi terhadap pasien koma
Gelang identifikasi apa 1. Gelang identilas ada 2 macam
saja yang digunakan di Pasien laki- laki BIRU MUDA
Rumah Sakit ? Pasien perempuan MERAH MUDA
2. Identifikasi pasien pada gelang identitas harus
dicetak,
3. Pemasangan gelang identitas Setiap pasien yang
masuk rawat inap dilakukan di IGD , VK, OK, ruang
perawatan ( bila karena sesuatu hal terlepas) dan
8. ruang rawat jalan ( bila akan dilakukan tindaskan
invasive )
 Warna Label stiker pada gelang
KUNING = Resiko Jatuh
MERAH = Alergi
UNGU = DNR (DO Not Resucitation) kemoterapi
Putih = Untuk pasien dengan keterbatasan
ekstremitas
 Cara Melakukan Identifikasi dengan cara

63
 1. Identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal
lahir . Minimal Menggunakan 2 parameter dari
nama, tanggal Iahir no RM
2. Nama pasien menggunakan 2 kata, jika hanya satu
kata maka ditambahkan bin/binti dan dituliskan nama
ayah kandung pasien dibelakangnya.
3. Untuk pasien yang tidak dapat menyebutkan
namanya dapat ditanyakan pada keluarga yang
mendampingi.
1. Secara Verbal pada pertemuan pertama . Selalu
dilakukan pada pasien yang tidak terpasang gelang
identitas yaitu di rawat jalan, penunjang meduis, IGD
(bila pasien sadar)
SPO cara Identifikasi 2. Secara Visual pada pertemuan selanjutnya: yaitu
9.
pasien dg mencocokkan gelang identitas dan rekam medis
3. Identifikasi jenazah menggunakan kartu identitas
jenazah sesuai jenis kelamin, jenazah yang
mempunyai penyakit infeksius di bubuhkan cap”
INFEKSIUS’ DI KARTUNYA.
Bagamana prosedur
10. pemasangan gelang SPO Pemasangan gelang Identifikasi pasien
identifkasi ?
B. Meningkatkan Komunikasi Efektif
Dapatkah anda Dapatkah Anda Menjelaskan tentang cara
Menjelaskan tentang Komunikasi yang efektil di Rumah sakit
cara komunikasi yang • Rumah Sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation
efektif di Rumah sakit? - Background — Assesment — Recommendation)
dalam melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi antar Memberi
layanan.
1. Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
2. Background : Informasi penting apa yang
berhubunpan denqan kondisi pasien terkini.
3. Assesment : HasiI pengkajiann kondisi pasien
11.
terkini.
4. Recommendation : Apa yang perlu dilakukan
untuk mengatasi masalah pasien saat ini.

 Rumah sakit konsisten dalam meïakukan

verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi
lisan dengan catat, baca kembali dan
konfirmasi ulang (write down, read
back,confirmation) terhadap perintah yang
diberikan

64
  Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas.

 Dilakukan saat terjadi komunikasi / instruksi

melalui telepon dari dokter

 Spesialis/datter / dokter Jaga ruangan

/Apoteker dan saat dilakukan pelaporan hasil
pemeriksaan yang kritis (critical result)

 Cara melakukan Read Back :

1. Pengirim Pesan/dokter spesialis atau dokter Jaga
ruangan menyampaikan pesan kepada penerima
pesan/perawat/staf farmasi/staf laboratorium
2. Penerima pesan menuliskan pesan pada formulir
pasien terintegrasi dan membacakan kembali apa
yang sudah didengar dan dicatat
3. Penerima pesan mendengarkan kembali saat
dokter spesialis/ dokter Jaga ruangan penyampaikan
bahwa telah dituliskan adalah benar atau melakukan
koreksi bila salah
4. Dilakukan verifkasi data, 1 kali 24 jam dengan
tandatangan pengirim pesan/ dokter pada formulir
5. Bubuhkan cap READBACK di Rekam medis.
Pelaporan kritis digunakan cap readback warna
merah untuk membedakan dengan pelaporan TBAK
lainnya.
• Untuk meningkatkan efektifitas komunikasi lisan
dan / atau telepon di antara para
Tujuan Komunikasi Profesional Pemberi Asuhan ( PPA )
12.
efektif • Proses pelaporan hasil nilai kitis pada
pemeriksaan diagnostc termasuk POCT
• Proses komunikasi saat serah terima ( Hand Over)
• Komunikasi tepat waktu
• Akurat
• Lengkap
Apa itu komunikasi
13. • Jelas/ tidak mendua (ambiguous)
efektif?
• Diterima oleh penerima informasi yang bertujuan
mengurangi kesalahan-kesalahan dan meningkatkan
keselamatan pasien.
1. Antara PPA ( misalnya, antar dokter, dari dokter ke
Jenis serah terima perawat, antar perawat, atau dengan staf klinis
14. ( Hand Over ) di dalam lainnya saat pertukaran shift
RS mencakup 2. Antara unit perawatan yang berbeda di dalam RS
( misalnya saat pasien dipindahkan dari ruang

65
 perawatan intensif ke ruang perawatan atau dari
instalasi gawat darurat ke ruang operasi
3. Dari unit perawatan inap pasien ke unit layanan
diagnostic atau unit radiologi atau fisioterapi
• Harus ada bukti serah terima dengan
15. Bukti Hand Over membubuhkan tanda tangan, tanggal dan waktu
pencatatan
• Pelaporan hasil nilai kritis dilaporkan kurang dari 30
Rentang waktu
16. menit sejak hasil diverifikasi oleh PPA yang
Pelaporan nilai kritis
berwenang di unit pemeriksaan penunjang diagnostik
Apakah yang • High Alert Medication adalah obat —obatan yang
dimaksud dengan memiliki risiko yang menyebabkan cedera serius
Obat High AIert? pada pasien jika digunakan dengan tidak tepat
• Obat-obatan yang termasuk dalam high alert
medication adalah :.
1. Obat Resiko Tinggi : yailu obat dengan zat aktif
yang dapat rneriimbulkan kematian atau kecacatan
bila teriadi kesalahan ( error ) dalam penggunaannya
(insulin , heparin, sitostatika)

Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik

tampak/kelihatan samaLASA (Look Alike Sound
Alike ) / NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip )
obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip
•Elektrolit Konsentrat : KCI, MgSO4, Natrium
Bikarbonat, NaCl 3°A

2. Pengelolaan high alert medication:

17.
1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses
terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa
stiker bersama merah bertuliskan “High Alert”.

2. NaCl 3% dan KCI tidak boleh disimpan di ruang

perawatan kecuali di Unit Perawaan Intensif(ICU)

3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit

pekat harus memastikan bahwa elekloolt pekat
disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi
petugas yang diberi wewenang.

4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker

bersama merah bertuliskan “High Alert dan khusus
untuk eIektrolit pekat , harus ditempelkan stider yang
dituliskan “Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum
diberikan”

66
D. Memastikan Sisi Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien Yang Benar Pada
Pembedahan/ Tindahan Invasif.
• Orang yang bertanggung jawab untuk membuat
tanda pada pasien adalah Operator/orang yang akan
meIakukan tindakan.
• Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
operasi tersebut
• Penandaan lokasi operasi dilakukan sebelum
operasi dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan
sadar juga disaksikan oleh perawat
• Penandaan lokasi operasi (berupa lingkaran)
dilakukan pada semua lokasi yang memiliki 2 sisi kiri
dan kanan struktur multiple (jari kaki, jari tangan,
lesi), atau multiple level (tulang belakang)
Bagaimana prosedur • Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
penandaan lokasi yang permanen berwarna Hitam dan jika memungkinkan,
18.
akan di operasi harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
dilakukan • Beberapa proseduryang tidak memerlukan
penandaan:
1. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar)
2. Kasus intervensi seperti kateler jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi (penandaan dilakukan
pada foto panoramic)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen.
Departemen yang terlibat dalam proses Time out dan
penandaan operasi adalah kamar operasi, Cath Lab,
Rawat Jalan (Poli Bedah, Poli Gigi, dan Endoskopi)
 Identifikasi pasien, prosedur, ınform consent
sudah di cek? Sisi operasi sudah di tandai
 Mesin anastesi dan obat-obatan lengkap ?
Panduan Sıgn In  Pulse Oxymefri terpasang dan berfungsi ?
19. sebelum induksi  Allergi ?
anastesi  Kemungkinan kesulitan jalan napas atau
aspirasi .
 Resıko kehilangan darah >= 500 ml

Panduan Time out Konfırmasi anggota tim ( nama dan perwat )

sebelum Tindakan Konfîrmasi nama pasien, prosedur lokasi insisi
insisi kulit (Time Out ) Antibiotik prollaksis sudah diberikan dalam 60 menit
20. sebelumnya
Antisipasi kejadian kritis :
1. dr Bedah : apa langkah, berapa lava, kemungkinan
blood lost ?

67
 2. Dr Anastesi apa ada patient specific concern
3. Perawat : sterilitas, instrument*
Imaging yang diperlukan sudah di pasang?
Panduan sebelum • Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
pasien meninggalkan Bersama dokter dan anastesi
kamar opefasi (SIGN 1. Nama prosedur
OUT) 2. lnstrumen,gas verband, jarum dihitung harus
lengkap
21.
3. Speciment telah diberi label identitas
4. Apa ada masalah peralatan yang harus di tangani
• Dokter kepada perawat dan anastesi,apa yang
harus diperhatikan dalam recovery dan manajemen
pasien
Mengurangi Risiko • Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter
Infeksi Akibat melakukan kebersihan tangan
Perawatan Kesehatan pada 5 MOMENT yang telah ditentukan, yakni
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum rnelakukan tindakan/prosedur aseptic
3. Setelah terkena rairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkcngan sekitar pasien
RSUD Banten menggunakan
6 LANGKAH CUCI TANGAN.
Ada 2 cara cuci tangan, yaitu :
1. HANDWASH—dengan air mengalir Waktunya 40
- 60 detik
22. 2. HANDSCRUB dengan gel berbasis alcohol
Waklunya 20 — 30 detik

Angka infeksi • lnfeksi saluran kemih terkait penggunaan kateter

pelayanan kesehaan • lnfeksi luka / daerah operasi
23.
yang harus • Infeksi saluran pernapasan terkait penggunaan
dikumpulkan ventilator

68
 • lnfeksi aliran darah primer terkait pemasangan
Centarl Venous Presure ( CVP )
• lnfeksi Aliran darah perifer
(PMK 27 th 2017 tentang PPI)

F. Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Jatuh

Bagaimana cara mengkaji pasien resiko Jatuh?
Penilaian resiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian resiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD Banten. Penilaian resiko
jatuh pada pasien rawat jalan menggunakan asesmen resiko jatuh GET UP & GO
pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien
dewasa menggunakan scoring MORSE sedangkan pada pasien geriatri
menggunakan scoring ONTARIO-SYDNEY SCORING, untuk pasien dengan
gangguan psikiatri dengan scoring EDMONSON

ASESSMENT RESIKO JATUH TIME UP & GO

1. Informasikan kepada pasien atau keluarga “bahwa akan dilakukan

pemasangan stiker warna kuning yang ditempelkan pada dada kanan bagian
atas” dengan berkomunikasi aktif dan jelaskan apa yang akan dilakukan.

2. Lakukan pemasangan tanda pasien resiko jatuh sesuai dengan hasil

assessment

3. Form Pengkajian :
No Penilaian/pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang sempoyongan /Iimbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (
kruk, tripot, kursi, orang lain )
b. Menopang saat akan duduk: tampak
memegang pinggiran kursi atau meja/ benda
lain sebagai penopang saat akan duduk

No Hasil Penilaian / Pengkajian

1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b

Ditemukan salah satu dari a
2. Resiko Rendah
atau b
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

69
 No Hasil Kerja Tindakan

1 Tidak beresiko Tidak ada Tindakan

2 Resiko rendah Edukasi

Pasang penanda berwarna
3 Resiko Tinggi
kuning dan edukasi

Pengkajian Semua Neonatus dikategorikan beresiko jatuh

INTERVENSI 1. Pasang gelang resiko jatuh

2. Pasang tanda resiko jatuh pada bed
3. Dientasi ruangan pada orang tua / keluarga
4. Pastikan selalu ada pendamping
5. Patiskan lantai dan alas kaki tidak licin
6. evaluasi rutin oleh perawat / bidan setiap 2 jam sekali
7. Bila pasien dirawat dalam incubalor, pastikan semua jendela
terkunci
8. Edukasi orang tua / keluarga
EDUKASI YANG DIBERIKAN
1. Tempatkan bayi pada tempat yang aman
2. Teknik rnenggendong bayi
3. Cara membungkus bayi
4. Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempattan bayi pada box nya
5. Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan jka
dibutuhkan
SASARAN o Ibu o Keluarga lain o Bapak o Wali

EDUKASI o Lainnya...........

EVALUASI  Memahami dan mampu menjelaskan kembali

 Mampu mendemonstrasikan
 Perlu Edukasi Ulang

70
 SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

PARAMETER KRITERIA NILAI SCORE

Usia < 3 tahun 4
3 — 7 tahun 3
7 -13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis kelamin Laki - laki 2
Perempuan 1
Diagnose Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (respiratorik, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing dsb)
Gangguan penlaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar Rumah Sakit 1
Respon terhadap : Dalam 24jam 3
1. Pembedahan/se Dalam 48jam 2
dasi/anastesi >48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, 3
2. Penggunaan barbiturat, fenotiasin, antidepressant, pencahar,
medikamentosa diuretik, narkose.
Penggunaan salah satu diaas 2
Penggunaan rnedikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Total skor
Skor asessment resiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23)
• Skor 7 -11 : resiko rendah
• Skof >12 : risiko tinggi

71
 ONTARIO MODIFIED STARTIFY — SYDNEY SCORING

Keterangan Skor:
0-5 : resiko rendah
6-16 : resiko sedang
17-30 : resiko tinggi

72
 MORSE FALL SCALE ( SKALA JATUH MORSE )

Kategori
Risiko Tinggi >45
Resiko Rendah 25 - 44
Tidak Berisiko 0-24

73
PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN PSIKIATRI (SKALA EDMONSON)

74
 Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat djadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
 Perawat memasang label Resiko Jatuh berwarna KUNING di pergelangan tangan
pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pernasangan gelang
tersebut.
 Pengkajian ulang secara berkala dilakukan oleh perawat sesuai hasil penilaian
resiko jatuh pasien dan jika terjadi percbahan kondisi pasien atau pengobatan.
 Pastikan keamanan dan keselamatan pasien selama dalam perawatan dengan :
1. Memakai label pada gelang identitas pasien sejak masuk RS
Merah : Alergi
Kuning : Pasien dengan risiko jatuh
Ungu : Pasien yang menolak resusitasi (Do Not Resusucitate/ONR)

2. Bed Rail/pengamanan tempat tidur selalu terpasang

3. Tempat tidur, trolley pasien, wheel chair selaIu dalam kondisi terkunci
4. Bel panggil dalam jangkauan pasien dan berfungsi baik
5. Sign age:
a. Risiko jatuh terpasang di pintu kamar, pada daftar nama pasien, dan di dekat
tempat lidur pasien
b. Pasien DNR
c. Pasien MRSA
d.Pasien menggunakan oksigen
e. Prioritas evakuasi pasien pada Keadaan bencana
6. Cuci tangan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan.
7. Penggunaan Alat pelindung diri: sarung tangan, master, apron, goggle
8. Pencegahan pasien jatuh
 Lakukan pengkajian pasien jaoh
 Pasangkan gelang mama kuning
 Pasang restrain, tempat tidur direndahkan dan tempat tidur terkunci
 Dekatkan bel
 Pasang tanda pasien jatuh di white board, pintu kamar pasien dan tempat tidur
 Prosedur bila pasien sudah jatuh yang harcs dilakukan adalah:
 Kaji pasien untuk tanda-tanda luka
 Kaji dan dokumenlasikan tanda tanda vital
 Kaji lingkungan dan sampaikan pada pasien faktor yang menyebabkan jatuh
 Laporkan kepada dokter bila terdapat luka saat jatuh
 Gambarkan kejadian dan laporkan penyebab pasien jatuh
 Memodifkasi rencana perawatan pasien berdasarkan risiko untuk jatuh
 Komunikasikan kepada samua staff pada pelaporan komunikasi
 Dan setiap kejadian pasien jatuh harus di buat laporan insiden keselamatan
pasien.
75
 BAB PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
No Pertanyaan Jawaban
1 Apa yang RS melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri
anda ketahui Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
tentang kematian ibu bayi dan meningkatkan Kesehatan ibu.
PONEK? RS membentuk tim PONEK dan memiliki program kerja, yaitu:
1. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan
perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna
dengan mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai
standar
2. Melaksanakan SC Emergensi dengan waktu tanggap <30
menit pada kasus obstetri emergensi kategori 1
3. Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini dan pemberian ASI
Eksklusif di RS
4. Melaksanakan Perawatan Metode Kanguru pada BBLR
5. Melaksanakan program Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi
6. Melakukan Audit Maternal Perinatal
7. Melakukan pembinaan jejaring rujukan
2 Apa saja 1. Fetal distress menetap
yang 2. Prolaps tali pusat/tali pusat menumbung
termasuk 3. Gagal vakum/forceps
kasus 4. Ruptur uteri/rupture uteri iminen
obstetrik 5. Perdarahan antepartum aktif
emergensi 6. Bekas SC dengan ancaman rupture uteri/partus tak maju
kategori 1?
3 Apa syarat Pada semua kasus persalinan dan dilakukan dalam waktu 1 jam
dilakukannya pertama setelah bayi lahir yang memenuhi syarat berikut:
Inisiasi 1. Kondisi ibu stabil
Menyusu 2. Kondisi bayi stabil dan tidak membutuhkan resusitasi
Dini? neonatus
4 Apa makna RSUD Banten berkomitmen untuk tidak memberikan makanan
ASI eksklusif pengganti ASI apapun tanpa indikasi.
di RS? Semua tenaga Kesehatan di RSUD Banten ikut serta
melakukan promosi ASI Eksklusif di RS.
5 Apa indikasi 1. BB lahir 1200-2500 gram
Perawatan 2. Kondisi bayi stabil (minimal selama 3 hari berturut-turut)
Metode 3. Perkembangan dalam inkubator baik
Kanguru 4. Toleransi minum baik
(PMK)? 5. Ibu/keluarga bersedia menjalani PMK
6 Apa yang RSUD Banten memberikan pelayanan KB lengkap meliputi
anda ketahui pelayan KIE dan konseling KB, penanganan efek samping dan
tentang komplikasi serta kegagalan KB, penanganan rujukan KB.
Pelayanan Pelayanan ini juga meliputi pelayanan KB pasca salin dan pasca
KB di RSUD gugur.
Banten
(PKBRS)?
76
7. Apa yang Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai
anda ketahui strategi (DOTS) (Direct Obsrerved Treatment Shortcourse)
tentang TB- Rumah Sakt membentuk Tim TB DOTS untuk menjalankan
DOTS program TB DOTS Rumah Sakit.
Rumah
Sakit?
8. Apa yang Pelayanan pasien anak dengan kondisi gagal pertumbuhan
anda ketahui (pertumbuhan tubuh dan otak) akibat kekurangan gizi dalam
tentang waktu yang lama sehingga anak lebih pendek dari anak normal
Pelayanan seusianya dan memiliki keterlambatan dalam berpikir, dapat
pasien menjalani pelayanan rawat jalan, dengan kontrol seminggu
Stunting dan sekali ke Rumah sakit untuk memantau/ menilai kemajuan
Wasting di pertumbuhan dan perkembangan yang melibatkan tim tumbuh
Rumah kembang anak dan tim nutrisi/ dietisien.
Sakit?
9. Bagaimana IGD, RAWAT INAP, RAWAT JALAN
penangan 1. Bila dalam anamnesa dan pemeriksaan fisik dicurigai
kasus HIV tersangka HIV AIDS pasien dicek darah untuk
AIDS? penegakan HIV AIDS dengan metode 3 rapid yang
berbeda
2. Bila hasilnya positif, lapor ke tim HIV untuk pencatatan
dan pelaporan, serta konseling
3. Pasien ibu hamil wajib diskrining HIV, HBSAg, IMS
4. Pasien dengan HIV AIDS wajib diskrining TB Paru
5. Bayi yang dari ibu positif HIV AIDS, mendapatkan
profilaxis
6. Pengobatan HIV AIDS dengan ARV diberikan oleh
DPJP (Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter
Spesialis Anak) yang sudah tersedia di Farmasi RSUD
Banten.

77
 BAB PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)

No Pertanyaan Jawaban
1 Tahukah anda tentang RSUD Banten
menjamin terselenggaranya pelayanan
bagaimana Kebijakan kesehatan yang dapat digunakan untuk pendidikan dan
Penyelenggaraan Pendidikan penelitian bidang kedokteran, dan kesehatan lain
dan Penelitian Bidang dengan mengutamakan kepentingan keselamatan
Kesehatan di RSUD Banten pasien/klien serta menjamin terselenggaranya
pelayanan, pendidikan, dan penelitian bidang
kedokteran, dan kesehatan lain yang bermutu ;

1. Rumah Sakit Umum Daerah Banten

menyelenggarakan pendidikan klinis bagi dokter
dan pendidikan bagi tenaga kesehatan lain
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Dalam menyelenggrakan pendidikan kedokteran
dan tenaga kesehatan lain di dahului dengan
perjanjian kerjasama sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
3. Rumah sakit menyediakan dosen pendidik klinis,
pembimbing lapangan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. Rumah sakit melakuakan manajemn pendidikan
sesuai dengan kapasitas dosen dan jumlah
kasus.
5. Rumah sakit membentuk Komkordik bersama
institusi pendidikan.
6. Rumah sakit membentuk Komite Etik Penelitian
Kesehatan sebagai bagaian dari tugas fungsi
Komite Etik dan Hukum rumah sakit.
7. Rumah sakit mengembangkan penelitian
dibidang ilmu kedokteran dan kesehatan lainnya
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
8. Rumah sakit mengembangkan SDM dan
prasarana sesuai dengan keilmuan terkini.
9. Pendidikan di rumah sakit mengutamakan
keselamatan pasien.
10. Rumah sakit mengembangkan, pengedalian
mutu, dan pencatatan pelaporan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

2 Tahukah anda apakah tugas dari

Komkordik 9. Memberikan dukungan administrasi proses
pendidikan klinik di Rumah Sakit Pendidikan,
termasuk ketersediaan tenaga pengajar klinik
dari setiap bagian/Kelompok Staf Medis (KSM)
78

3 Tahukah anda Peneliti yang akan
melaksanakan penelitian di
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BANTEN wajib mengajukan
permohonan izin kepada Direktur
dan harus memenuhi ketentuan
10. Menyusun perencanaan kegiatan dan
mengajukan anggaran belanja tahunan
pendidikan klinik kepada Rumah Sakit
Pendidikan sesuai kebutuhan.
11. Menyusun perencanaan kebutuhan sarana dan
prasarana yang diperlukan peserta didik
kedokteran seperti ruang jaga dokter muda
beserta kelengkapannya (bed, meja belajar,
locker, sistem penerangan yang baik, sistem
keamanan dan jaringan internet/intranet,
perpustakaan)
12. Membentuk sistem informasi terpadu untuk
menunjang penyelenggaraan fungsi pelayanan,
pendidikan, dan penelitian bidang kedokteran
dan kesehatan lain.
13. Melakukan koordinasi dalam rangka fasilitasi
kepada seluruh peserta didik, tenaga pengajar
dan penyelia yang terlibat dalam pendidikan
klinik di Rumah Sakit Pendidikan. Adanya
Kebijakan yang mengharuskan semua Staf
Medis Rumah Sakit Pendidikan untuk menjadi
tenaga pengajar klinik dan penguji klinik di
Rumah Sakit Pendidikan
14. Melakukan supervisi dan koordinasi penilaian
kinerja terhadap tenaga pengajar klinik atas
seluruh proses pelayanan yang dilakukan.
15. Melakukan pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan proses pendidikan klinik
peserta didik
16. Melaporkan hasil kerja secara berkala kepada
Direktur RSUD Banten dan Dekan Fakultas
Kedokteran Untirta bersama Intitusi Pendidikan
Nakes lain
17. Bersama Direksi RS dan Fakultas Kedokteran
Universitas Untirta dan Intitusi Pendidikan Nakes
lainnya untuk melakukan perencanaan
pendidikan klinik.
18. Membantu dalam menyelesaikan sengketa yang
mungkin timbul antara RSUD Banten dan
Institusi Pendidikan dalam perjanjian kerjasama
Prosedur :
1 Peneliti mengajukan permohonan izin penelitian
kepada Direktur dengan disertai proposal
2 Direktur memberikan disposisi kepada Komite
Koordinasi Pendidikan disertai Proposal Penelitian
3 Peneliti diarahkan ke Komite Koordinasi
79
 yang diberlakukan Pendidikan
4 Komite Koordinasi Pendidikan berkoordinasi
dengan Subkomite Etik Penelitian untuk diproses tebih
lanjut
5 Subkomite Etik Penelitian memberikan protokol
penelitian untuk dilengkapi oleh peneliti
6 Subkomite Etik Penelitian melakukan penilaian
atau kaji etik protokol penelitian yang sudah diisi
7 Subkomite Etik Penelitian memberikan
persetujuan etik bila sudah memenuhi persyaratan
8 Peneliti membayar biaya kaji etik penelitian
sesuai tarif yang berlaku
9 Peneliti membayar biaya penelitian sesuai tarif
yang berlaku
10 Komite Koordinasi Pendidikan membuat
pengantar pelaksanaan penelitian
11 Komite Koordinasi Pendidikan menunjuk
pendamping peneliti
12 Pelaksanaan penelitian
5 Bagaimana tata laksana
pelaksanaan supervisi dalam 1. Tingkat supervisi peserta didik ditetapkan
pendidikan klinik di RSUD berdasarkan kemampuan asesmen atau
Banten: pengkajian, kemampuan kemampuan membuat
keputusan, kemampuan dalam membuat
diagnosis dan rencana asuhan secara mandiri
serta melaksanakan asuhan pelayanan pasien
secara mandiri
2. Tingkat supervisi peserta didik disosialisasikan
kepada peserta didik pada saat orientasi umum.
(Komkordik melakukan pengecekan atas
orientasi yang akan diterima peserta didik dan
mengkoordinasikan pelaksanaan orientasi
(pembekalan) di rumah sakit dengan Bagian
Perencanaan dan Pendidikan.
3. Supervisi peserta didik non PPDS dengan
tingkat supervisi tinggi sampai rendah, dilakukan
oleh dosen kedokteran, DPJP, atau Pembimbing
Klinik yang memberikan pendidikan dan
bimbingan klinis. Evaluasi kompetensi peserta
didik dilakukan sesuai dengan ketentuan yaitu:
a . Bed site teaching
b. Laporan kasus / responsi
c. Mini cex
d. Logbook peserta didik
4. Bagi peserta didik PPDS tingkat supervisi
ditentukan dengan sertifikat kompetensi / surat

80
 keterangan kompetensi dari Institusi Pendidikan.
5. Pemberian stiker label di ID card peserta didik
berdasarkan tingkat supervisi sebagaimana
terinci pada tabel berikut:

Tingkat Stiker
No Peserta Didik
Supervisi Label
1 PPDS I
Tahap 3 Rendah Biru
Tahap 2 Moderat Hijau
Tahap 1 Moderat Kunin
tinggi g
2 Dokter Muda Tinggi Merah
3 Profesi Ners / Profesi
Tinggi Merah
Bidan
4 DIII/IV/S1 Keperawatan,
Tinggi Merah
Kebidanan
5 DIII/IV Penunjang
Kesehatan (Teknik
laboratorium medis, Tinggi Merah
analis kesehatan,
fisioterapi, radiologi, gizi)

6 Bagaimanakah Prodedur Tata

laksana Orientasi Peserta Didik
A. Materi Orientasi Panduan Orientasi Peserta Didi
Hari 1
1. Pretest
2. Profil RS
3. Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Sasaran dan Kesekamatan Pasien
5. Program Pengendalian Infeksi
Hari 2
6. Program Keselamatan Penggunaan Obat
7. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Pasien
8. Post Test
9. Pengenalan Lingkungan RS

B. Waktu dan Tempat Orientasi

1. Orientasi Umum di Aula Lt3 RSUD Banten
2. Orientasi Khusus di unit-unit RSUD Banten

C. Penanggung Jawab

81
1. Orientasi Peserta Didik dilaksanakan dibawah
tanggung jawab Subag Pendidikan Pelatihan
Perencanaan Evaluasi Pelaporan khususnya
bagian Pendidikan Latihan RSUD Banten
2. Orientasi di unit kerja RSUD Banten dibawah
Pembimbing Klinik yang telah ditetapkan oleh
RSUD Banten

D. Prosedur Pelaksanaan Orientasi

1. Peserta didik melaksanakan praktek kerja
lapangan/ praktek pembelajaran klinik atau
melaksanakan magang di RS diterima oleh bagian
Diklat RSUD Banten
2. Peserta didik tersebut mengikuti pelaksanaan
program orientasi (Orientasi Umum)
3. Setelah orientasi umum selesai peserta didik
diserahkan ke unit terkait untuk mendapatkan
orientasi khusus dimana peserta didik tersebut
akan ditempatkan
4. Bagian Diklat melaporkan hasil orientasi kepada
direktur RS melalui Laporan periode Institusi
Pendidikan yang telah selesai melaksanakan
orientasi

E. Bentuk Evaluasi Orientasi

1. Evaluasi diberikan kepada peserta didik dalam
penilaian kualitatif
2. Evaluasi diberikan kepada semua peserta didik
3. Penilaian hasil orientasi peserta magang dan
Institusi Pendidikan ditetapkan berdasarkan hasil
Post Test sebagai berikut:
Score 91 – 100 = Sangat Memuaskan
Score 76 – 90 = Memuaskan
Score 61 – 75 = Cukup
Score <61 = Kurang
4. Bagi peserta magang yang nilai <61 diwajibkan
membuat resume tulisan berisi review atas materi:
a. Profil RSUD Banten
b. Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Sasaran Keselamatan Pasien
d. Program Pengendalian Infeksi
e. Program Keselamatan Penggunaan Obat
f. Lingkungan RS

F. Pakaian Peserta Diklat

82
1. Memakai atasan berwarna putih dan bawahan
berwarna hitam dan memakai jaket almamater
2. Memakai seragam Institusi Pendidikan bagi
program D3 Kebidanan/ D3 Keperawatan / Ners
3. Semua peserta diklat wajib menggunakan tanda
pengenal.

83