FORMULIR PERMOHONAN

LISENSI PERSONEL PEMANDU LALU LINTAS PENERBANGAN

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
DIREKTORAT NAVIGASI PENERBANGAN
Gedung Karya, Lantai 23, Jl. Medan Merdeka Barat No. 8
Jakarta 10110 – Indonesia
Telepon: (62-21) 350 6451, 3506553 Fax : (62 21) 350 6663
I.INFORMASI LEMBAGA PELATIHAN

A. Nama Lembaga Pelatihan POLITEKNIK PENERBANGAN MEDAN

B. Alamat Lembaga Pelatihan Jl. Penerbangan No.85 Jamin Ginting KM.8,5 20131 Medan North Sumatra

II. INFORMASI PEMOHON LISENSI

1. Nama: 2. No. Identitas : 3. Tanggal Lahir: 4. Tempat Lahir:

ANDRE 1371061603970004 (16/03/1997) PADANG

5. Alamat: JL PAMPANGAN 6. Kebangsaan : 7. No. Handphone: 8. Jenis

NO 6 RT 001 RW 008 PELANA Indonesia 085263354700 Kelamin
INDAH LUBUK BEGALUNG,
L P
PADANG Lainnya________
9a. Apakah anda pernah 9b. Jika Ya, apakah lisensi 9c. Jenis 9d. Tanggal
memiliki lisensi anda dicabut atau Lisensi: pencabutan /
sebelumnya? dibekukan? pembekuan /
alasan lainnya :
Ya Tidak dicabut (dd/mm/yyyy)
dibekukan

lainnya ________
⃰ Diberi keterangan alasan
10a. Apakah anda sudah 10b. Jika Ya, jenis kompetensi apa yang anda miliki?
memiliki kompetensi?
Aerodrome Control
Ya Tidak Approach Control Procedural

Approach Control Surveillance

Area Control Procedural

Area Control Surveillance

11a. Apakah anda memiliki sertifikat Kesehatan 11b. Tanggal 11c. Nama Dokter Penguji
kelas 3? dikeluarkan Dr.Arianti.,FS
Ya Tidak (15/08/2022)

12a. Apakah anda memiliki sertifikat ICAO 12b. Nama Rater 12c. Lembaga Pelatihan
Language Proficiency? Julfansyah margolang Politeknik Penrbangan
Ya Tidak Medan
12d. Tanggal 12e. Level
dikeluarkan 4
 (10/08/2022)

13a. Apakah anda telah melaksanakan OJT 13c. Tanggal Mulai 13d. Tanggal Berakhir
dibawah pengawasan OJTI? (dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy)
Ya Tidak a. 22/09/2020 a. 03/02/2021
b. 28/09/2021 b. 27/01/2022
c. ……………….. c. …………………
13e. Jumlah Jam Pemanduan OJT
a. Tower 312 Jam
b. APP 211 Jam
c. ………………..
13b. Lokasi OJT: 13f. Nama OJTI: 13g. Nomor Lisensi OJTI
a. AirNav Cabang Pembantu Ende (ADC a. Juliana Br a. 3915
TOWER) Panggabean b. 2642
b. AirNav Cabang Pembantu Bengkuku (APP b. Ricki Raymona c. ………………..
Procedural) Rasuandi
c. ……………….. c. ………………..
14. Apakah anda terlibat pelanggaran peraturan yang disebabkan oleh penggunaan obat – obatan
terlarang, marijuana dan obat anti depresi atau obat stimulant atau pengoperasian kendaraan bermotor
dengan pengaruh alkohol?
Ya Tidak
III. LATAR BELAKANG PELATIHAN PEMOHON LISENSI

1. Jenis Pendidikan Formal

ND ADC ______ (Tahun)

D III ______ (Tahun)

D IV / S1 ______ (Tahun)

S2 ______ (Tahun)

2. Jenis Sertifikat Kompetensi: Lembaga Tanggal dikeluarkan

Pelatihan
Aerodrome Control POLITEKNIK
PENERBANG
AN MEDAN
Approach Control Procedural POLITEKNIK
PENERBANG
AN MEDAN
Area Control Procedural POLITEKNIK
PENERBANG
AN MEDAN
Approach Control Surveillance

Area Control Surveillance

IV. APAKAH ANDA PERNAH GAGAL UJIAN SEBELUMNYA, DALAM KURUN WAKTU 30 HARI?
YA TIDAK

V. PERYATAAN VERIFIKASI PEMOHON 1. Tempat dan Tanggal 2. Tanda Tangan dan

Saya menjamin bahwa apa yang saya tuliskan Nama Pemohon
dalam form ini adalah benar.