SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ita Triwibawati
Alamat : Jl. Mojosongo No. 99 Jombang
Pekerjaan : Wiraswasta
No. HP : 081385047165

Sebagai orang tua/wali dari mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga:
Nama : Nadya Kelfinta Hanani
NIM : 012023143128
Jenjang Paklin : DM 1
Alamat : Jl. Bendul Merisi Selatan Airdas No. 60 Surabaya

menyatakan mengizinkan/ tidak mengizinkan*) putra/ putri saya untuk mengikuti pembelajaran offline di
RSUD Dr. Soetomo dan RS Universitas Airlangga yang dimulai pada tanggal 2 September 2021

Saya bersedia mengikuti syarat dan ketentuan sesuai Peraturan Bersama Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga, Direktur RSUD Dr. Soetomo, dan Direktur RS Universitas Airlangga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

* ) coret yang tidak perlu

Surabaya, 8 September 2021

(Materai 10.000 dan ttd)

Ita Triwibawati