HEALTH’S STATEMENTS

(PERNYATAAN KESEHATAN)

All statements must be fill out according to your actual health condition.
Seluruh pernyataan harus diisi sesuai dengan kondisi kesehatan Anda saat ini.

Applicant’s information: (Informasi pendaftar)

First name (Nama depan): ____________________________________ Age (Usia): _______

Middle name (Nama tengah): _________________________________
Last name (Nama belakang):__________________________________
Gender (Jenis kelamin): Male (laki-laki) Female (perempuan)

Address (Alamat):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

SECTION 1 (Bagian 1)
Please complete all questions below according to your actual health status.
Lengkapi seluruh pertanyaan di bawah ini sesuai dengan kondisi kesehatan Anda saat ini.

1. Height (Tinggi badan): _______ cm Weight (Berat badan): _______ kg

2. Blood types (Golongan darah): A B O AB
3. a. Eye sight (Penglihatan): b. Colour blindness (Buta warna):
With glasses (dengan kacamata): R _____; L ____ normal (normal)
Without glasses (tanpa kacamata): R _____; L ____ impaired (gangguan)
4. a. Hearing (Pendengaran): b. Speech (Bicara):
Normal (normal) Normal (normal)
Impaired (gangguan) Impaired (gangguan)
5. Presently under medication (Saat ini dalam pengobatan):
Yes (ya) (please specify (sebutkan): ___________________________________)
No (tidak)
6. Please tick (√ ) and add the date of any actual or previous medical conditions you have/had.
Berilah tanda centang (√ ) dan beri tanggal kondisi kesehatan Anda saat ini atau dulu.

dd/mm/yy dd/mm/yy dd/mm/yy

Tuberculosis Heart disease Psychosis
(Tuberkolosis) ( ) (Penyakit hati) ( ) (Psikosis) ( )

dd/mm/yy dd/mm/yy dd/mm/yy

Diabetes Drug allergy Epilepsy
(Diabetes) ( ) (Alergi obat) ( ) (Epilepsi) ( )

dd/mm/yy dd/mm/yy dd/mm/yy

Kidney Functional Other
disease ( ) disorder in ( ) communicable ( )
(Penyakit ginjal) extremities disease
(Gangguan (Penyakit

International admission at Universitas Islam Indonesia | 2023/2024

 fungsi yang menular
ekstrim) lainnya)

7. Special dietary requirements (Diet khusus):

Yes (ya) (please specify (sebutkan): ________________________________________)
No (tidak)

SECTION 2 (Bagian 2)

[English]
The statements below measure your feelings and thoughts during the last month. In each case, you
will be asked to choose a scale of 0-4 to indicate how often you felt or thought a certain
way. Although some of the statements are similar, you should treat each one as a separate statement.
There will be 20 statements you need to answer. Please tick (√ ) in the indicator that is most relevant
to you.

Scale’s response:
0 = Never
1 = Almost Never
2 = Sometimes
3 = Fairly often
4 = Very often

[Bahasa Indonesia]
Pernyataan di bawah ini bertujuan untuk mengukur perasaan dan pemikiran Anda selama satu bulan ini.
Di setiap pernyataan, Anda akan diminta memilih skala 0-4 untuk mengindikasi seberapa sering Anda
merasakan hal tersebut. Walaupun beberapa pernyataan nampak sama, setiap penyataan memiliki
maksud yang berbeda. Jumlah pernyataan yang harus Anda jawab adalah 20 pernyataan. Mohon berikan
tanda centang (√ ) pada respon yang paling sesuai dengan diri Anda.
Respon skala:
0 = Tidak pernah
1 = Hampir tidak pernah
2 = Jarang
3 = Sering
4 = Sangat sering

Never Almost Sometimes Fairly Very

Never Often Often
STATEMENT
NO Tidak Hampir Jarang Sering Sangat
(PERNYATAAN)
pernah tidak sering
pernah
Example:
In the last month, I have been
feeling nausea because of stress. √

(Sebulan ini, saya merasa pusing

karena stres.)

International admission at Universitas Islam Indonesia | 2023/2024

1. In the last month, I have been
upset because of something that
happened unexpectedly.

(Sebulan ini, saya merasa kesal

karena kejadian yang tidak saya
harapkan.)
2. In the last month, I felt that I was
not able to control the important
things in my life.

(Sebulan ini, saya merasa tidak

bisa mengendalikan hal-hal
penting dalam hidup saya.)

3. In the last month, I often feel

nervous and stressed.

(Sebulan ini, saya sering merasa

gelisah dan stres.)
4. In the last month, I feel confident
about my ability to handle my
personal problems.

(Sebulan ini, saya merasa percaya

diri dengan kemampuan saya
mengatasi masalah pribadi.)

5. In the last month, I feel things are

going my way (according to my
plan).

(Sebulan ini, saya merasa banyak

hal berjalan sesuai
keinginan/rencana saya.)
6. In the last month, I often feel that
I cannot cope with all my tasks.

(Sebulan ini, saya sering merasa

tidak bisa mengatasi semua tugas
saya.)
7. In the last month, I often feel great
in doing my tasks.

(Sebulan ini, saya sering merasa

hebat dalam mengerjakan tugas-
tugas.)
8. In the last month, I feel I can
control irritation (disturbances) in
my life.

International admission at Universitas Islam Indonesia | 2023/2024

 (Sebulan ini, saya merasa bisa
mengendalikan gangguan dalam
hidup saya.)
9. In the last month, I feel angry at
the things that are outside of my
control.

(Sebulan ini, saya sering merasa

marah pada hal-hal di luar kendali
saya.)
10. In the last month, I feel I have too
much problem which I cannot
overcome them.

(Sebulan ini, saya merasa memiliki

banyak permasalahan yang tidak
bisa saya selesaikan.)
11. In the last month, I feel
uninterested/less excited to do
anything

(Sebulan ini, saya merasa tidak

tertarik/kurang berminat untuk
melakukan apapun.)
12. In the last month, I feel gloomy,
sad, and/or, desperate.

(Sebulan ini, saya merasa murung,

sedih, dan/atau putus asa.)
13. In the last month, I have sleeping
difficulty/easily woken up, or I
have too much sleep.

(Sebulan ini, saya sulit

tidur/mudah terbangun, atau
terlalu banyak tidur.)
14. In the last month, I feel tired or
exhausted.

(Sebulan ini, saya merasa lelah

atau tidak bertenaga.)
15. In the last month, I lost my
appetite or I eat too much.

(Sebulan ini, saya kehilangan nafsu

makan atau saya makan terlalu
banyak.)
16. In the last month, I feel less
confident – or feel that I am a
failure (disappoint oneself or
family)

International admission at Universitas Islam Indonesia | 2023/2024

 (Sebulan ini, saya merasa kurang
percaya diri — atau merasa saya
gagal (mengecewakan diri sendiri
atau keluarga.)
17. In the last month, I have difficulty
to concentrate on something, such
as reading newspaper or watching
television.

(Sebulan ini, saya sulit

berkonsentrasi pada sesuatu,
seperti membaca koran atau
menonton televisi.)
18. In the last month, I move and
speak too slow, so other pay more
attention.

(Sebulan ini, saya bergerak dan

berbicara sangat lambat, sehingga
orang lain memberikan perhatian
lebih.)
19. In the last month, I feel restless, so
I move too much than other days

(Sebulan ini, saya merasa gelisah,

sehingga saya bergerak lebih
banyak dari hari-hari biasanya.)
20. In the last month, I feel that I
rather die or I want to hurt myself
with any means

(Sebulan ini, saya merasa lebih

baik mati atau saya ingin melukai
diri sendiri dengan cara apapun.)

[English]
By completing the questions above, I hereby state that I am: (Please select one below)

__ In good health and capable of undertaking studies in Indonesia

__ NOT in good health and therefore NOT capable of undertaking studies in Indonesia
__ In generally good health and capable of undertaking studies in Indonesia, but suffering from the
following minor health conditions which need the treatment specified: (please elaborate)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Place and date___________________ Applicant’s signature____________________

Parent’s signature_________________________________________________________
Parent’s name____________________________________________________________
Parent’s address__________________________________________________________
Parent’s telephone number_________________________________________________

International admission at Universitas Islam Indonesia | 2023/2024

[Bahasa Indonesia]
Dengan melengkapi pernyataan di atas, saya menyatakan bahwa saya: (Pilih satu yang sesuai)

__ Dalam kondisi sehat dan dapat mengikuti perkuliahan di Indonesia

__ TIDAK dalam kondisi sehat dan oleh karena itu TIDAK mampu mengikuti perkuliahan di Indonesia
__ Secara keseluruhan sehat dan mampu mengikuti perkuliahan di Indonesia, namun kesulitan
karena kondisi kesehatan yang memerlukan penanganan khusus: (mohon dijelaskan)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Tempat dan tanggal______________ Tanda tangan pendaftar__________________

Tanda tangan orang tua ____________________________________________________

Nama orang tua___________________________________________________________
Alamat orang tua__________________________________________________________
Nomor telepon orang tua___________________________________________________

International admission at Universitas Islam Indonesia | 2023/2024