PROTOKOL ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
MAKASSAR

Isilah formulir di bawah ini dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian

A. Judul Penelitian (p1)

Pemanfaatan Limbah Ikan Sebagai Pupuk Organik Cair (POC) Dengan Penambahan Kulit Buah
Nanas dan Air Cucian Beras

1. Lokasi penelitian di Lingkungan Kampus Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes

Makassar.
2. Waktu penelitian direncanakan pada bulan Januari-April 2023.
3. Apakah penelitian ini multi-senter Ya Tidak


Ya
Tidak
4. Jika multi-senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari
senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah ada)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti (mohon CV peneliti utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI)
Nama : Ayu Apriliyanti
Institusi : Poltekkes Kemenkes Makassar

Anggota peneliti
Nama :-
Institusi :-

2. Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :-

C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)
: Segala ketentuan dan prinsip-prinsip yang tertuang dalam P6 akan kami patuhi.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik (p7)
: Tidak ada.

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
: Jika tebukti adanya pemalsuan data, saya siap dan bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan.
1

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 Tanda tangan Peneliti Utama
Makassar, 24 Januari 2023

Ayu Apriliyanti
PO.71.4.221.19.1.055

D. Ringkasan Usulan penelitian (p2)

1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh awam bukan
dokter)
: Permasalahan yang timbul dari limbah yang dihasilkan oleh rumah makan atau
restaurant ialah produksi limbah ikan yang banyak karena memperjual belikan makanan
yang bersumber yaitu ikan. Oleh sebab itu, banyaknya ikan yang digunakan rumah makan
mengakibatkan pembuangan limbah ikan berupa air cucian ikan semakin hari semakin
meningkat. Pembuangan limbah ikan ke lingkungan secara langsung tanpa adanya
pengolahan tidak hanya akan menimbulkan bau busuk yang sangat menyengat tetapi
juga dapat mengganggu lingkungan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui
pemanfaatan limbah ikan menjadi Pupuk Organik Cair (POC) dengan penambahan kulit
buah nanas dan air cucian beras. Jenis penelitian yang digunakan pada penelitian ini
adalah eksperimen semu (Quasi Eksperimental) dengan melakukan uji coba pada limbah
ikan dengan penambahan kulit buah nanas dan air cucian beras. Variabel bebas dalam
penelitian ini adalah limbah ikan sebanyak 1 liter, limbah ikan sebanyak 1 liter dengan
penambahan kulit buah nanas sebanyak 80 ml dan limbah ikan sebanyak 1 liter dengan
penambahan air cucian beras sebanyak 80 ml. Variabel terikat dalam penelitian ini adalah
lamanya waktu dekomposisi, pemeriksaan kualitas Pupuk Organik Cair (POC) secara fisik
yaitu warna dan bau serta pemeriksaan kualitas Pupuk Organik Cair (POC) secara kimia
yaitu N + P2O5+ K2O (Nitrogen, Phospor, Kalium) dan pH.

2. Jastifikasi Penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya
untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, Wilayah, local)
: Manfaat penelitian ini sebagai referensi untuk mengurangi sampah organik dengan
menggunakan bahan-bahan yang terbuang dan sebagai bahan informasi kepada instansi
terkait dan masyarakat untuk mengolah dan menanggulangi sampah organik rumah
tangga.

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)
a. Isu etik yang mungkin dihadapi
: Tidak relevan.

b. Cara mengatasinya
: Tidak relevan.

F. Ringkasan Kajian Pustaka

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 halaman (p5)
: Hasil penelitian dengan penambahan bioaktivator MOL kulit buah nanas dan air cucian
beras terhadap waktu terjadinya pupuk cair dengan rata-rata waktu 21 hari (Shafar N,
2022). Menurut hasil penelitian (Wicaksono & RJ, 2022) menunjukkan bahwa hasil
pemeriksaan NPK pada limbah ikan nila dengan pemanfaatan mikroorganisme lokal kulit
pepaya ialah dengan hasil kadar Nitrogen (N) 0,130-0,146%, kadar Fosfor (P) 0,022-
0,030%, kadar Kalium (K) 0,060-0,070%. Dari hasil penelitian (Zahroh et al., 2018)
menunjukkan bahwa dari perbandingan variasi konsentrasi pupuk organik cair dari
limbah ikan terhadap pertumbuhan cabai merah (Capsicum annum L) diperoleh hasil
analisa unsur NPK yang dilakukan menunjukkan bahwa pada pupuk organic cair dari
limbah ikan mengandung N-total sebanyak 0,30%, Fosfor dalam bentuk P 205 sebanyak
0,65%, dan Kalium dalam bentuk K2O sebanyak 0,17%.

G. Kondisi lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8)
: Penelitian dilakukan di Lingkungan Kampus Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes
Kemenkes Makassar.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
: Tidak relevan.

3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

: Tidak relevan.

H. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variable penelitian (p11)
a. Tujuan penelitian
Untuk mengetahui apakah limbah ikan dapat dimanfaatkan menjadi POC dengan
penambahan kulit buah nanas dan air cucian beras.
b. Hipotesa penelitian
Tidak ada.
c. Pertanyaan peneliti
Tidak ada.
d. Asumsi
Tidak ada.
e. Variabel yang diteliti
1) Variabel bebas : Limbah ikan, limbah ikan + kulit buah nanas, dan limbah ikan +
air cucian beras.
2) Variabel terikat : Lamanya waktu dekomposisi, kualitas POC secara fisik dan
kualitas POC secara kimia (N + P2O5+ K2O dan pH).

2. Deskripsi detail tentang desain penelitian (p12)

: Desain penelitian dalam penelitian ini adalah terdiri dari dua tahap yaitu tahap
persiapan dan tahap penelitian. Tahap persiapan meliputi perancangan alat/media yang
akan digunakan dalam penelitian ini serta pembuatan Mikroorganisme Lokal (MOL) kulit
buah nanas dan air cucian beras sebagai tambahan dari Pupuk Organik Cair (POC).
Selanjutnya tahap penelitian meliputi tahap pembuatan Pupuk Organik Cair (POC)
dengan bahan baku limbah ikan (air cucian ikan) sebanyak 1 liter pada masing-masing

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 wadah kontrol, A, dan B dengan penambahan mol kulit buah nanas sebanyak 80 ml pada
wadah A dan air cucian beras sebanyak 80 ml pada wadah B. Amati perubahan warna,
bau, dan pH setiap seminggu sekali dan lakukan pengujian sampel POC ke laboratorium.

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka, (Bila bukan
uji coba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
: Tidak relevan.

I. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13)
: Tidak relevan.

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasi exclude/include (Guidelines 3) (p12)

: Tidak relevan.

3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikutsertakan anak-anak atau orang dewasa yang
tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta
langkah-langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi risiko (Guidelines 3) (p12)
: Tidak relevan.

J. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatment, termasuk cara
pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatment produk yang digunakan (investigasi
dan komparator) (p17)
: Tidak relevan.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian (Guideliness 4 and 5) (p18)
: Tidak relevan.

3. Treatment/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (Guidelines 6) (p19)
: Tidak relevan.

4. Tes klinis atau Laboratorium atau test lain yang harus dilakukan (p20)
: Uji Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Kimia N + P 2O5+ K2O (Nitrogen, Phospor, Kalium).

K. Monitor Hasil
Sampel dari formulir laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respons
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subjek yang
menerima treatment (p17). (pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
: Tidak relevan.

L. Penghentian Penelitian dan Alasannya

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau
dalam hal studi multi-senter, kapan sebuah pusat/lembaga dinon-aktifkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
: Tidak relevan.

M. Adverse Event dan Komplikasi

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat
penanganan komplikasi (Guidelines 4 dan 23) (p23)
: Tidak relevan.

2. Berbagai risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan
setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang
akan diuji cobakan (Guidelines 4) (p24)
: Tidak relevan.

N. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detail bila ada risiko lebih dari minimal/luka fisik, membuat rencana detail
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan/ biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guidelines 14)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
: Tidak relevan.

O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya (Guidelines 1 and 4)
(p26)
: Manfaat bagi peneliti ialah sebagai sumbangan informasi untuk menunjang
perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan lingkungan.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang memungkinkan
dihasilkan oleh penelitian (Guideliness 1 and 4) (p26)
: Sebagai referensi untuk mengurangi sampah organik dengan menggunakan bahan
bahan yang terbuang dan sebagai bahan informasi kepada instansi terkait dan
masyarakat untuk mengolah dan menanggulangi sampah organik rumah tangga.

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. Berapa lama (Guidelines 6)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
: Tidak relevan.

Q. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada subjek, termasuk
nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guidelines 9) (p30)
: Tidak relevan.

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 2. Khusus ibu hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guidelines 19) (p29)
: Tidak relevan.

R. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subjek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17), (pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
: Tidak ada.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur (Guideliness 16 and 17)
: Tidak ada.

S. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis atau yang lainnya (p32)
: Tidak ada.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk meningnformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subjek dalam penelitian (Guideliness 9)
(p33)
: Tidak relevan.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan (p34)
: Tidak ada.

T. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekruitmen (misalnya lewat iklan), serta langkah-langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekruitmen (Guidelines 3) (p16)
: Tidak relevan.

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil tes genetik pada keluarga kecuali
atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12, and 24) (p35)
: Tidak relevan.

3. Informasi tentang bagaimana kode: dan bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana
disimpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi kedaruratan
(Guidelines 11 and 12) (p36)
: Tidak relevan.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personel atau material biologis (p37)
: Tidak relevan.

U. Rencana Analisis

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 Deskripsi tentang rencana analisis statistik, termasuk rencana analisis interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guidelines 4) (B, S2)
: Data subjek yang didapatkan akan dilakukan pengolahan data, selanjutnya analisa data
yang digunakan dalam penelitian ini dilakukan secara deskriptif dan disajikan dalam
bentuk tabel dan dijelaskan dalam bentuk narasi.

V. Monitor Keamanan
Rencana untuk monitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan bila diperlukan, pembentukan komite independen
untuk data dan safety monitoring (Guidelines 4) (B, S3, S7)
: Tidak relevan.

W. Konflik Kepentingan
Pengaturan untuk mengatasi konflik finasial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainnya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah-langkah berikutnya yang
harus dilakukan (Guidelines 25) (p24)
: Tidak relevan.

X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik serta riset-riset kesehatan
di Negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai
dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guidelines 8)
: Tidak ada, karena dalam penelitian ini tidak melibatkan sponsor.

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan untuk
aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan apa yang
akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan
bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guidelines 7)
(p44)
: Tidak ada

Y. Hak Atas Data

Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publikasi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draf
laporan hasil riset (Guidelines 24) (B dan H, S1, S7)
: Peneliti dan Institusi Poltekkes Kemenkes Makassar, Jurusan Kesehatan Lingkungan.

Z. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik, sosiologi) yang
bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dengan meminimalkan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 mempublikasi hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat
dan martabat mereka (Guidelines 4) (p47)
: Hasil akan dipublikasikan dalam bentuk jurnal.

Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke Badan POM (Guidelines 24) (p46)
: Hasil penelitian tersedia melalui publikasi.

AA. Pendanaan
Sumber dan Jumlah sdabna riset:
Lembaga funding dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada kelembagaan penelitian,
pada para peneliti, para subjek riset, dan bila ada, pada komunitas (Guidelines 25) (B, S2);
(p41)
: Sumber dana yang digunakan dalam penelitian ini berasal dari peneliti sendiri (mandiri).

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Shafar, Nia Humaira. (2022). Pemanfaatan Limbah Batang Pisang Menjadi Pupuk Organik
Cair (POC). Karya Tulis Ilmiah. Makassar: Politeknik Kesehatan Makassar
Wicaksono, G. D., & RJ, S. H. (2022). Analisis NPK Pupuk Organik Cair Limbah Ikan Nila
dengan Pemanfaatan Mikroorganisme Lokal Kulit Pepaya. Jurnal FishtecH, 11(1),
47–57
Zahroh, F., dkk. (2018). Perbandingan Variasi Konsentrasi Pupuk Organik Cair Dari Limbah
Ikan Terhadap Pertumbuhan Tanaman Cabai Merah (Capsicum annum L.). Al-Hayat:
Journal of Biology and Applied Biology, 1(1), 50–57

CC. Lampiran
1. Curriculum Vitae (CV) peneliti
2. Surat pernyataan peneliti

Telah diperiksa dan disetujui untuk dilakukan penelitian:

Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Poltekkes Makassar, 25 Januari 2023
Reviewer,

Rafidah, SST., M. Kes

NIP. 19690526 199003 2 002

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
Lampiran
1. Curriculum Vitae (CV) peneliti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI UTAMA

A. DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI UTAMA

1. Identitas Diri
1 Nama Lengkap : Ayu Apriliyanti
2 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Program studi : Sarjana Terapan Sanitasi Lingkungan
4 NIM : PO.71.4.221.19.1.055
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Pangkajene, 16 April 2001
6 e-mail : ayuapriliyanti16@gmail.com
7 Nomor Telepon/Hp : 082193806667

2. Riwayat Pendidikan
Tahun Masuk/
Tingkatan Nama Institusi
Lulus
SD SD Negeri 1 Hamadi 2007 – 2013
SMP Mts Negeri 1 Turikale 2013 – 2016
SMA SMA Negeri 3 Maros 2016 – 2019
Poltekkes Kemenkes Makassar
D4/Sarjana Terapan 2019-2022
Jurusan Kesehatan Lingkungan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum bila dikemudian hari dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya bersedia menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Penelitian Saya.

Makassar, 24 Januari 2023

Pengusul,

Ayu Apriliyanti
PO.71.4.221.19.1.055

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 2. Surat Pernyataan Peneliti

SURAT PERNYATAAN PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ayu Apriliyanti

Nim : PO.71.4.221.19.1.055
Jabatan : Mahasiswa

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul Pemanfaatan Limbah
Ikan Sebagai Pupuk Organik Cair (POC) Dengan Penambahan Kulit Buah Nanas dan Air
Cucian Beras yang diusulkan menggunakan biaya mandiri, untuk penyelesaian pendidikan di
Jurusan Kesehatan Lingkungan Prodi Sarjana Terapan Sanitasi Lingkungan 2022-2023. Bersifat
original dan belum pernah dibayar oleh lembaga/sumber dana yang lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan peryataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Makassar, 24 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Ayu Apriliyanti
PO.71.4.221.19.1.055

10

KEPK_Poltekkes_Mks_2018