SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA KIAS PEMILIHAN KECAMATAN BATANG ALAI SELATAN
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : HENY NOVEANTI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tanggal Lahir/Usia : KIAS, 24 DESEMBER 1993 / 23 TAHUN
Alamat : RT 001, RW 001 Desa Kias Kecamatan Batang Alai Selatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Menyatakandengansebenar-benarnyabahwasaya:

1. Bersedia/tidak bersedia*) untuk dilantik sebagai anggota PPS Desa Kias Kecamatan
Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
2. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan
Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
3. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
4. Selama tahapan Pemilihan Tahun 2020 ditunda atau sejak saya diumumkan lulus seleksi
wawancara Calon Anggota PPS di Desa Kias Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten
Hulu Sungai Tengah sampai hari ini, tanggal 15 Juni 2020, saya:
a. tidak pernah atau sedang menjadi anggota dan/atau pengurus Partai Politik,
b. tidak dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih,
c. tidak pernah atau sedang menjadi tim suskes, tim pemenangan, relawan dan/atau
tim kampanye Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota, dan
d. bebas dari penyalah gunaan narkotika;
5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara pemilu;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPS; dan
7. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara Pemilu.

…………………, Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

HENY NOVEANTI

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19
ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HENY NOVEANTI
NIK : 6307076412930001
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tanggal Lahir/Usia : KIAS, 24 DESEMBER 1993 / 26 TAHUN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Jabatan di Badan Adhoc : ANGGOTA PPS
Alamat : DESA KIAS

Riwayat Kesehatan
Beritanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”
Mempunya ipenyakit Komorbid/ Ya √ Tidak Keterangan
Penyerta Covid 19 seperti
diabetes, hipertensi, asma,
jantung, kangker dll
Pernah dirawat di rumah sakit Ya √ Tidak Keterangan
karena diabetes, hipertensi,
asma, jantung, kangker dll dalam
satu tahun terakhir (Juni 2019 –
mei 2020)
Mengkonsumsi obat-obatan Ya √ Tidak Keterangan
secara rutin untuk penyakit
diabetes, hipertensi, asma,
jantung, kangkerdll

Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 ;

Dalam 2 (dua) minggu terakhir
Beritanda √ didepan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan pasien Ya √
COVID-19 Tidak
b. Pernah bepergian kedaerah / Ya √
Negara terpapar COVID-19 Tidak
c. Pernah bepergian ke Rumah Ya √
Sakit Tidak
d. Pernah menjalani Rapid Test Ya √
Tidak
e. Pernah Menjalani Tes Swab Ya √
Tidak
f. Berstatus ODP Ya √
Tidak
g. Berstatus PDP Ya √
Tidak
h. Pernah dirawat (Positif) Ya √
Tidak

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Anggota PPS KPU
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Kecamatan Batang Alai Selatan Desa Kias Saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian hari
terbukti memalsukan kebenaran pernyataan riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan
COVID-19 .
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terima
kasih.

…………………., Juni 2020

Yang membuat Pernyataan,

Materai
6000

HENY NOVEANTI
*) Coret yang tidak perlu