Alt.A Form-Identifikasi-Kerusakan-Sekolah - 1 LT
Alt.A Form-Identifikasi-Kerusakan-Sekolah - 1 LT
NPSN : 40601106
Lantai % 100 5% 0.00 0.00 0.00 0.03 0.00 0.00 0.00 3% 14.50% 0.36%
Kusen unit 2 5 0.00 0.00 0.00 1.25 0.00 0.00 0.00 125% 1.00% 1.25%
Pintu unit 2 5 0.00 0.00 0.00 1.25 0.00 0.00 0.00 125% 1.50% 1.88%
Jendela unit 10 5 0.00 0.00 0.00 0.25 0.00 0.00 0.00 25% 2.00% 0.50%
Finishing Plafond % 100 10% 0.00 0.00 0.00 0.05 0.00 0.00 0.00 5% 3.00% 0.15%
Finishing Dinding % 100 10% 0.00 0.00 0.00 0.05 0.00 0.00 0.00 5% 4.00% 0.20%
Finishing Kusen & Pintu % 100 10% 0.00 0.00 0.00 0.05 0.00 0.00 0.00 5% 2.00% 0.10%
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%
Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%
Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Rusak Berat 51.19%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)