Nama Lengkap : Dini Ratna Komala  Laki-laki  Perempuan

Agama : Islam Kebangsaan : WNI

Foto 3 x 4
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 8 Desember Bukti Diri (KTP/SIM) No :
1988
1050214812880001

Alamat sekarang : Bale Pratama Blok C No. 22, Jl. Aria Putra No. 24, Ciputat

RT/RW : - Kota : Tangerang Selatan Kode Pos (wajib diisi) : 15411

Telepon Rumah : - Telepon genggam : 08562066691

Pekerjaan/ Unit Kerja : Investing & Financing PT Danareksa Sekuritas NIP : 01140004

Telepon Kantor : 021-29555777 Ext : 1419 Email address : dinirk@danareksa.com

Nama Bank : PT Bank Central Asia Tbk (BCA) No. Rekening Tabungan : 5345113140

(1). Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota KOPEDANA.
(2). Berjanji taat dan sanggup memenuhi ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga KOPEDANA,
serta peraturan-peraturan perkoperasian yang berlaku.
(3). Dan bersedia memenuhi kewajiban sebagai anggota untuk membayar kontribusi Simpanan Pokok sebesar
Rp.1.000.000,- (Satu Juta rupiah); dan membayar Simpanan Wajib sebesar Rp.50.000,- (Lima puluh ribu
rupiah) setiap bulannya.
(4). Untuk mendukung permohonan anggota saya ini sebagaimana referensi dari Pimpinan Unit Kerja/ Unit Human
Resources/ Anggota KOPEDANA dimaksud dibawah ini.

Tanggal : Jakarta, 9 Maret 2015 Referansi (Unit Kerja/Unit Human Resources):

Meterai.

(Dini Ratna Komala) (Tanda tangan & nama jelas)

Diisi oleh KOPEDANA

Persetujuan oleh Pengurus : tgl................................. STATUS KEANGGOTAAN

Ketua Umum : Sekretaris :

 BIASA  LUAR BIASA