SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
_____________,_________
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,
__________________
(Nama Suami/Istri*)