LAMPIRAN 15 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF (SPMSQ) NO. | PERTANYAAN BENAR | SALAH 1 | Tanggal berapa har ini? 2 | Hari apa sekarang ? 3 | Apanama tempat ini 7 4 | Dimana alamat anda’ 5S | Berapa umur anda? 6 | Kapan anda fahir 2(min. tahun lahic) 7 | Presiden Idonesia Sekarang” 8 | Siapa Presiden Indonesia Sebelumnya? 9 | Siapa nama ibu anda? 10 | Kurangi 3 dar 20 dan terus kurangi 3 dari masing-masing hail angkanya sampai habis SKOR TOTAL Keterangan skor KESALAHAN 2 Fungsi Intelektual utub -4 Kerusakan Infelektual Ringan 7: Kerusakan Intelektual Sedang -10—:Kerusakan Intelektual BeratLAMPIRAN 16 FORMAT PENGKAJIAN MMSE. NO_| PERTANYAAN JAWABAN SKOR 1 | ORIENTAST Max.Score 10 Sekarang tanggal berapa ? Tanggal 1 Sekarang Bulan apa? Bulan 1 Sekarang tahun berapa? Tahun 1 Sekarang hari apa? Hari 1 Sckarang Masim apa? Musiza 1 ‘Apa nama RS/Tempat ini ? RS/Klinik/ Tempat_| 1 Sekarang di lantai berapa ? Tanta 1 Sekarang_ di kota mana? Kota 1 Sekarang di Negara mana? Negara 1 Sckarang di state mana? State 1 NO] PERTANYAAN TAWABAN SKOR 2 REGISTRASI Max. Seow: ian papawaP nya sebutkan nama 3 Sbjek yang dake semi acla ee eas iar ng ney een fee Bola Bendsra Pohoa‘atau tetapi™ No PERTANYAAN JAWABAN SKOR Fy PERHATIAN DAN KALKULASI ‘Max. Score 5 Minta Klien bitung mundur dari 100 dikurangi O83 atau =a Y dengan 7. Hentikan sctelah $ pengurangan. ‘ATAU ; minta Klien untuk mengceja kate ae 7 “dunia” dengan mundur. Nilai adalah jurlab Thuruf dalam susunan yang bene® = : 72 ata v atau 1 NO_ | PERTANYAAN JAWABAN ‘SKOR 4 | MENGINGAT Max. Score +3 Mint Kien untuk menyebuikan kembali | Bola 1 ‘kata yang sobelumnya ditanyakan Pe ee ‘Benders 1 Poon r NO_| PERTANVAAN TAWABAN SKOR 3 | BAHASA. Max. Score :9 “Tunjukkan jam tangan, dan tanyakan pada ktien | Jam tangan 1 ‘Apakah ini?” {Ulangi untuk Pensit Pens 7 Minta Klien watuk mengulangi kalimat ike, dan, | Mengulangi r Minta Klien untuk mengikuti perintah 3 langkah “Ambil sevarilc kertas dengan tangan kanan Lipat menjadi dua Farah di lantalNO_| PERTANYAAN JAWABAN ‘SKOR lien untuk miembaca dan ikuti perintah ‘Menuiup mata 1 kan acs 'an), katakan pada klten “Tutap mata anda” “Tllskan satu Kalimat dari apa yang tad dilihat Menuliskan Kalimat | 1 ‘Menyalin gambar (poligon komples) Menyalin gambar | 1 TOTAL SKOR Keterangan Skor + 23-30 Normal 19-23 Border line <9 = ImpairedLAMPIRAN 17 SCREENING FAAL FUNGTIONAL REACH (FR) TEST NO TLANGKAH MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KEDEPAN BERITANDA LETAK TANGANT MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA 1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN BERT TANDA LETAK TANGAN KE Il PADA POSISI CONDONG JUKUR JARAK ANTARA TANDA TANGANT& KET INTERPRETASI: USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI: RESIKO ROBOH ‘THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST LANGKAH POSISI PASIEN DUDUK DIKURST MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH, KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK INTERPRETASI + <10DETIK : MOBILITAS BEBAS, + <20DETIK : MOSTLY INDEPENDENT + 20 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY + >30DETIK GANGGUAN MOBILITASLAMPIRAN 18 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SKALA DEPRESI) PERTANYAAN APAKAH ANDA SERENARNWA PLAS DENGAN KEHIDUPAN | TIDAK ANDA? APARAT ANDA TELAH MENINGGALRAN BANYAR KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA TA APAKATI ANDA MERASA KEIIDUPAN ANDA KOSONG? YA APARAH ANDA SERING MERASA HOSAN? APAKAH ANADA MEMPUNYAISEMANGAT YANG BAIR SETIAP SAAT? TIDAK APAKAH ANDA MERASA TARUT SESUATU YANG BURUK AKAN TERJADI PADA ANDA? [APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUR SEBAGIAN BESAR HIDUP ANDA? TIDAR ABARAT ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAVA? Tx [APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI KELUAR DAN MENGERIAKAN SESUATU HAL YANG BARU? YA [APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN, KEBANYAKAN ORANG ? Tx APAKATI ANDA PIKIR DATIWA KENIDUPAN ANDA, SEKARANG MENYENANGKAN? TIDAK [APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTT PERASAAN ANDA SAAT INI? YR [APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK 4 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK, ADA HARAPAN? YA APAKAH ANDA PIKIR RAHWA ORANG LAIN, LERIN BATIK KEADAANNYA DARIPADA ANDA? YR SYSETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAISKOR “I ™( SATU) SKOR 5.9 KEMUNGKINAN DEPRESI SKOR 10 ATAU LEBIH DEPRES!