PENGKAJIAN

PADA LANSIA
Ns. Aisyiah, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.Kom
Fakultas Ilmu Kesehatan
Program Studi Keperawatan
Universitas Nasional
 Pengkajian…
 Pengkajian Fisik
 Pengkajian status fungsional
 Pengkajian fungsi mental
 Hal-hal yang diperhatikan saat
mengkaji lansia
 Kaji >1x dan pada waktu yang
berbeda setiap hari
 Ukur penampilan dalam kondisi yang
paling menyenangkan
 Ambil keuntungan dari kesempatan
yang mendatangkan aset dan
kemampuan
 Con’t…
 Yakinkan alat bantu sensori sensitif
dan alat mobilitas tersedia serta
berfungsi dengan tepat
 Wawancarai keluarga, teman, dan
orang terdekat yang terlibat dalam
perawatan klien  validasi hasil
pengkajian
 Con’t…
 Gunakan bahasa tubuh, sentuhan,
kontak mata, dan berbicara 
meningkatkan tingkat partisipasi
klien
 Sadari keadaan dan perhatian
emosional klien
Format Riwayat
Kesehatan
 Riwayat Klien/ Data Biografis
 Nama :_______________
 Alamat : _______________
 Telp. : _______________
 Tempat, tanggal lahir/umur: _______________
 Jenis Kelamin : _______________
 Suku : _______________
 Agama : _______________
 Status Perkawinan: _______________
 Pendidikan : _______________
 Alamat : _______________
 Orang yang paling dekat dihubungi: _______________
 Riwayat Keluarga
Pasangan
 Hidup : _______________
 Status Kesehatan: _______________

 Umur : _______________
 Pekerjaan : _______________

 Kematian : _______________
 Tahun Meninggal: _______________
 Penyebab Kematian : _______________
 Riwayat Keluarga
Anak-anak
 Hidup : _______________
 Nama dan Alamat: _______________

 Kematian : _______________
 Tahun meninggal : _______________

 Penyebab Kematian: _______________

 Riwayat Pekerjaan
Status Pekerjaan Saat ini
 Pekerjaan sebelumnya : _______________
 Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan
terhadap kebutuhan : _______________
 Riwayat Lingkungan Hidup
 Tipe tempat tinggal : _______________
 Jumlah kamar : _______________
 Jumlah tingkat : _______________
 Jumlah orang yang tinggal dirumah: _________
 Derajat Privasi : _______________
 Tetangga terdekat : _______________
 Alamat/tlp. : _______________
 Riwayat Rekreasi
 Hobi/ minat : _______________
 Keanggotaan Organisasi: _____________

 Liburan/perjalanan : _______________
 Sumber /Sistem Pendukung
yang Digunakan
 Dokter : _______________
 Rumah Sakit : _______________
 Klinik : _______________
 Pelayanan kesehatan dirumah: ______________
 Makanan yang dihantarkan: _______________
 Perawatan sehari dewasa: _______________
 Lain-lain : _______________

Deskripsi hari khusus (Termasuk

Kebiasaan waktu tidur) : _______________
 Status Kesehatan Saat ini
 Status kesehatan umum selama 1 tahun yang
lalu : _______________
 Status kesehatan umum selama 5 tahun yang
lalu : _______________
 Keluhan kesehatan utama : _______________
 Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan
masalah kesehatan : _______________
 Status Kesehatan Saat ini
 Diagnosa medis : _______________
 Terapi medis (obat-obatan)
Nama : _______________
Dosis : _______________
Bagaimana menggunakannya/waktu
penggunaan: : _______________
 Status imunisasi : _______________
 Status Alergi : _______________
 Pola Nutrisi : _______________
 Eliminasi : _______________
 Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit masa anak-anak : _______________
 Penyakit serius/kronik : _______________
 Trauma : _______________
 Pernah dirawat di RS/tidak :
_______________
 Operasi : _______________
 Riwayat obstetrik : _______________
 Riwayat Keluarga
 Gambarkan silsilah keluarga dan
penyakit yang diderita keluarga
 Tinjauan Sistem
Umum Ya Tidak
 Kelelahan
 Perubahan BB 1 tahun yll

 Perubahan nafsu makan

 Demam
 Keringat malam

 Kesulitan tidur
 Sering pilek, infeksi

Masalah Kesehatan : _______________

 Tinjauan Sistem
Integumen Ya Tidak
 Lesi/luka
 Pruritus
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan tekstur
 Perubahan nevi
 Sering memar
 Perubahan rambut
 Perubahan kuku
 Kalus
 Pola penyembuhan lesi/memar
Masalah Kesehatan : _______________
 Tinjauan Sistem
Hemopoetik Ya Tidak
 Perdarahan memar/abnormal
 Pembengkakan kelenjar limfe

 Anemia
 Riwayat transfusi darah

Masalah Kesehatan : _______________

 Tinjauan sistem
Kepala Ya Tidak
 Sakit kepala
 Trauma masa lalu

 Pusing
 Gatal pada kulit kepala

Masalah Kesehatan : _______________

 Tinjauan Sistem
Mata Ya Tidak
 Perubahan penglihatan
 Kacamata/lensa kontak

 Nyeri

 Air mata berlebihan

 Pruritus

 Bengkak sekitar mata

 Floater

 Diplopia

 Kabur
 Fotofobia

 Skotomata
 Riwayat infeksi

Masalah Kesehatan : _______________

 Tinjauan Sistem
Telinga Ya Tidak
 Perubahan pendengaran
 Rabas

 Tinitus
 Vertigo
 Sensitivitas pendengaran

 Alat-alat protesa
 Riwayat infeksi
 Kebiasaan perawatan telinga

Masalah Kesehatan : _______________

 Tinjauan Sistem
Hidung dan Sinus Ya Tidak
 Rinorea
 Rabas

 Epistaksis

 Obstruksi
 Mendengkur

 Nyeri pada sisnus

 Drip postnatal

 Alergi

 Riwayat infeksi

Masalah Kesehatan : _______________

 Tinjauan Sistem
Mulut dan Tenggorokan YaTidak
 Sakit tenggorokan
 Lesi/ulkus
 Serak
 Perubahan suara
 Kesulitan menelan
 Perdarahan gusi
 Karies
 Alat-alat prostesa
 Riwayat infeksi
Masalah Kesehatan : _______________
 Tinjauan Sistem
Leher Ya Tidak
 Kekakuan
 Nyeri/nyeri tekan

 Benjolan/massa
 Keterbatasan gerak

Masalah Kesehatan : _______________

 Tinjauan Sistem
Pernapasan Ya Tidak
 Batuk
 Sesak napas

 Hemoptisis
 Sputum
 Asma/ alergi pernapasan

Masalah Kesehatan : _______________

 Tinjauan Sistem
Kardiovaskuler Ya Tidak
 Nyeri/ketidaknyamanan dada
 Palpitasi

 Sesak napas
 Dispneas nocturnal paroksimal

 Ortopnea
 Murmur

 Edema

 Varises

 Kaki timpang

 Parestesia
 Perubahan warna kaki

Masalah Kesehatan : _______________

 Tinjauan Sistem
Gastrointestinal Ya Tidak
 Disfagia
 Tidak dapat mencerna
 Nyeri ulu hati
 Mual/muntah
 Hematemesis
 Perubahan nafsu makan
 Intoleran makanan
 Ulkus
 Nyeri
 Ikterik
 Tinjauan Sistem
Gastrointestinal Ya Tidak
 Benjolan/massa
 Perubahan kebiasaan defekasi
 Diare
 Konstipasi
 Melena
 Hemoroid
 Perdarahan rektum
 Pola defekasi biasanya : _______________
Masalah Kesehatan : _______________
 Tinjauan Sistem
Perkemihan Ya Tidak
 Disuria
 Frekuensi
 Menetes
 Ragu-ragu
 Dorongan
 Hematuria
 Poliuria
 Oliguria
 Nokturia
 Inkontinensia
 Nyeri saat berkemih
 Batu infeksi
Masalah Kesehatan : _______________
 Tinjauan Sistem
Genitoreproduksi-pria Ya Tidak
 Lesi
 Rabas
 Nyeri testikuler
 Massa testikuler
 Masalah prostase
 Penyakit kelamin
 Perubahan hasrat seksual
 Impotensi
Masalah Kesehatan : _______________
 Tinauan Sistem
Genitoreproduksi-wanita YaTidak
 Lesi
 Rabas
 Dispareunia
 Perdarahan pascasenggama
 Nyeri pelvis
 Sistokel/rektokel/prolaps
 Penyakit kelamin
 Infeksi
 Riwayat menstruasi
 Riwayat menopouse
Masalah Kesehatan : _______________
 Tinjauan Sistem
Muskuloskeletal Ya Tidak
 Nyeri persendian
 Kekakuan
 Pembengkakan sendi
 Deformitas
 Spasme
 Kram
 Kelemahan otot
 Masalah cara berjalan
 Nyeri punggung
 Prostesa
 Pola kebiasaan latihan : _______________
Masalah Kesehatan : _______________
 Tinjauan Sistem
Sistem Saraf Pusat Ya Tidak
 Sakit kepala
 Kejang
 Sinkope/serangan jatuh
 Paralisis
 Paresis
 Masalah koordinasi
 Tic/temor/spasme
 Parastesia
 Cedera kepala
 Masalah memori
Masalah Kesehatan : _______________
 Tinjauan Sistem
Sistem Endokrin Ya Tidak
 Intoleransi panas
 Intoleransi dingin
 Goiter
 Pigmentasi kulit/tekstur
 Perubahan rambut
 Polifagia
 Polidipsia
 Poliuria
Masalah Kesehatan : _______________
 Tinjauan Sistem
Psikososial Ya Tidak
 Cemas
 Depresi
 Insomnia
 Menangis
 Gugup
 Takut
 Masalah dalam pengambilan keputusan : _________
 Kesulitan berkonsentrasi
 Stress saat ini : _______________
 Masalah tentang kematian : _______________
 Mekanisme koping yang digunakan: __________

Masalah Kesehatan : _______________

 Pengkajian
Status Fungsional
 suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang
untuk melakukan aktivitas kehidupan sehar-hari
secara mandiri
 Mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan
klien  memudahkan pemilihan intervensi yan
tepat
 Indeks Kemandirian Katz  aktivitas kehidupan
sehari-hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi
mandiri
 Indeks ADL Barthel
 Indeks Katz
 A- Kemandirian dalam hal makan, kontinen
(defekasi/berkemih), berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
 B- Kemandirian dalam semua hal kecuali satu
dari fungsi tersebut
 C- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
 D- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
 Indeks Katz
 E- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan
 F- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu
fungsi tambahan.
 G- Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 Lain-lain---Tergantung pada sedikitnya dua
fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C, D, E, atau F.
 Keterangan Indeks Katz
Mandi
 Mandiri: Bantuan hanya satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
 Tergantung: Bantuan mandi lebih dari satu
bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, tidak mandi sendiri.
Barpakaian
 Mandiri: Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, mengancing/mengikat pakaian.
 Tergantung:Tidak dapat memakai baju sendiri
atau hanya sebagian
 Keterangan Indeks Katz
Ke kamar kecil
 Mandiri: masuk dan keluar dari kamar kecil,
membersihkan genitalia sendiri.
 Tergantung:menerima bantuan untuk masuk ke
kamar kecil dan menggunakan pispot

Berpindah
 Mandiri:Berpindah ked an dari tempat tidur
untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri.
 Tergantung:Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu
atau lebih perpindahan.
 Keterangan Indeks Katz
Kontinen
 Mandiri:Berkemih dan defekasi seluruhnya
dikotrol sendiri
 Tergantung:Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter, enema, pembalut
(diapers)

Makan
 Mandiri:Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
 Tergantung: Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan menyuapinya, tidak
makan sama sekali, makan parenteral/enteral
 Indeks ADL Barthel
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
1 Makan 0 Tidak mampu
5 Perlu dibantu
10 Mandiri
2 Mandi 0 Tergantung dengan orang lain
5 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan org lain
5 Mandiri
4 Berpakaian 0 Tergantung dengan orang lain
5 Sebagian dibantu
10 Mandiri
 Indeks ADL Barthel
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
5 Mengendalikan 0 Tdk teratur/tdk terkendali
rangsang defekasi (perlu pencahar)
5 Kadang2 tak terkendali
10 mandiri
6 Mengendalikan 0 Tidak terkendali/pakai
rangsang berkemih kateter
5 Kadang-kadang tak
terkendali
10 Mandiri
7 Penggunaan Jamban 0 Tergantung pertolongan
orang lain
5 Perlu pertolongan pada
beberapa kegiatan
10 Mandiri
 Indeks ADL Barthel
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
8 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 5 Perlu bantuan maksimal
untuk duduk (1 / 2 orang)
10 Perlu bantuan minimal
(verbal/physical)
15 Mandiri
9 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
5 Bisa pindah dengan kursi
roda
10 Berjalan dengan bantuan
satu orang
15 Mandiri
10 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
5 Perlu pertolongan
10 Mandiri
 Indeks ADL Barthel
Keterangan SKOR
 100 : Mandiri
 60 – 95 : Ketergantungan Ringan
 45 – 55 : Ketergantungan Sedang
 25 – 40 : Ketergantungan Berat
 0 – 20 : Ketergantungan Total
 PENGKAJIAN
FUNGSI MENTAL
 Memberikan sampel perilaku dan kemampuan

mental dalam fungsi intelektual

 Membangun dasar dan mengidentifikasi klien
yang berisiko mengalami delirium
 SPMSQ (Short Portable Mental Status
Questionnaire)  tingkat kerusakan intelektual
(Pfeiffer, 1975)
 MMSE (Mini-Mental State Exam)  aspek
kognitif dari fungsi mental (Folstein et all,
1975)
 SPMSQ
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?(min. tahun lahir)
7 Presiden Idonesia Sekarang?
8 Siapa Presiden Indonesia Sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dar 20 dan terus kurangi 3 dari
masing-masing hasil angkanya sampai
habis
SKOR TOTAL
 SPMSQ
Keterangan skor KESALAHAN
 0-2 : Fungsi Intelektual utuh
 3-4 : Kerusakan Intelektual Ringan
 5-7 : Kerusakan Intelektual Sedang
 8 - 10 : Kerusakan Intelektual Berat
 MMSE
NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR
1 ORIENTASI Max.Score : 10
Sekarang tanggal berapa ? Tanggal 1
Sekarang Bulan apa? Bulan 1
Sekarang tahun berapa ? Tahun 1
Sekarang hari apa ? Hari 1
Sekarang Musim apa ? Musim 1
Apa nama RS/Tempat ini ? RS/ Klinik/ Tempat 1
Sekarang di lantai berapa ? Lantai 1
Sekarang di kota mana? Kota 1
Sekarang di Negara mana? Negara 1
Sekarang di state mana ? State 1
 MMSE
NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR
2 REGISTRASI Max. Score : 3
Tanyakan klien jika ingin Bola 1
menguji memori nya, sebutkan Bendera 1
nama 3 objek yang tidak
berhubungan, dengan jelas Pohon 1
dan lambat. Minta klien untuk
mengulanginya. Pengulangan
pertama menentukan nilai,
tetapi tetap mengatakan
sampai klien dapat mengulang
ketiganya, lakukan sampai 6
kali percobaan.
 MMSE
NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR
3 PERHATIAN DAN KALKULASI Max. Score : 5
Minta klien hitung mundur dari 93 atau “a” 1
100 dikurangi dengan 7. Hentikan 86 atau “I’ 1
setelah 5 pengurangan. ATAU :
minta klien untuk mengeja kata 79 atau “n” 1
“dunia” dengan mundur. Nilai 72 atau “u” 1
adalah jumlah huruf dalam 65 atau “d” 1
susunan yang benar
 MMSE
NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR
4 MENGINGAT Max. Score : 3
Minta klien untuk Bola 1
menyebutkan kembali tiga Bendera 1
kata yang sebelumnya
ditanyakan pada poin 2 Pohon 1
 MMSE
NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR
5 BAHASA Max. Score : 9
Tunjukkan jam tangan, dan Jam tangan 1
tanyakan pada klien “Apakah ini?”
Ulangi untuk Pensil Pensil 1
Minta klien untuk mengulangi Mengulangi 1
kalimat “jika, dan, atau tetapi”
Minta klien untuk mengikuti perintah Ambil secarik 1
3 langkah kertas dengan
tangan kanan
Lipat menjadi dua 1
Taruh di lantai 1
 MMSE
NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR
Minta klien untuk membaca dan ikuti Menutup mata 1
perintah (perlihatkan baca’an),
katakan pada klien “Tutup mata
anda”
Tuliskan satu kalimat dari apa yang Menuliskan 1
tadi dilihat kalimat
Menyalin gambar (poligon komples) Menyalin 1
gambar

TOTAL SKOR
 MMSE
Keterangan Skor
 23 – 30 : Normal
 19 – 23 : Border line
 < 19 : Impaired
THANK U…..