DATA ATLET

CABANG OLAHRAGA : JUDO

KABUPATEN/KOTA : TANAH BUMBU /
BANJARMASINbBANJARMASIN
1. Nama Lengkap : AHMAD SYAIFULLAH

2. Nama Panggilan : ASFUL

3. Tempat & Tanggal Lahir : MEDAN, 24 NOVEMBER 203

4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

5. Golongan Darah :O

6. a. Alamat Atlet : JL. SUNGAI MIAI KOMP. BULAKINDO BLOK

UTAMA NO.3 RT.22 RW. 2

b. Alamat Orang Tua : JL. SUNGAI ANDAI KOMP. KESEHATAN

GRAND RIVER SIDE NO. 3

c. Pekerjaan Orang Tua : ( AYAH ) SWASTA & ( IBU ) IBU RUMAH TANGGA

7. Pekerjaan Atlet : PELAJAR

8. Asal Klub :-

9. Domisili Klub/Alamat Klub :-

Mengetahui : BANJARMASIN ,24 JUNI 2021

Pengkab/Pengkot ....................................... Atlet yang bersangkutan :

---------------------------------- AHMAD SYAIFULLAH

Jabatan :
Pengprov...................................

--------------------------------
Jabatan :

Pas Photo Pas Photo

3x4 3x4
*) diperbanyak sesuai keperluan Latar merah Latar merah
**) diisi bila anggota klub
Lampiran :
1. Surat Pernyataan dari Pengprov bahwa Atlet yang dimintakan pembuatan KTA tersebut
adalah benar Atlet Kabupaten/Kota Kalimantan Selatan ;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektonik Atlet yang bersangkutan atau Kartu Identitas
Anak (KIA) bagi yang belum waktunya memperoleh KTP Elektronik dan/atau Kartu
Pelajar ;
3. Kartu Keluarga Atlet yang bersangkutan.
 DATA ATLET

CABANG OLAHRAGA : JUDO

KABUPATEN/KOTA : TANAH BUMBU /
BANJARMASINbBANJARMASIN
1. Nama Lengkap : GWENETH REY LAGUMBAY

2. Nama Panggilan : GWENETH

3. Tempat & Tanggal Lahir : KENINGAU SABAH MALAYSIA, 31 OKTOBER 2004

4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN

5. Golongan Darah :-

6. a. Alamat Atlet : JL. SAMPURNA KM. 3,5 RT. 17 DS. BAROKAH KEC.
SIMPANG EMPAT KAB. TANAH BUMBU

b. Alamat Orang Tua : JL. SAMPURNA KM. 3,5 RT. 17 DS. BAROKAH KEC.
SIMPANG EMPAT KAB. TANAH BUMBU

c. Pekerjaan Orang Tua : ( AYAH ) SWASTA & ( IBU ) IBU RUMAH TANGGA

7. Pekerjaan Atlet : PELAJAR

8. Asal Klub :-

9. Domisili Klub/Alamat Klub : TANAH BUMBU

Mengetahui : BANJARMASIN ,24 JUNI 2021

Pengkab/Pengkot ....................................... Atlet yang bersangkutan :

---------------------------------- GWENETH REY LAGUMBAY

Jabatan :
Pengprov...................................

--------------------------------
Jabatan :

Pas Photo Pas Photo

3x4 3x4
*) diperbanyak sesuai keperluan Latar merah Latar merah
**) diisi bila anggota klub
Lampiran :
1. Surat Pernyataan dari Pengprov bahwa Atlet yang dimintakan pembuatan KTA tersebut
adalah benar Atlet Kabupaten/Kota Kalimantan Selatan ;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektonik Atlet yang bersangkutan atau Kartu Identitas
Anak (KIA) bagi yang belum waktunya memperoleh KTP Elektronik dan/atau Kartu
Pelajar ;
3. Kartu Keluarga Atlet yang bersangkutan.
 DATA ATLET

CABANG OLAHRAGA : JUDO

KABUPATEN/KOTA : TANAH BUMBU /
BANJARMASINbBANJARMASIN
1. Nama Lengkap : RISAL DAUD

2. Nama Panggilan : RISAL

3. Tempat & Tanggal Lahir : KENINGAU, 27 DESEMBER 2005

4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

5. Golongan Darah :-

6. a. Alamat Atlet : JL. SAMPURNA KM. 3,5 RT. 17 DS. BAROKAH KEC.
SIMPANG EMPAT KAB. TANAH BUMBU

b. Alamat Orang Tua : JL. SAMPURNA KM. 3,5 RT. 17 DS. BAROKAH KEC.
SIMPANG EMPAT KAB. TANAH BUMBU

c. Pekerjaan Orang Tua : ( AYAH ) SWASTA & ( IBU ) IBU RUMAH TANGGA

7. Pekerjaan Atlet : PELAJAR

8. Asal Klub :-

9. Domisili Klub/Alamat Klub : TANAH BUMBU

Mengetahui : BANJARMASIN ,24 JUNI 2021

Pengkab/Pengkot ....................................... Atlet yang bersangkutan :

---------------------------------- RISAL DAUD

Jabatan :
Pengprov...................................

--------------------------------
Jabatan :

Pas Photo Pas Photo

3x4 3x4
*) diperbanyak sesuai keperluan Latar merah Latar merah
**) diisi bila anggota klub
Lampiran :
1. Surat Pernyataan dari Pengprov bahwa Atlet yang dimintakan pembuatan KTA tersebut
adalah benar Atlet Kabupaten/Kota Kalimantan Selatan ;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektonik Atlet yang bersangkutan atau Kartu Identitas
Anak (KIA) bagi yang belum waktunya memperoleh KTP Elektronik dan/atau Kartu
Pelajar ;
3. Kartu Keluarga Atlet yang bersangkutan.