DATA ATLET

CABANG OLAHRAGA : SEPAK TAKRAW

KOTA : BANJARMASIN
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Golongan Darah
6. A. Alamat Atlet
B. Alamat Orang tua
C. Pekerjaan Orang tua
7. Pekerjaan Atlet
8. Asal klub
9. Domisi Klub/ Alamat Klub
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………

Mengetahui ……………………………2020
Pengkot……………………… Atlet yang bersangkutan

………………………………….. …………………………………..
Jabatan :

Pengprov …………………………………..

Pasfoto Pasfoto
…………………………………..
Jabatan : 3x4 3x4

Latar merah Latar merah

Lampiran :
1. Surat Pernyataan dari Pengprov bahwa atlet yang dimintakan pembuatan KTA tersebut adalah
benar atlet kabupaten/ kota Kalimantan Selatan.
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik Atlet yang bersangkutan atau Kartu Identitas Anak (KIA)
bagi yang belum waktunya memperoleh KTP elektronik dan atau Kartu Pelajar.
3. Kartu Keluarga Atlet yang bersangkutan.