KETUA RT.001 RW.

011
Jln. Otista Sasak Tinggi No.38, RT.1/RW.11
Kel. Ciputat Kec. Ciputat, Kota Tangerang Selatan, Banten
Telp. 0813 8512 2959 Kode pos. 15414

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No :   001 / SKM / BHC / RT.01 / RW.11 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 01 Kelurahan Ciputat Kecamatan Ciputat Kota
Tangerang Selatan menerangkan bahwa ;

            Nama.              :  SYARIP HIDAYAT

            Jenis Kelamin            :  LAKI-LAKI
            Tempat /Tgl. Lahir      :  BANDUNG, 10-12-1941
            Agama.                 :  ISLAM
            Pekerjaan                    :  WIRASWASTA
            No. Kartu Penduduk : 3674041012410002
Alamat Terakhir. : Jln. Gang Hj. Lisan 11 Ciputat, Tangerang Selatan

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

Hari / Tanggal        :  27 Januari 2021
Meninggal di          :  Rumah
Sebab Kematian    :  Sakit

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, agar yang
berwenang menjadi maklum dan memberikan bantuan seperlunya.

Mengetahui                                                Ciputat , 28 Januari 2020

            Ketua RW. 011 Kel. Ciputat                                  Ketua RT. 001 Kel. Ciputat

ASMA’UN EDY SANTOSO