PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI
Jl. Kesambi No. 56 Telp. (0231) 203336 Kode Pos. 45134

PERMOHONAN PENGADAAN BARANG/ JASA

Nomor : 042 /PB/IPS.E/I/2020 Cirebon, 31 Januari 2020

Lampiran : 1 hal
Kepada
Yth. Direktur RSD Gunung Jati Cirebon
di
Cirebon

Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai
berikut :

No Jenis Barang / Pekerjaan No. Rek Vol Satuan H. Satuan Jml Harga
1 2 3 4 5 6 7
Pekerjaan pemasangan instalasi air bersih
dan pemasangan pompa air di ruang 5.2.2.20.06
Radiologi

1 Pek. Pemasangan pipa PVC Ø ¾ 50.5 meter 29,000 1,464,500

2 Pek. Pemasangan pompa PS 135 1 unit 850,000 850,000

Jumlah 2,314,500
PPN 10% 231,450
Total 2,545,950

Mengetahui
Penanggung Jawab Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Hj. Suherlin, SKp Rikki Junaidi Abdillah, ST., MM.

NIP. 19620726 198503 2 002 NIP. 19730130 199703 1 002
 PEMERINTAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI
Jl. Kesambi No. 56 Telp. (0231) 203336 Kode Pos. 45134

SISA STOK DAN PEMAKAIAN

Stok di Kondisi Yang

No Uraian Kebutuhan
ruangan Baik Rusak dibutuhkan
1 Pipa AC 1PK 1/4x3/8x30 Merk Hoda 5 15 - - 10
2 Pipa AC 2PK 1/4x1/2x30 Merk Hoda 0 10 - - 10
3 Kabel NYM 2x2,5 mm (Supreme) 5 20 - - 15
4 Kabel NYAF 1,5 mm (Supreme) 0 2 - - 2
5 Dyna bolt S10 0 200 - - 200
6 Daktif lem 0 100 - - 100
7 Daktif kertas 0 150 - - 150
8 Double nepel kuningan 1/2 5 15 - - 10
9 Double nepel kuningan 1/4 10 30 - - 20
10 Double nepel kuningan 3/8 5 15 - - 10
11 Kapasitor AC 30uF+1,5 uF 15 65 - - 50
12 Kapasitor AC 30 uF 10 60 - - 50
13 Kapasitor AC 40 uF 0 50 - - 50
14 Motor Starting 150 uF 0 2 - - 2
15 Pipa PVC 1/2 " Merk Aqualon 15 115 - - 100
16 Pipa PVC 3/4 " Merk Aqualon 0 20 - - 20
17 keni PVC 1/2 " 10 60 - - 50
18 keni PVC 3/4 " 0 30 - - 30
19 T PVC 1/2 " 5 25 - - 20
20 T PVC 3/4" 5 15 - - 10
21 Klem Pipa 1/2 " (plastik) 20 220 - - 200
22 Gas Freon R 22 1 11 - - 10
23 Gas Freon R 32 1 11 - - 10
24 Multiflex 122x224x8mm (triplex) 0 5 - - 5
25 Paku Beton 1/2 " 0 10 - - 10
26 Paku Beton 1 " 0 2 - - 2
27 Baut 8 x 30 mm 0 100 - - 100
28 Ring M8 10 210 - - 200
29 Mur 8 10 110 - - 100
30 Fisher S8 0 1 - - 1
31 Fisher S10 0 1 - - 1
32 Ducting kabel PVC 40x40 0 50 - - 50
33 Ducting kabel PVC 100x50 0 20 - - 20
34 Kabel mic stereo L2T2S merk Makita 80 M 0 1 - - 1
35 Microphone kabel TOA 2 M 260 merk TOA 0 10 - - 10
36 Pesawat telepon single line KX.T.7703 merk 5 55 - - 50
panasonic
37 WD 40 0 7 - - 7
38 Gas kaleng Hi Cook 0 3 - - 3
39 Selang air 5/8" merk cobra 10 40 - - 30
40 Isolasi pipa AC 3/8" x 1/2" 5 55 - - 50
41 Isolasi pipa AC 5/8" x 1/2" 5 55 - - 50
42 Bracket AC 1 PK merk Hoda 5 25 - - 20
43 Bracket AC 2 PK merk Hoda 2 12 - - 10
44 Akrilik AC/ talang AC (penahan hembusan 4 24 - - 20
AC) 0,5 - 1,5 PK
45 Plastik cover/plastik cuci indoor AC 1 PK 0 5 - - 5
46 Plastik cover/plastik cuci indoor AC 2 PK 0 5 - - 5
47 Oli compressor AC merk suniso 1 6 - - 5

User Pengusul
Kepala IPSRS

Ari Johan Saputra

NIP. 19790120 200604 1 014
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI
Jl. Kesambi No. 56 Telp. (0231) 203336 Kode Pos. 45134

PERMOHONAN PENGADAAN BARANG/ JASA

Nomor : /RAB/IPS.BD/XI/2021 Cirebon, November 2021

Lampiran : 1 hal
No Rekening : 5.2.2.20.15 Kepada
Yth. Direktur RSD Gunung Jati Cirebon
di
Cirebon

Dengan ini kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Pemakaian Sisa Stok
kebutuha Kebutuhan Harga
No Jenis Barang / Pekerjaan Satuan rata2 tiap Akhir Total (Rp)
bulan Tahun n 12 yang Satuan (Rp)
bulan diminta

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Perbaikan genset Cummins

KTA50-G3 ( Low Battery Voltage )
di RSD Gunung Jati Cirebon

1 Labour day 1 2,000,000 2,000,000

2 Transportation PP 1 1,000,000 1,000,000
3 Accomodation day 1 800,000 800,000

Jumlah 3,800,000
PPN 10 % 380,000
Total 4,180,000

Diperiksa, Pengusul,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Instalasi Pemeliharaan Bangunan dan
Prasarana Rumah Sakit

Nurfataro, S.kep.ners Didi Bachtiar, SE

NIP. 19860929 201001 1 007 NIP. 1969121 200701 1 007

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Bagian Umum Pejabat Pembuat Komitmen

Yanto Supriyanto, SKM. Dewi Sutanti, S. Kep, MM

NIP. 19730806 199803 1 007 NIP. 19780615 200501 2 013
 Menyetujui,
Kepala Bagian Umum Pejabat Pembuat Komitmen

Yanto Supriyanto, SKM. Dewi Sutanti, S. Kep, MM

NIP. 19730806 199803 1 007 NIP. 19780615 200501 2 013