PT PLN INDONESIA POWER SEMARANG No. Form : SMG.14.02.

INDONESIA POWER INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Tgl Terbit : 1 Oktober 2022

IN POWER RECORD DOCUMENTS Revisi : 00
FORMULIR PENILAIAN PRE JOB ACTIVITIES Halaman : 1 dari 1
Direksi Pekerjaan ; Manajer Operasi Nama Proyek ;
Lokasi Pekerjaan ; Gedung Meeting Center Tgl Pelaksanaan ;
Nama Kontraktor ; PT No. SPK ;

No Daftar Pekerjaan Tidak Ya Na Interpretasi

A Struktur Organisasi Proyek
Koordinator pekerjaan ada di tempat kerja tertera di struktu Jelas (harus hadir di area kerja).
1 organisasi. 1

Pengawas Pekerjaan dan Pengawas K3 ada di tempat kerja Jelas (harus hadir di area kerja).
2 1
tertera di struktur organisasi.
3 Pekerja di tempat kerja tertera di struktur organisasi. 1 Jelas (harus hadir di area kerja).

Penilaian risiko dan bahaya terkait proyek (Risk 
B
assessment/ JSA)
Pengendalian tiap risiko pekerjaan sudah tersedia di tempat Semua pengendalian yang tertera di JSA/ RA
4 kerja. 1 sudah ada/ diimplementasikan
di tempat kerja/ area kerja.
Memastikan pengendalian risiko baru yang ada di Tempat Memastikan semua potensi bahaya sudah
5 1
Kerja (yang belum ada di JSA). dikendalikan/ tertulis di JSA/ RA.
Memastikan pengendalian aktivitas baru terdapat JSA. Memastikan semua aktivitas kontraktor di area
6 1
kerja terdapat JSA/ RA.
Sistem peralatan unit diamankan dari pekerjaan yang berlan Pastikan peralatan unit aman dari pekerjaan
7 gsung 1 Kontraktor.

Sudah dilakukan Safety briefing di Tempat kerja. Pastikan pekerja Kontraktor sudah mendapat
8 1
on spot briefing.

C SOP + Gambaran kerja

pengendalian equipment baru ada di Tempat Kerja sesuai Equipment yang ada di Tempat Kerja
9 perencanaan awal 1 sesuai perencanaan sudah dikendalikan.
adanya personel di tempat kerja yang berkompeten/ Dibuktikan dengan sertifikat
10 1
bersertifikasi mengoperasikan peralatan. / surat pengalaman kerja yang dilampirkan.
jaminan pelaksanaan pengoperasian sesuai dengan SOP Terdapat personel
11 1
(Quality asurance). yang menjamin pelaksanaan SOP.
Penataan yang ada di tempat kerja sesuai layout di HSE plan Cek/ sesuaikan
12 1
. layout dengan penataan di Tempat Kerja.
D Kompetensi pekerja (Pekerja skill dan AK3U)

Kompetensi Pengawas K3 Jelas (hadir di area

13 kontraktor sesuai dan hadir di lokasi Pekerjaan. 1 kerja sesuai eviden yang terdaftar di HSE Plan)
.
Kompetensi Pengawas Jelas (hadir di area
14 Teknis kontraktor sesuai dan hadir di lokasi Pekerjaan. 1 kerja sesuai eviden yang terdaftar di HSE Plan)
.
Kompetensi Pelaksana Jelas (hadir di area
15 Pekerjaan kontraktor sesuai dan hadir di lokasi Pekerjaan. 1 kerja sesuai eviden yang terdaftar di HSE Plan)

E Kesiapan keadaan darurat
Tersedia peralatan keadaan darurat di tempat kerja (P3K, Peralatan keadaan
16 1
APAR, fire blanket, dan lain-lain). darurat sesuai yang ada di list HSE Plan.
Tersedia personel/ petugas Ada personel/
17 pada peran keadaan darurat (first aider, fire warden) di temp 1 petugas sesuai struktur organisasi/ penunjukan
at kerja. personel keadaan darurat.
Memiliki dan tertera Terpampang jelas
18 nomor emergency di Tempat Kerja (nomor emergency unit 1 dan pekerja mengetahui nomor emergency
dan nomor koordinator Tempat Kerja Kontraktor). yang bisa dihubungi.
tidak ada penghalang di jalur evakuasi di tempat kerja. Periksa jalur evakuasi yang ditentukan di
19 1
tempat kerja bebas dari halangan.
 Peralatan Fire Protection Periksa peralatan FPS
20 System Unit di tempat kerja tidak terhalang material proyek. 1 di area kerja tidak terhalang apapun.

F List APD proyek
APD yang dibutuhkan dan dipakai pekerja keadaan laik. Periksa keadaan APD yang digunakan sesuai
21 1 scope pekerjaan masih
layak dipakai/ dalam keadaan baik.
APD tersedia sesuai pekerjaannya. Periksa kesediaan APD sesuai dengan
22 1
scope pekerjaan kontraktor.
Pekerja memakai atribut kerja Pekerja memakai atribut/ pakaian kerja
23 yang dilengkapi identitas perusahaan dan memenuhi aspek 1 dilengkapi identitas perusahaan tersebut.
safety yang diatur PT IP (rompi/ wear pack).
Jumlah APD mencukupi untuk pekerja di tempat kerja. Periksa kecukupan jumlah apd dengan
24 1 pekerja kontraktor sesuai
dengan scope pekerjaan.
G Timeline pekerjaan
Pekerja ada di tempat kerja sesuai jadwal pekerjaan dan Pastikan kesediaan pekerja sesuai dengan
25 1
struktur organisasi proyek. struktur organisasi proyek dan jadwal.
Material, tools dan equipment tersedia di tempat kerja Pastikan kesediaan peralatan kerja
26 1
sesuai jadwal pekerjaan dan list peralatan. sesuai dengan jadwal dan list yang terlampir.
H List, sertifikasi tools and equipment proyek
Tools dan equipment yg digunakan keadaannya laik. Toolsdan equipment peralatan yang akan dipak
27 1 ai sesuai scope pekerjaan kontraktor dalam
keadaan baik.
Terdapat tempat penyimpanan tools Tersedia
28 1
dan equipment di tempat kerja tempat penyimpanan tools dan equipment.
Tersedia peralatan komunikasi Tersedia peralatan komunikasi /
29 1
/ radio komunikasi di tempat kerja. radio komunikasi di tempat kerja.
tersedia tempat meletakkan hand tools dan material saat Ada tempat/ wadah untuk meletakkan tools
30 1
bekerja di tempat kerja. saat bekerja.
I Rencana pengelolaan limbah / Material Sisa
Ada personel yang Personel yang ada di tempat kerja sesuai di
31 1
bertugas menangani limbah ada di tempat kerja. dokumen penunjukan.
Area penampungan Tempat penampungan
32 limbah sementara yang ada di tempat kerja sesuai layout di 1 dan penyediaan jenisnya sesuai yang sudah dise
HSE plan. pakati.
Terdapat peralatan untuk penanganan limbah / material sisa. Tersedia peralatan sesuai di list yang diajukan.
33 1
J Pemeriksaan kesehatan
Cek kondisi fisik dan psikis pekerja di tempat kerja. Pastikan pekerja yang bekerja dalam
keadaan sehat (dapat di cek sesuai
34 1 surat keterangan sehat yang
dilampirkan/ formulir periksa kesehatan pekerj
a).
K Transport management
Kendaraan yang ada di tempat kerja, sesuai yang sudah Pastikan hanya kendaraan yang terdaftar di
35 1
terdaftar di HSE Plan. HSE Plan yang ada/ dipakai di Tempat Kerja
Driver kendaraan di Tempat kerja sesuai yang ada di HSE Pastikan kendaraan yang ada/ dipakai di
36 Plan yang masih berlaku lisensinya. 1 Tempat Kerja tersedia driver yang mempunyai
lisensi sesuai yang didaftarkan.
Permit khusus sudah disetujui competent Periksa dokumen permit yang dibutuhkan
person dan sesuai dengan pekerjaan (hotwork, confined spac sesuai pekerjaan sudah disetujui dan
37 1
e, penggalian dan pemaritan, close proximity, bekerja di ditandatangani oleh Competent Person
lokasi terpencil, dan lain-lain). atau Permit Authorized Individu.
Lingkungan kerja aman, bebas dari bahaya Pastikan area kerja aman dan bebas dari
38 1
pekerjaan lainnya. bahaya pekerjaan lain.
Sistem peralatan unit diamankan dari pekerjaan yang berlan Pastikan peralatan unit aman dari pekerjaan
39 1
gsung.
Sudah dilakukan safety briefing di tempat kerja Pastikan pekerja Kontraktor sudah mendapat
40 1
on spot briefing.
 TOTAL NILAI = (∑Ya/(∑Ya+∑TIDAK) x 100% 2 33 5 94.29
Rekomendasi Tambahan:
Tanda Tangan
Pihak Kontraktor Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan

Date/Name & Sign Date/Nama & Sign Date/Name & Sign