Bulan : Tahun : Nama : NIP : Unit kerja : Jabatan : Gol/Ruang :
No Tindakan Tanggal Ket Tanda Tangan
Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S R M Perawat Atasan Melakukan asuhan 1. keperawatan (pengkajian, menetapkan diagnosa keperawatan, menetapkan intervensi dan melaksanakan tindakan keperawatan serta evaluasi). Dengan lingkup keterampilan tekhnik dasar 2. Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam asuhan keperawatan. 3. Melakukan komunikasi terapetik di dalam asuhan keperawatan 4. Menerapkan Caring dalam keperawatan 5. Menerapkan prinsip keselamatan klien 6. Menerapkan prinsip pengendalian dan pencegahan infeksi 7. Melakukan kerjasama tim dalam asuhan keperawatan 8. Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan keperawatan. 9. Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait dengan kebutuhan dasar 10. Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan pembuatan laporan kasus klien 11. Menunjukan sikap memperlakukan klien tanpa membedakan suku, agama, ras, dan antar golongan 12. Menunjukan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap pasien 13. Menunjukan hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga 14. Menunjukan sikap asertif 15. Menunjukan sikap empati 16. Menunjukan sikap etik 17. Menunjukan kepatuhan terhadap penerapan standard dan pedoman keperawatan. 18. Menunjukan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan keperawatan sesuai kewenangannya 19. Menunjukan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam pengelolaan klien 20. Menunjukan sikap saling percaya dan menghargai antara anggota tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan. 21. Melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah cedera pada klien 22. Melakukan alih baring dan Range Of Motion (ROOM) 23. Melakukan Ambulasi 24. Mengelola terapi oksigen aliran rendah (nasal canule, masker sederhana, masker rebreathing, masker non re breathing ) 25. Mengelola terapi nebulizer 26. Melakukan suction pada pasien tanpa alat bantu nafas 27. Menghitung balance cairan 28. Memasang dan melepas intra Venous Line Chateter tanpa penyulit 29. Memasang dan melepas urine chateter tanpa penyulit 30. Mengukur tanda- tanda vital 31. Melakukan perekaman EKG 32. Melakukan pemeriksaan kesadaran kualitatif dan kuantitatif 33. Mengkaji tanda kegawatdaruratan 34. Melakukan pemeriksaan gula darah dengan glukosa stik 35. Melakukan pengambilan sample laboratorium (darah vena, urine, feses) 36. Melakukan perawatan luka bersih 37. Memberikan obat melalui oral, intra vena, intra muscular, sub cutan, intra cutan, sub lingual, suppositoria, tropikal. 38. Membersihkan produk darah 39. Melakukan bantuan hidup dasar 40. Melakukan management nyeri 41. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur 42. Memenuhi kebutuhan thermoregulasi 43. Memenuhi kebutuhan spiritual 44. Memenuhi kebutuhan personal hygiene 45. Membantu eleminasi BAB dan BAK 46. Memberikan nutrisi peroral 47. Memberikan nutrisi enteral (Oro Gastric Tube (OGT), Naso Gastric Tube (NGT) 48. Memasang dan melepas Oro Gastric Tube (OGT) tanpa penyulit 49. Mengelola pasien dengan restrain 50. Melakukan perawatan pre dan post operasi