ANALISA KECELAKAAN KERJA

Pelatihan AK3 Umum

 PENDAHULUAN

Banyak kecelakaan
yang tidak
terlaporkan dan tidak
diinvestigasi

AK3 Umum -- 2016

 GUNUNG ES - BIAYA KECELAKAAN
PENDAHULUAN
BIAYA KECELAKAAN DAN PENYAKIT
• Pengobatan/ Perawatan
• Gaji (Biaya Diasuransikan)
$1
• Kerusakan gangguan
• Kerusakan peralatan dan perkakas
• Kerusakan produk dan material

$5 HINGGA $50 •
•
Terlambat dan ganguan produksi
Biaya legal hukum
• Pengeluaran biaya untuk penyediaan
BIAYA DALAM PEMBUKUAN: fasilitas dan peralatan gawat darurat
KERUSAKAN PROPERTI • Sewa peralatan
(BIAYA YANG TAK • Waktu untuk penyelidikan
DIASURANSIKAN)
• Gaji terusdibayar untuk waktu yang hilang
$1 HINGGA $3 • Biaya pemakaian pekerja pengganti dan/
atau biaya melatih
BIAYA LAIN YANG
TAK DIASURANSIKAN • Upah lembur
• Ekstra waktu untuk kerja administrasi
• Berkurangnya hasil produksi akibat dari
sikorban
• Hilangnya bisnis dan nama baik

AK3 Umum -- 2016

 Referensi

Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor

Per.03/Men/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan
Pemeriksaan Kecelakaan

OSHA 1960.29 Accident Investigation

AS/NZS 4801: 2001 Accident, Incident Reporting and

Investigation

AK3 Umum -- 2016

 DEFINISI

Near miss

Suatu kejadian yang tidak diinginkan dan

tidak diharapkan yang bila keadaannya
sedikit saja berubah dapat :
mengakibatkan luka pada Manusia
ƒ
kerusakan Harta benda atau
ƒ
kerugian Proses
ƒ

AK3 Umum -- 2016

 DEFINISI

Kecelakaan :

Suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan

tidak diduga semula yang dapat
menimbulkan kerugian pada manusia, harta
benda dan atau lingkungan.

AK3 Umum -- 2016

 DEFINISI
Kecelakaan kerja terdiri atas 2 kategori :

1. KECELAKAAN INDUSTRI ( INDUSTRIAL ACCCIDENT )

Terjadi DITEMPAT KERJA karena adanya SUMBER BAHAYA
KERJA

2. KECELAKAAN DALAM PERJALANAN ( COMMUTY

ACCIDENT )
Terjadi DILUAR TEMPAT KERJA dalam kaitannya dengan
Adanya hubungan kerja

AK3 Umum -- 2016

 DEFINISI

ANALISA KECELAKAAN

Serangkaian kegiatan untuk mengadakan

penyelidikan terhadap kejadian kecelakaan yang
merupakan bagian penting program pencegahan
kecelakaan

AK3 Umum -- 2016

 TUJUAN

1. Menggambarkan apa yang sebenarnya terjadi

2. Menentukan sebab yang sebenarnya
3. Mengukur resiko
4. Mengembangkan tindakan kontrol
5. Menentukan kecederungan/trend
6. Menunjukan peran serta

AK3 Umum -- 2016

 KAPAN DILAKUKAN
Sesegera mungkin setelah terjadi kecelakaan untuk
menghindari hilangnya bukti-bukti karena :
1. P
…erubahan kondisi cuaca (angin, hujan,
temperatur, dsb)
2. Perusakan atau relokasi barang bukti untuk
keperluan penyelamatan korban
3. …
Kemampuan daya ingat manusia yang terbatas
4. …
Kemampuan manusia untuk mengingat kejadian
yang terjadi dengan informasi verbal dari orang
lain mengenai peristiwa yang terjadi
5. Sesegera mungkin setelah terjadi kecelakaan
untuk

AK3 Umum -- 2016

 SASARAN DAN OBYEK

SASARAN
Mencegah agar kecelakaan serupa
tidak terjadi

OBYEK PENYELIDIKAN
Potensi bahaya penyebab kecelakaan

AK3 Umum -- 2016

 SUBYEK
GENERAL
1. Ketua tim analisa
2. Anggota :
Tenaga ahli
Supervisor
Departemen lain terkait
3. Peninjau : P2K3

AK3 Umum -- 2016

 TAHAPAN PENYELIDIKAN

KUMPULKAN  Mengamankan lokasi kejadian

INFORMASI  Mengumpulkan fakta kejdian/bukti-bukti

ANALISA  Menguraikan urutan kejadian

FAKTA  Menentukan penyebab kejadian

IMPLEMENTASI  Merekomendasikan tindakan perbaikan

 Membuat laporan
SOLUSI  Implementsi tindakan perbaikan

AK3 Umum -- 2016

 LANGKAH PENYELIDIKAN
1. Mengamankan lokasi kejadian
 Isolasi lokasi kejadian terhadap personil yang
tidak berkepentingan dalam penyelidikan
 Pasang barikade/isolasi/pembatasan wilayah
 Bubarkan kerumunan
 Lindungi/jaga barang bukti sampai investigasi
selesai

AK3 Umum -- 2016

 LANGKAH-LANGKAH DI TEMPAT KEJADIAN

1. Tindakan Penyelidik
• Bereaksi positif
• Berikan perhatian khusus
• Pengendalian
• Bangkitkan partisipasi individu
• Catat dan kembangkan keterangan yang berarti
• Bertindak yakin
• Bangun dan dorong semangat kerja

AK3 Umum -- 2016

 LANGKAH-LANGKAH DI TEMPAT KEJADIAN

2. Tindakan Pengawas Tertinggi

• Ambil alih tanggung jawab
• Lakukan pertolongan pertama dan panggil bantuan
darurat
• Tanggulangi bahaya kedua
• Temukan bukti-bukti
• Jaga bukti tidak berubah
• Perkirakan potensi kerugian
• Laporkan kepada manajer

AK3 Umum -- 2016

 LANGKAH-LANGKAH DI TEMPAT KEJADIAN
3. Tindakan Petugas
• Kumpulkan keterangan dan informasi
• Bila perlu peragaan ulang
• Buat sketsa, peta dan foto TKP
• Periksa dan analisa, bahan, proses dll
• Periksa catatan pribadi

AK3 Umum -- 2016

 LANGKAH PENYELIDIKAN
2. Mengumpulkan fakta kejadian/bukti-bukti
Kumpulkan fakta/bukti untuk menentukan:
 Penyebab Langsung
 Penyebab Dasar
 Kelemahan sistem (lack of control)

Kumpulkan bukti dari kondisi fisik dan catatan di lokasi

kejadian:

Kondisi Fisik
 Mesin atau peralatan yang digunakan
 Material (posisi, penempatan atau kondisi material tsb)
 Kondisi lingkungan kerja (housekeeping, pencahayaan,
desain tempat kerja,dll)
 Buat sketsa lokasi kecelakaan atau
 Buat foto dari lokasi kecelakaan
AK3 Umum -- 2016
 LANGKAH PENYELIDIKAN
2. Mengumpulkan fakta kejadian/bukti-bukti
Kumpulkan bukti dari kondisi fisik dan catatan di lokasi
kejadian:

Lakukan tinjauan dokumen/catatan:

• Catatan karyawan
• Catatan mesin/alat
• Prosedur kerja (JSA)

Lakukan wawancara dengan saksi/korban atau karyawan lain

yang terlibat atau melihat kejadian

AK3 Umum -- 2016

 LANGKAH PENYELIDIKAN
3. Menguraikan urutan kejadian
Gunakan informasi yang diperoleh dari Tahap 2 untuk
menentukan:
• Kondisi sebelum kejadian
• Kondisi pada waktu kejadian
• Kondisi setelah kejadian

4. Menentukan penyebab
Lakukan analisa untuk menemukan penyebab
kecelakaan:
• Penyebab dasar
• Penyebab Langsung
• Kurang/lemahnya kontrol

AK3 Umum -- 2016

 LANGKAH PENYELIDIKAN
5. Merekomendasikan tindakan perbaikan
Rekomendasi harus menjamin kecelakaan yang serupa tidak
terulang.

Tindakan Perbaikan meliputi :

a. Tindakan Sementara
Pada waktu Emergency
Penanggulangan sebab langsung
b. Tindakan Permanen
Penanggulangan sebab dasar
Penanggulangan Keselamatan Pengelolaan atau
Pengawasan
Setiap rekomendasi yang dibuat mencantumkan PJ
dan tanggal penyelesaian dengan memperhatikan
“SMART”

AK3 Umum -- 2016

 LANGKAH PENYELIDIKAN
6. Menyusun laporan
Laporan analisa kecelakaan, meliputi antara lain:
a. Latar belakang (kapan, dimana, siapa)
b. Ringkasan (kronologis, jenis, sumber)
c. Analisa penyebab dan keterangan lain
d. Rekomendasi

Distribusi laporan
1. P2K3,
2. Managemen
3. Supervisor
4. Pemerintah dinas terkait
5. Asuransi/jamsostek

AK3 Umum -- 2016

 LANGKAH PENYELIDIKAN
7. Implementasi tindakan perbaikan
• Jadual implementasi yang jelas dan terukur
• Penanggung jawab tindakan perbaikan
• Alokasi sumber daya untuk keefektifan tindakan perbaikan

AK3 Umum -- 2016

 Flowchart Accident Investigasion
Aliran kegiatan dalam melakukan Incident Investigation (Flowchart of Accident
Investigation) ditunjukkan pada gambar berikut :

Mulai Perencanaan - Review Proses Investigasi

(Planning) (Critique Investigation Process)

- Belajar dari Insiden (Capture

Tim Investigasi Learning For Improvement).
(Team Organization)

Terjadi Insiden
(Incident Occurs

Lakukan Investigasi
(On-site Investigation)
-Tentukan Penyebab Dasar
(Root Causes Determination)

Buat Rekomendasi Implementasi dan Selesai

Tulis Laporan Pemantauan
(Recommendation
(Report Writing) (Implementation and
Development)
Follow –up)

AK3 Umum -- 2016

 LANGKAH PENYELIDIKAN

Beberapa metode analisa yang dapat digunakan

1. Fault Trees Analysis atau Root Cause Analysis
2. Loss Causation Model/SCAT (Systematic Cause Analysis
Technique)
3. The Management Oversight and Risk Tree (MORT)
4. Fish Bone (Ishikawa Diagram)
5. The Barrier Approach
6. The Tree Analysis Approach
7. The Event and Causal Factor Analysis
8. Swiss cheese model

AK3 Umum -- 2016

 SEJARAH TEORI PENYELIDIKAN KECELAKAAN
Sebelum Th. 1911  Disebabkan Nasib

Tahun 1911 -1931  Disebabkan Kondisi Tak aman

Tahun 1931 – 1969

Pendapat para ahli HW.Heinrich;
88 % Tindakan tak aman
10 % Kondisi Tak aman
2 % Kejadian yg tdk bisa diramal

Tahun 1969 s/d sekarang

• Teori Bird (The Executive Director Of International Loss Control)
disebabkan adanya ketimpangan Manajemen (Lack Of Control
Management)
• Basic cause bisa multiple

AK3 Umum -- 2016

 SEJARAH TEORI PENYELIDIKAN KECELAKAAN
HW Heinrich
• Ada hubungan matematis antara jumlah kecelakaan
serupa jenis dan tingkat keparahan mereka;

• Penyebab paling umum dari kecelakaan kerja adalah

tindakan tidak aman karyawan, dan

• Mengurangi frekuensi keseluruhan kecelakaan kerja akan

menghasilkan pengurangan setara dalam jumlah luka
parah.

AK3 Umum -- 2016

 1. SINGLE CAUSE DOMINO THEORY
1932 First Scientific Approach to
Accident/Prevention - H.W. Heinrich

Social Fault of the Unsafe Act

Environment Person or Accident Injury
and Ancestry (Carelessne Condition
ss)

MISTAKES OF PEOPLE

Engineering
Education
Corrective Action Enforcement

AK3 Umum -- 2016

 1. SINGLE CAUSE DOMINO THEORY
THE ILCI LOSS CAUTIONAL/SCAT Bird & German, 1985

LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB KERUGIAN

KONTROL DASAR LANGSUNG
INSIDEN

Program Faktor Tindakan Kontak Manusia

Standard pribadi dan tidak aman dengan Properti
Pengawasan faktor dan kondisi bahan atau Proses
pekerjaan tidak aman energi Lingkungan
KERUGIAN

AK3 Umum -- 2016

1. SINGLE CAUSE DOMINO THEORY
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN

 STRUCK AGAINST  menabrak/bentur benda diam/bergerak

 STRUCK BY  terpukul/tabrak oleh benda bergerak
 FALL TO  jatuh dari tempat yang lebih tinggi
 FALL ON  jatuh di tempat yang datar
 CAUGHT IN  tusuk, jepit, cubit benda runcing
 CAUGHT ON  terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar
 CAUGHT BETWEEN  terpotong, hancur, remuk
INSIDEN

 CONTACT WITH  listrik, kimia, radiasi, panas, dingin

 OVERSTRESS  terlalu berat, cepat, tinggi, besar
 EQUIPMENT FAILURE  kegagalan mesin, peralatan
 EVIRONMENTAL RELEASE  masalah pencemaran
 1. SINGLE CAUSE DOMINO THEORY
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN

 OPERASI TANPA OTORISASI  PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK

 GAGAL MEMPERINGATKAN  APD KURANG, TIDAK LAYAK
 GAGAL MENGAMANKAN
 PERALATAN RUSAK
 KECEPATAN TIDAK LAYAK
 MEMBUAT ALAT PENGAMAN  RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS
SEBAB LANGSUNG

TIDAK BERFUNGSI  SISTEM PERINGATAN KURANG

 PAKAI ALAT RUSAK  BAHAYA KEBAKARAN
 PAKAI APD TIDAK LAYAK  KEBERSIHAN KERAPIAN KURANG
 PEMUATAN TIDAK LAYAK
 KEBISINGAN
 PENEMPATAN TIDAK LAYAK
 MENGANGKAT TIDAK LAYAK  TERPAPAR RADIASI
 POSISI TIDAK AMAN  TEMPERATUR EXTRIM
 SERVIS ALAT BEROPERASI  PENERANGAN TIDAK LAYAK
 BERCANDA, MAIN-MAIN  VENTILASI TIDAK LAYAK
 MABOK
AK3 Umum ALKOHOL, OBAT
-- 2016  LINGKUNGAN TIDAK AMAN
 GAGAL MENGIKUTI PROSEDUR
1. SINGLE CAUSE DOMINO THEORY
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN

 KEMAMPUAN FISIK ATAU PHISIOLOGI  PENGAWASAN / KEPEMIMPINAN

TIDAK LAYAK  ENGINEERING
SEBAB DASAR

 KEMAMPUAN MENTAL TIDAK LAYAK  PENGADAAN (PURCHASING)

 STRESS FISIK ATAU PHISIOLOGI  KURANG PERALATAN
 STRESS MENTAL  MAINTENANCE
 KURANG PENGETAHUAN  STANDAR KERJA
 KURANG KEAHLIAN  SALAH PAKAI/SALAH
 MOTIVASI TIDAK LAYAK MENGGUNAKAN
1. SINGLE CAUSE DOMINO THEORY

LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB

KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN
LACK OF CONTROL

 PROGRAM TIDAK SESUAI

 STANDARD TIDAK SESUAI
 KEPATUHAN TERHADAP STANDAR
2. Fishbone Analysis

• Fishbone diagram (diagram tulang ikan) sering juga

disebut Cause-and-Effect Diagram atau Ishikawa Diagram
diperkenalkan oleh Dr. Kaoru Ishikawa, seorang ahli
pengendalian kualitas dari Jepang, sebagai satu dari tujuh
alat kualitas dasar (7 basic quality tools). Fishbone
diagram digunakan mengidentifikasi kemungkinan
penyebab masalah (Tague, 2005, p. 247).
Langkah-lagkah analisa fishbone

Langkah 1: Menyepakati pernyataan masalah

Langkah 2: Mengidentifikasi kategori-kategori
Kategori 6M :
Machine (mesin atau teknologi),
Method (metode atau proses),
Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi),
Man Power (tenaga kerja atau pekerjaan fisik)
Mind Power (pekerjaan pikiran: kaizen, saran, dan sebagainya),
Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan
Milieu / Mother Nature (lingkungan).
Langkah 3: Mengkaji dan menyepakati sebab-sebab yang paling mungkin
Langkah 4: Menemukan sebab-sebab potensial dengan
cara brainstorming
1
2
3
4
2. 5 WHYS THEORY

• Pilih salah satu kejadian yang terkait dengan kecelakaan

• Tanyakan kenapa kejadian tersebut terjadi
• Cari sebanyak mungkin sub-kejadian/kondisi sebanyak
mungkin

• Untuk setiap sub-kejadian/kondisi tanyakan

mengapa bisa terjadi
• Cata Sub-kejadian/kondisi dalam diagram “
DIAGRAM POHON “
• Ulangi proseS tsb diatas sampai 5 kali
 STUDI KASUS
Pada tanggal 15 Januari 2017 pukul 14.30 wib di PT Gali Bumi terjadi kecelakaan kerja yang
mengakibatkan 5 orang meninggal dunia dimana ke 5 orang tersebut 3 orang merupakan
pekerja, 1 orang foreman dan 1 orang supervisor. Pada pukul 13.00 wib tiga orang pekerja
sedang meneruskan galian pile sedalam 5 meter atas perintah supervisor. Setelah satu jam
menggali ketiga pekerja tersebut mengalami lemas dan susah bernafas sampai pingsan dan
kemudian meninggal. Foreman pekerjaan yang melihat kejadian tersebut segera turun ke
dalam galian untuk menolong, namun ternyata foreman tersebut juga mengalami lemas dan
kemudian meninggal. 5 menit kemudian supervisor yang meninjau lokasi kerja mengetahui
kejadian tersebut lalu dia turun ke dalam galian sambil melapor ke petugas K3. Akhirnya
supervisor juga pingsan dan meninggal di dalam galian.

10 menit kemudian petugas K3 dan tim rescue datang melakukan penyelamatan. Dari kejadian
tersebut didapat beberapa data sebagai berikut :

1. Diketahui pekerja meninggal oleh karena keracunan gas H2S

2. Terdapat permit to work pekerja lengkap dengan JSA, SOP dan tanda tangan yang
bertanggungjawab
3. Data pengukuran gas didalam galian normal
4. Pekerja tersebut telah bekerja selama 4 bulan dan sudah dilakukan induction training

Dari kejadian tersebut buatlah analisa/investigasi kecelakaan kerja dengan metode SCAT (The
Systematic Cause Analysis Technique)

AK3 Umum -- 2016

 CONTOH

AK3 Umum -- 2016

 TERIMA KASIH

AK3 Umum -- 2016