PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

POLITEKNIK HARAPAN BERSAMA TEGAL

JL. MATARAM NO 9 PESURUNGAN LOR TEGAL

ANAMNESA KUNJUNGAN I IBU HAMIL

NOMOR PUNGGUNG
NO BUTIR YANG DINILAI
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
(Memberi salam dan mempersilahkan duduk)
2. Memperkenalkan diri kepada klien sebagai bidan
dengan menyebut nama sambil menjabat tangan
3. Menjaga privasi klien dengan ucapan dan
memperagakan menutup sampiran
TOTAL SCORE : 6
B. CONTENT
4. Menanyakan identitas pasien dan suami/
penanggung jawab
dengan lengkap (minimal >5 data dari suami dari
istri)
5. Menanyakan Keluhan Pasien dengan lengkap (sejak
kapan keluhan dirasakan)
6. Menanyakan riwayat menstruasi yang terdiri atas
usia menarche, siklus, lamanya, jumlah, warna, bau,
dan masalah mestruasi (Menanyakan dengan
lengkap/>70 %)
7. Menanyakan tentang kehamilan sekarang yang
meliputi usia kehamilan / HPHT, gerakan janin,
tanda bahaya dan penyulit, imunisasi, obat yang
dikonsumsi/ jamu, kekawatiran khusus
(Menanyakan dengan lengkap/>70 %)
8. Menanyakan tentang kehamilan dan persalinan yang
lalu meliputi : Jumlah kehamilan dan persalinan,
kapan, dimana,penolong, jenis persalinan yang
dilakukan, perdarahan, perineum, robek spontan/
episiotomi masalah nifas (Menanyakan dengan
lengkap/>70 %)
9. Menanyakan dengan lengkap keadaan bayi yang
lalu, meliputi : Jenis kelamin, BBL, minum ASI,
minum susu tambahan, adakah masalah khusus
10. Menanyakan dengan lengkap riwayat penyakit
pasien yang diderita dahulu dan sekarang (sesuai
dengan gejala yg dikeluhkan)
11. Menanyakan dengan lengkap riwayat penyakit
keluarga
12. Menanyakan dengan lengkap riwayat perkawinan
dan riwayat KB
13. Menanyakan dengan lengkap pola nutrisi ( Makan
dan minum )
14. Menanyakan dengan lengkap pola eliminasi BAB
dan BAK
15. Menanyakan dengan lengkap pola aktivitas, istirahat
dan tidur, Pola Seksual
16. Menanyakan dengan lengkap data sosial budaya,
ekonomi, dan status perkawinan
17. Menanyakan dengan lengkap Pola psikologis ibu
dan respon ibu serta keluarga terhadap kehamilanya
CEKLIST OSCE, PRODI D III KEBIDANAN
POLITEKNIK HARAPAN BERSAMA TEGAL, 2022
 (status anak, kesiapan mental)
18. Menanyakan dengan lengkap, apakah ibu minum
tablet besi, , caranya, obat-obatan lain maupun
pengetahuan ibu terhadap ANC
TOTAL SCORE : 30
C. TEKNIK
19. Teruji menjelaskan secara sistematis
0. Tidak dilakukan atau menyimpang dari topik
1. Menjelaskan tetapi tidak secara urut.
2. Menjelaskan secara urut/runtut.
20. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti
oleh klien
1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah
medis
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
oleh klien
21. Percaya diri dan tidak ragu – ragu
0 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata,
dan suara kurang jelas
1 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya
diri
TOTAL SCORE : 6
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 42

Nilai akhir = Σ score X 100

42

Ket : Nilai 0 Jika tindakan tidak dilakukan

Nilai 1 Jika tindakan dilakukan tapi tidak sempurna
Nilai 2 Jika tindakan dilakukan dengan sempurna

Tegal, ………………………
Penguji

(………………………………..)

CEKLIST OSCE, PRODI D III KEBIDANAN

POLITEKNIK HARAPAN BERSAMA TEGAL, 2022