Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Perujukan Pasien Laboratorium

    Diunggah oleh

    25 rifqy fachreza afrino yudhananta
    6 tayangan1 halaman
    Dokumen ini merupakan rujukan laboratorium untuk pasien untuk melakukan pemeriksaan laboratorium di laboratorium RSI AT-TIN HUSADA Ngawi pada hari dan jam tertentu dengan biaya yang ditentukan serta persiapan khusus yang harus dilakukan pasien.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR PERUJUKAN PASIEN LABORATORIUM

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini merupakan rujukan laboratorium untuk pasien untuk melakukan pemeriksaan laboratorium di laboratorium RSI AT-TIN HUSADA Ngawi pada hari dan jam tertentu dengan biaya yang ditentukan serta persiapan khusus yang harus dilakukan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Formulir Perujukan Pasien Laboratorium

    Diunggah oleh

    25 rifqy fachreza afrino yudhananta
    Dokumen ini merupakan rujukan laboratorium untuk pasien untuk melakukan pemeriksaan laboratorium di laboratorium RSI AT-TIN HUSADA Ngawi pada hari dan jam tertentu dengan biaya yang ditentukan serta persiapan khusus yang harus dilakukan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Nama Pasien : ............................. No.

    RM :

    RSI AT-TIN HUSADA Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ........................./....... Thn / Bln / Hr
    Jln. Raya Ngawi-Solo Km.04
    Watualang Ngawi
    0352-747888
    Ruang / Kelas : ................./.............. Tgl Masuk : ........................... Jam : ...........

    RUJUKAN LABORATORIUM
    Alamat : .......................................................................................................................................................................
    NO ITEM KETERANGAN

    1 PEMERIKSAAN YANG DIMINTA

    2 DILAKUKAN DI

    3 HARI, TANGGAL DAN JAM RENCANA ............................ ...............20.... .....................WIB


    PEMERIKSAAN

    4 LAMA PEMERIKSAAN

    5 PERSIAPAN KHUSUS YANG


    DILAKUKAN OLEH PASIEN

    6 PERKIRAAN HASIL PEMERIKSAAN


    DITERIMA

    7 BIAYA PEMERIKSAAN
    LABORATORIUM

    8 DOKTER PENGIRIM TTD :

    Ngawi, ……………….20...

    Pukul : ...................WIB

    PETUGAS LABORATORIUM PASIEN / KELUARGA YANG SETUJU

    (...................................) (..........................................)

    Anda mungkin juga menyukai