Keamanan Trakeostomi Dilatasi Perkutan (PDT)

dengan endoskopi trakeotomi rigid (TED): Sebuah

pemantauan 6 bulan investigasi multisentris
Andreas Nowak1*, Eckart Klemm2, Caroline Michaelsen2, Taras I. Usichenko3,4 dan Sven Koscielny5

Abstrak
Latar Belakang
Endoskopi trakeotomi kaku (TED) baru-baru ini diperkenalkan untuk
meningkatkan teknik serat optik selama trakeotomi dilatasi perkutan (PDT) pada
pasien dengan penyakit kritis. Tujuannya adalah untuk mengevaluasi komplikasi
jangka panjang dari PDT dengan menggunakan peralatan TED dalam penyelidikan
multisenter prospektif.
Metode
Seratus delapan puluh pasien dewasa menjalani PDT menggunakan TED di empat
rumah sakit Jerman. Pasien yang masih hidup atau pengasuhnya dihubungi
melalui telepon dan diwawancarai menggunakan kuesioner terstruktur 6 bulan
setelah prosedur trakeostomi. Pasien dengan keluhan jalan nafas diundang untuk
pemeriksaan klinis THT rawat jalan. Insiden efek samping yang terkait dengan PDT
telah tercatat.
Hasil
Dari 180 pasien yang menerima trakeostomi, 137 (76,1%) masih hidup pada saat
tindak lanjut. Tak satu pun dari 43 kejadian yang merenggut nyawa itu terkait
dengan PDT. Lima puluh tiga (38,7%) pasien dibolehkan untuk pemeriksaan
lanjutan, yang mana 14 (10,2%) pasien datang ke dokter THT. Dua (3,8%) dari 53
pasien menjalani fistula trakeokutan dengan penutupan trakeostoma yang
diperlukan. Dyspnea (7,5%), suara serak (5,7%), stridor dan kesulitan menelan
(keduanya 3,8%) merupakan keluhan yang paling umum. Stenosis trakea
dikonfirmasi pada 1 pasien (1,88% [95% CI: 0,33; 9,93]).
Kesimpulan
Penggunaan TED untuk PDT dalam pengaturan klinis aman terkait efek samping
pada pemantauan selama 6 bulan. Insiden stenosis trakea setelah PDT dengan
TED sebanding dengan bronkoskopi fleksibel; Namun, perannya untuk PDT di unit
perawatan intensif harus dijelaskan dalam penyelidikan lebih lanjut.

Latar Belakang
Trakeotomi dilatasi perkutan (PDT), yang dilakukan di ICU, dianggap sebagai
prosedur pilihan untuk menstabilkan jalan napas trakeostomi pada pasien dewasa
yang sakit kritis [1]. Sebagai alternatif untuk trakeotomi bedah terbuka (OST), PDT
semakin banyak digunakan untuk akses sementara ke trakea di unit perawatan
intensif karena dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang rendah dan setidaknya
seaman trakeotomi bedah di ICU [ 2, 3]. Pasien dengan periode ventilasi pendek
yang telah diprediksi di ICU dimungkinkan untuk mendapatkan keuntungan dari
PDT karena dapat dilakukan dengan mudah daripada tindakan OST yang langsung
dikerjakan di tempat tidur dalam ruang ICU. Stoma biasanya menutup secara
spontan setelah pengangkatan kanula trakeostomi dalam waktu singkat tanpa
intervensi tambahan; hasil estetika jangka panjang lebih unggul dari OST [2].
Sebuah studi observasi retrospektif baru-baru ini di panti jompo mengungkapkan
bahwa pada 66% pasien, PDT digunakan untuk menstabilkan jalan nafas. Untuk
semua jenis komplikasi, tingkat komplikasi PDT secara signifikan lebih tinggi
dibandingkan pasien yang menerima perawatan OST. 80% pasien dengan PDT
versus 23% pasien dengan OST membutuhkan kunjungan kembali ke rumah sakit
untuk revisi trakeostoma[3]. Tinjauan sistematis terbaru menunjukkan bahwa PDT
dapat dikaitkan dengan komplikasi awal dan akhir yang parah, seperti
perdarahan, kehilangan jalan napas, cedera pada dinding trakea posterior dan
melalui falsa termasuk kematian [4].
Tracheo-bronkoskopi fiberoptik tetap menjadi metode standar untuk melakukan
PDT [1, 2]. Obstruksi tabung endotrakeal karena endoskopi fleksibel selama PDT
dapat menyebabkan masalah ventilasi dengan hipoksemia, hiperkarbia,
peningkatan tekanan intrakranial dan pneumotoraks [5]. Untuk memberikan
visualisasi yang lebih baik dari anatomi trakea dan meningkatkan manajemen
jalan nafas dan keamanan selama prosedur PDT, endoskopi trakeotomi kaku
(TED) kemudian diperkenalkan[6]. Penggunaan PDT berbasis TED pada 180 pasien
sebanding dengan penggunaan bronkoskopi fleksibel dalam hal keamanan,
menawarkan potensi penggunaan ventilasi jet tambahan selama PDT [7], yang
memiliki keuntungan dalam mencegah aspirasi darah dalam kasus perdarahan
intratrakeal[8]. Namun, komplikasi akhir yang mungkin terjadi pada PDT, seperti
stenosis trakea, tetap berada di luar bahasan penyelidikan multisenter prospektif
ini[7].
Dengan demikian, tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi potensi
komplikasi jangka panjang dari PDT dengan menggunakan peralatan TED 6 bulan
setelah prosedur trakeostomi.
Metode dan Material
Desain penelitian dan pemilihan pasien
Penelitian ini adalah penelitian observasi lanjutan yang merekrut semua pasien
dari penyelidikan multisenter prospektif tentang keamanan dan kelayakan PDT
dengan TED [7]. Secara singkat, setelah disetujui oleh komisi etik setempat, 180
pasien dewasa dalam perawatan intensif dan mereka yang dijadwalkan untuk
operasi THT menjalani PDT menggunakan TED di empat rumah sakit Jerman:
Rumah Sakit Dresden-Friedrichstadt (kota Dresden), Pusat Kardiovaskular (kota
Cottbus), Rumah Sakit Ernst von Bergmann (kota Potsdam) dan Rumah Sakit
Chemnitz (kota Chemnitz). PDT dilakukan dalam tim campuran yang terdiri dari
dokter intensif, ahli bedah dan dokter THT. Karakteristik rinci dari tim ini
dipaparkan dalam Tabel suplementer 1. Kriteria eksklusi adalah usia <18 tahun,
kasus darurat, pasien dengan tingkat saturasi oksigen yang rendah, penyakit
gastroesophageal reflux parah, kelainan anatomi (gondok tiroid besar, tulang
belakang leher tetap, cakram hernia dan ketidakstabilan tulang belakang leher),
jalan nafas yang sulit, koagulopati dengan rasio normalisasi internasional (INR)
<1,5 dan jumlah trombosit ≤50 Gpt / l dan radang flegmon pada leher. Semua
pasien (untuk pasien yang tidak sadar, wali) memberikan persetujuan tertulis
untuk berpartisipasi, termasuk pemantauan lanjutan yang dilakukan 6 bulan
setelah prosedur PDT.7
Hasil
Pasien untuk pemantauan
Dari 180 pasien yang menerima trakeostomi, 137 (76,1%) masih hidup pada saat
tindak lanjut. Tak satu pun dari 43 kejadian yang merenggut nyawa itu terkait
dengan PDT. Lima puluh tiga (38,7%) pasien dibolehkan untuk pemeriksaan
lanjutan, yang mana 14 (10,2%) pasien datang ke dokter THT. Dua (3,8%) dari 53
pasien menjalani fistula trakeokutan dengan penutupan trakeostoma yang
diperlukan. Indikasi trakeotomi muncul akibat pneumonia dan edema akibat
radioterapi. Karakteristik demografis dan klinis terperinci dari 53 pasien yang ada
untuk pemeriksaan lanjutan ini dipaparkan dalam Tabel suplementer 2.

Gambar 1. Diagram alur perekrutan

Tabel 1 Penyebab kematian selama periode pemantauan (n = 43)

Penyebab kematian n (%)

Pneumonia 13 (30.2)

Kegagalan multiorgan 12 (27.9)

Sepsis 12 (27.9)

Underlying cancer disease 2 (4.7)

Stroke iskemik 1 (2.3)

Kolitis iskemik 1 (2.3)

Syok kardiogenik 1 (2.3)

Perdarahan akibat kanker bronkial berulang 1 (2.3)

Komplikasi akhir dari PDT

Dua (3,8%) dari 53 pasien memerlukan fistula trakeokutan dengan penutupan
trakeostoma yang diperlukan. Dalam 1 kasus, dekannulasi tidak mungkin
dilakukan karena edema supraglotis pasca radioterapi (Tabel 2). Tidak ada
komplikasi serius dari PDT yang memerlukan pengobatan tambahan, seperti
inflamasi lokal, pertukaran tuba trakeostomi yang sulit dan perdarahan. Dispnea
pada 4 pasien (7,5%), suara serak pada 3 pasien (5,7%), dan stridor dan kesulitan
menelan pada 2 pasien (keduanya dengan 3,8%) merupakan keluhan yang paling
umum di antara 53 pasien dari follow up kolektif.
Tabel 2. Poin-poin kuisioner dalam pemantauan selama bulan PDT

Items n (%)

Kematian yang berkaitan dengan PDT 0

Penutupan trakeostoma

 Spontan 50 (94.3)

 Operatif 2 (3.8)

Tidak bisa dilakukan dekanulasi (udem supraglotik) 1 (1.9)

Gejala

 Sesak nafas 4 (7.5)

 Suara serak 3 (5.7)

 Stridor 2 (3.8)

 Gangguan menelan 2 (3.8)

 Perdarahan dari trakeostoma 0

 Kesulitan mengganti selang trakeostomi 0

 Inflamasi lokal 0

Stenosis Trakea pasca PDT

Pada semua 4 pasien (semua laki-laki) yang melaporkan sesak nafas saat
beraktifitas, PDT dilakukan antara cincin trakea ke-2 dan ke-3 menggunakan
teknik Ciaglia Blue Rhino, dan trakeostoma ditutup secara spontan (Tabel 3). Dua
dari pasien ini juga melaporkan sesak saat istirahat serta stridor saat bernapas.
Salah satu pasien (Pasien 1, Tabel 3) mengalami inflamasi mukosa trakea sebelum
PDT. Pasien lain (Pasien 3) yang mengeluhkan dispnea saat istirahat dan stridor
selama bernapas mengalami edema supraglotis akibat radioterapi, yang diberikan
untuk mencegah pertumbuhan ganas dari kanker laring yang telah ada
sebelumnya (Tabel 3). Pada pasien ini, tidak ada stenosis trakea yang dikonfirmasi
dengan menggunakan trakeoskopi translaryngeal fleksibel. Pada pasien pertama
(Pasien 1) dengan keluhan stenotik, terjadi fraktur cincin trakea saat proses PDT.
Stenosis trakea dikonfirmasi pada pasien ini dengan menggunakan trakeoskopi
translaryngeal fleksibel (Pasien 1). Dengan demikian, frekuensi stenosis trakea
yang relevan secara fungsional setelah PDT dengan TED adalah 1,88% (95% CI:
0,33; 9,93).
Tabel 3 Gambaran klinis empat pasien dengan dispnea 6 bulan setelah trakeotomi
dilatasi perkutan (PDT)

Kondisi Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3 Pasien 4

Underlying disease Ileus Kanker Kanker COPD

kolon laring

Kondisi penyerta – – Supraglottic –

edema due
to
radiotherapy

Durasi intubasi endotrakeal 9 14 0 8

sebelum PDT (dalam hari)

Indikasi untuk PDT 1 1 2 1

Inflamasi trakea sebelum PDT + + – –

Fraktur cincin trakea akibat PDT + – – –

dengan reseksi lanjutan

Sesak nafas

 Saat istirahat + – + –

 Saat beraktifitas + + + +

Stridor

 Inspirasi + – + –

 Ekspirasi + – + –

Pembahasan
Penggunaan endoskopi kaku dengan varian teknis yang berbeda pada tindakan
PDT dilaporkan layak dan aman terhadap kemungkinan efek samping dini dan
komplikasi[6, 9,10,11,12,13]. Komplikasi jangka panjang pasca PDT seringkali tidak
terdeteksi oleh dokter rawat intensif. Sampai saat ini, tidak ada penelitian yang
mengevaluasi komplikasi lanjutan pasca PDT dengan endoskopi kaku. Investigasi
prospektif terbaru adalah upaya pertama untuk menyimpulkan komplikasi-
komplikasi tersebut tersebut.
Tidak ada peradangan lokal, kesulitan dalam mengganti selang trakeostomi atau
perdarahan yang membutuhkan perawatan tambahan yang diamati dalam
penyelidikan ini. Gejala pernapasan seperti dispnea (7,5% kasus), suara serak
(5,7%) dan stridor (3,8%) adalah keluhan yang paling umum di antara 53 pasien
dari kelompok pemantauan. Sebuah studi retrospektif 6 tahun setelah PDT
melaporkan kejadian suara serak parah sebanyak 11% dan kesulitan bernapas
parah sebanyak 3,3% pasien.[14] Gejala klinis ini mungkin bisa menjadi indikator
untuk stenosis trakea. Stenosis trakea kemungkinan hanya bergejala pada kasus
yang parah, di mana terdapat penyempitan lumen dari 60% menjadi 70% bahkan
sampai total oklusi (derajat III dan IV menurut Myer dan Cotton) [15]. Penyelidikan
nasional di Amerika Serikat mengungkapkan kejadian 1,05% untuk stenosis trakea
akibat trakeostomi[16]. Data yang penelitian ini miliki sebanding dengan penelitian
sebelumnya yang menunjukkan kejadian stenosis trakea setelah PDT sebesar 1-
6%. [17,18,19,20,21,22,23,24]
Tanda jelas yang menjadi penyebab dalam munculnya stenosis trakea tidak selalu
terjadi. Penyebab stenosis trakea sangat kompleks dan biasanya muncul sebagai
kombinasi dari trauma trakea, peradangan dan iritasi benda asing dengan
pembentukan jaringan (granulasi) pada lokasi yang berisiko di atas, di samping
dan di bawah stoma dengan hilangnya lapisan jaringan trakea asli oleh fibrosis [25].
Tulang rawan cincin bereaksi sangat sensitif terhadap trauma lokal dengan
perkembangan stenosis trakea berulang yang disebabkan oleh proses regenerasi
yang berlebihan dengan ekspresi osteoid dari osteoblas dan mineralisasi dalam
lingkungan asam [25]. Selain jenis teknik trakeotomi, kelebihan berat badan,
diabetes dan refluks, disertai dengan reaksi inflamasi kronis, merupakan faktor
risiko munculnya stenosis subglotis [26]. Analisa terbaru dari 262 kasus
menunjukkan bahwa PPOK, penyalahgunaan nikotin, OSAS (obstructive sleep
apnea syndrome), hipertensi dan gangguan mikrosirkulasi adalah komorbiditas
yang paling mungkin untuk terjadinya stenosis laringotrakeal pasca trakeostomi
[27]
. Insiden stenosis trakea pasca trakeostomi dan intubasi endotrakeal secara
signifikan lebih tinggi pada keloid dibandingkan pada subjek nonkeloid [28]. Dalam
penyelidikan ini, ditemukan dua pasien dengan dispnea saat istirahat serta stridor
saat bernapas. Salah satu dari mereka ditemukan peradangan pada mukosa
trakea sebelum PDT, dan fraktur cincin trakea yang terjadi selama PDT. Fraktur
cincin trakea merupakan trauma lokal yang jelas. Tidak ada penemuan yang
meyakinkan tentang kausalitas antara fraktur cincin trakea dan stenosis trakea.
Tidak luput dari perhatian bahwa tracheal braces tidak memiliki struktur
histomorfik yang homogen, seperti yang ditunjukkan oleh pemeriksaan pada 103
pasien trakeotomi dalam pengobatan perawatan intensif. Ada banyak formasi
histologis yang dapat memfasilitasi fraktur brace selama PDT. Pada 25% tracheal
brace, osifikasi lanjutan diamati di bagian tengah, yang menghilangkan elastisitas
tracheal brace. Ini secara buruk mempengaruhi stabilitas mekanik trakea dan
elastisitas tracheal brace tulang rawan dan tampaknya menjadi disposisi untuk
fraktur tracheal brace di PDT [29].
Setelah trakeotomi dilatasi perkutan, stoma biasanya menutup secara spontan
dalam tiga sampai 5 hari setelah dekanulasi pada hampir 100% kasus [2]. Beberapa
bulan sebelum dekannulasi dapat menyebabkan epitelisasi trakeostoma dan
kemudian membentuk fistula trakeokutan [30]. Pada dua pasien dengan fistula
trakeokutan, waktu mulai dari PDT hingga dekannulasi adalah 179 dan 274 hari.
Hasil mengenai fistula trakeokutan yang persisten sebanding dengan yang
dilaporkan dalam literatur [30, 31].
Diketahui bahwa penyelidikan lanjutan pada mantan pasien ICU sulit dilakukan
karena berbagai alasan [30]. Dalam penelitian ini, hampir 24% pasien meninggal
selama masa follow up, dan lebih dari separuh pasien yang masih hidup tidak
dapat dihubungi untuk kuesioner follow up, sedangkan hanya 4,4% dari mereka
menolak wawancara melalui telefon. Dengan demikian, data tentang frekuensi
respons pasien terhadap pemeriksaan lanjutan setelah PDT sesuai dengan
literatur tentang topik tersebut, yang memberikan tingkat respons dari 23% [30]
hingga maksimum 60% (Tabel 4).
 Tabel 4 Data tentang stenosis trakea setelah PDT dari investigasi follow up dengan
wawancara telepon dan kuesioner

Penulis Desain Jumlah Metode Jumlah pasien Masa Jenis follow-up

(tahun)/referensi pasien trakeotomi dengan stenosis follow-
trakea (%) up
(bulan)

Hill et al. (1996) Prospektif p 353 PDT (C) symptomatic 10 telephone

[18] f 214 stenosis 8 (3.7) interview, clinical
examination

Law et al. (1997) Prospektif p 109 PDT (C) stenosis > 40% 6 telephone
[19] f 41 1 (2.4) interview,
spirometry,
endoscopy

Rosenbower et al. Prospektif p 95 PDT (C) subglottic 12 endoscopy ENT,

(1998) [20] f 55 stenosis telephone interview
2 (2.0)

Norwood et al. Prospektif p 422 PDT (C) stenosis > 50% 26 telephone

(2000) [17] f 100 3 (3.0) interview,
endoscopy, CT

Escarment et al. Prospektif p 162 GWDF (G) surgery due to 3 clinical visit,
(2000) [21] f 81 stenosis endoscopy,
4 (4.9) telephone interview

Dollner et al. (2002) Retrospektif p 60 GWDF (G) stenosis > 25– 17 telephone

[22] f 19 50% interview, clinical
2 (3.3) examination,
stenosis > 50% endoscopy
1 (1.6)

Young et al. (2014) Prospektif p 120 PDT (B) stenosis > 46% 3 questionnaire,
[23] f 50 5 (4.0) MRI, spirometry
B: PDT mengacu pada Ciaglia Blue Rhino, P: jumlah pasien yang menerima PDT

C: PDT mengacu pada Ciaglia, F: jumlah pasien, tersedia untuk pemeriksaan lanjutan

G: GWDF mengacu pada Griggs, CT Computerized tomography, MRI Magnetic resonance imaging

Keterbatasan
Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah kesulitan untuk mendapatkan
respon dari pasien yang masih hidup untuk wawancara follow up karena desain
penelitian observasi jangka panjang dan kematian dari penyakit yang mendasari.
Ketidakmampuan untuk menjangkau pasien untuk dilakukan wawancara karena
perpindahan tempat tinggal mereka dapat menyebabkan rendahnya insiden
komplikasi lanjutan setelah PDT dengan TED. Selain itu, kuesioner didasarkan
pada gejala subjektif yang disurvei dalam wawancara telepon, yang mungkin telah
menimbulkan bias pada hasil. Tidak ada definisi terapadu yang jelas dari stenosis
trakea, membuat perbandingan pemeriksaan lanjutan menjadi sulit. Terakhir,
untuk ventilasi paru, trakea diintubasi pada pasien sebelum PDT; oleh karena itu,
kemungkinan cedera saluran napas berikutnya dapat menjadi tanda sebagai
faktor perancu dalam meninjau efek samping jangka panjang pasca trakeostomi.

Kesimpulan
Mengenai komplikasi pada follow up selama 6 bulan, penggunaan TED untuk PDT
dalam pengaturan klinis adalah aman. Stenosis trakea yang relevan secara
fungsional pasca PDT mungkin terjadi dan tetap tidak terdeteksi oleh dokter yang
bertugas di ICU. Insiden stenosis trakea pasca PDT dengan TED sebanding dengan
bronkoskopi fleksibel. Perbedaan antara penyebab teknis dan faktor patogenetik
dalam perkembangan stenosis trakea pasca PDT tidak dimungkinkan dalam
banyak kasus. Studi prospektif dengan ukuran sampel yang lebih besar akan
membantu untuk mengidentifikasi faktor risiko komplikasi potensial dan
membandingkan berbagai teknik PDT dengan tujuan ini. Pertanyaan mengenai
apakah penggunaan TED selama PDT di unit perawatan intensif dapat mengurangi
tingkat komplikasi jangka panjang harus ditujukan pada uji klinis acak.

Ketersediaan data dan material

Kumpulan data yang dihasilkan selama penelitian ini tidak tersedia untuk umum
karena undang-undang perlindungan data, tetapi tersedia untuk peneliti yang
berkepentingan.