Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
….….. (Nama tenaga kesehatan) telah menjalani kredensial sebagai ……… (jenis tenaga kesahatan)
dengan hasil ……… (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(........................................) (........................................)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
….….. (Nama tenaga kesehatan) telah menjalani kredensial sebagai ……… (jenis tenaga kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Pamekasan

Ttd dan cap dinas

(.........................................)