Wawancara untuk orangtua siswa :

🔳 Apakah anak Bapak/Ibu mengalami keterlambatan aspek tumbuh

kembang?

🔲 Tidak

🔲 Ya

Pilih kondisi yang menggambarkan anak tersebut tersebut:

🔲 Aspek bahasa (telat bicara, bicara belum dapat dimengerti, kosa

kata terbatas dibanding anak seusianya, menarik tangan orang di
sekitarnya saat menginginkan sesuatu)

🔲 Aspek kognitif (sulit memahami instruksi, sering keliru mengerjakan

suatu aktivitas, riwayat kesulitan akademik, riwayat tinggal kelas, dsb)

🔲 Aspek sosioemosional (kurang/tidak memiliki ketertarikan

berinteraksi dengan anak sebayanya, lebih sering bermain sendiri,
kontak mata lemah, tidak refleks menoleh saat dipanggil, emosi mudah
berubah atau mood swing)

🔲 Aspek motorik kasar (sering terjatuh saat berlari, tersandung

kakinya sendiri saat berjalan, sering menabrak benda tanpa disadari,
kurang/tidak mampu naik turun tangga secara mandiri).

🔲 Aspek motorik halus (anak >4th, belum mampu/kesulitan

memasang dan melepas kancing, kesulitan membuat simpul sederhana
seperti mengikat kantong kresek, kesulitan menggunakan alat makan)

🔳 Catatan khusus tentang tumbuh kembang anak......