DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS I DENPASAR UTARA PUSKESMAS I DENPASAR UTARA

Jln Angsoka No 17 Denpasar Jln Angsoka No 17 Denpasar

Rujukan Pemeriksaan Kesehatan Rujukan Pemeriksaan Kesehatan

Usia sekolah Usia sekolah

Mohon tindakan lebih lanjut Mohon tindakan lebih lanjut

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Nama Sekolah : Nama Sekolah :
Kelas : Kelas :
Kelainan yang ditemukan: Kelainan yang ditemukan :
Rencana Perawatan : Rencana Perawatan :

Denpasar, Denpasar,
Petugas yang merujuk Petugas yang merujuk

( ) ( )
 DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR UTARA PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
Jln Angsoka No 17 Denpasar Jln Angsoka No 17 Denpasar

Rujukan Hasil UKGM PemeriksaanRujukan Hasil UKGM

( Pemeriksaan Gigi dan Mulut ) di Sekolah ( Pemeriksaan Gigi dan Mulut ) di Sekolah

Mohon tindakan lebih lanjut Mohon tindakan lebih lanjut

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Nama Sekolah : Nama Sekolah :
Kelas : Kelas :
Kelainan yang ditemukan : Kelainan yang ditemukan :
Rencana Perawatan : Rencana Perawatan :

Denpasar, Denpasar,
Petugas yang merujuk Petugas yang merujuk

( ) ( )
 Hasil UKGS SD
Tahun 2017
Diagnosa
Jenis Kelamin
Gigi Permanent Gigi Sulung
No Nama Sekolah Ket
Kelas Caries Sisa Akar Sisa Akar
Filling ( F ) Caries ( d ) Filling ( f ) Persistensi
(D) (M) (e )
L P

Dangri Kangin L P L P L P L P L P L P L P
IV a 26 13 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 7 0
IV b 22 13 3 0 2 0 1 0 6 0 6 3 0 0 0 0
IV c 21 12 0 0 2 0 0 1 4 0 5 2 1 1 2 2
1 SD 28 Dangri
VI a 18 15 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
VI b 19 14 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
VI c 15 15 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
IV 27 27 0 1 0 1 0 4 4 6 6 18 0 0 5 7
2 SD 18 Dangri
VI 26 40 1 1 0 0 1 0 1 4 1 6 0 0 1 1
VI 19 15 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 SD Dwijendra
IV 21 19 0 0 0 0 0 0 10 3 2 1 0 0 1 4
IV 20 15 3 5 0 0 0 0 11 2 0 2 0 0 2 1
4 SD 17 Dangri
VI 14 21 3 7 2 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
IV 22 17 3 4 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 3 3
5 SD 21 Dangri
VI 15 16 3 6 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 1
Via 12 18 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
VI b 18 10 1 0 0 0 0 0 3 0 3 1 0 0 0 0
VI c 12 16 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
6 SD 1 saraswati
Iva 22 17 2 0 1 2 1 0 7 4 7 8 0 0 4 2
IVb 22 19 2 1 0 0 0 0 2 3 2 2 0 0 2 2
IV c 17 25 1 1 1 1 0 0 4 2 7 2 0 3 1 3
VIa 25 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
VI b 21 29 1 1 0 0 0 0 0 1 2 3 0 0 2 3
VI c 27 22 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 2 1
7 SD 2 Sarswati
IV a 24 28 0 2 0 0 0 0 5 12 5 9 0 0 5 5
7 SD 2 Sarswati

IV b 25 25 0 2 0 0 3 0 6 4 3 1 0 0 2 0
IV c 21 28 1 0 0 0 1 0 4 5 4 1 0 0 6 7
Jumlah 531 515 34 41 9 7 9 5 72 48 53 61 2 4 53 48
Hasil UKGS SD
Tahun 2017

Diagnosa
Jenis Kelamin
No Nama Sekolah Gigi Permanent Gigi Sulung Ket
Kelas Caries Sisa Akar Sisa Akar
Filling ( F ) Caries ( d ) Filling ( f )
L P (D) (M) (e )
Dangri Kaja L P L P L P L P L P L P 1
IV a 18 14 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
IV b 17 18 0 0 0 4 0 0 2 5 5 7 0 0 6 1
1 SD 23 Dangri VI a 12 12 1 7 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
VI b 12 12 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
Vic 11 13 1 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
VI c 22 17 4 0 2 0 1 0 2 0 2 0 0 0 2 0
VIa 18 14 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3
Vib 16 13 2 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2
2 SD 2 Damgri
IV c 27 14 0 1 0 0 0 0 7 1 2 0 0 0 7 4
IV a 20 20 1 0 1 0 0 0 7 5 5 5 0 0 5 0
IV 24 15 0 1 1 4 0 0 4 2 2 0 0 0 4 2
197 162 12 20 5 10 1 0 22 13 17 15 0 0 30 14
 Hasil UKGS SD
Tahun 2017

Diagnosa
Jenis Kelamin
No Nama Sekolah Gigi Permanent Gigi Sulung Ket
Kelas Caries Sisa Akar Sisa Akar
Filling ( F ) Caries ( d ) Filling ( f )
L P (D) (M) (e )
Dangri Kauh L P L P L P L P L P L P
VI 20 17 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 3
1 SD 20 Dangri
IV 12 19 2 2 1 1 0 0 1 2 2 3 0 0 3 0
Jumlah 32 36 3 3 2 2 0 0 2 2 3 4 0 0 3 3

Diagnosa
Jenis Kelamin
No Nama Sekolah Kelas Gigi Permanent Gigi Sulung Ket
Caries Sisa Akar Sisa Akar
L P Filling ( F ) Caries ( d ) Filling ( f )
(D) (M) (e )
Tonja L P L P L P L P L P L P
IV a 9 18 0 1 0 0 0 0 2 3 0 8 0 0 1 4
1 SD 2 Tonja IV b 16 8 0 0 0 0 0 0 6 0 16 0 0 0 0 0
VI a 18 20 0 4 0 2 0 0 0 0 1 2 0 1 0 1
IV a 19 15 1 1 0 0 0 0 2 5 2 0 0 0 5 2
2 SD 1 Tonja IV b 15 14 1 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 0 2
VI b 26 27 6 6 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
IV a 25 23 1 2 0 0 0 0 13 5 17 8 0 0 2 2
IV b 29 20 3 0 0 0 1 0 3 8 5 1 0 0 1 1
3 SD 4 Tonja
VI a 25 22 0 2 0 0 0 1 1 2 1 0 0 0 1 2
VI 23 21 5 2 2 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
IV A 12 6 0 2 0 0 0 0 2 1 3 0 0 1 0 1
IV b 11 6 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 2
4 SD Insan Prestasi
4 SD Insan Prestasi
IV c 11 6 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
VI 13 6 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI a 19 19 2 6 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
IV b 24 22 7 1 0 0 0 0 6 5 1 3 0 0 0 0
5 SD 5 Tonja
VI b 19 19 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
IV a 26 23 1 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 6 1
IV 21 19 3 1 1 1 0 0 5 4 1 0 0 0 5 6
6 SD 3 Tonja
VI 15 21 4 5 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 2
Jumlah 376 335 39 37 4 8 1 1 45 36 51 27 0 2 25 30

Hasil UKGS SD
Tahun 2017

Diagnosa
Jenis Kelamin
No Nama Sekolah Kelas Gigi Permanent Gigi Sulung Ket
Caries Sisa Akar Sisa Akar
L P Filling ( F ) Caries ( d ) Filling ( f ) Rujukan
(D) (M) (e )
1 16 SD IV+VI 1136 1048 88 101 20 27 11 6 141 99 124 107 2 6 111 95

2 Jumlah 2184 189 47 17 240 231 8 206

 Diagnosa
Jenis Kelamin
Gigi Permanent Gigi Sulung
No Nama Sekolah Kelas Ket
Caries Sisa Akar Sisa Akar
L P Filling ( F ) Caries ( d ) Filling ( f )
(D) (M) (e )
1 IV a 26 13 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 7 0
IV b 22 13 3 0 2 0 1 0 6 0 6 3 0 0 0 0
IV c 21 12 0 0 2 0 0 1 4 0 5 2 1 1 2 2
IV 27 27 0 1 0 1 0 4 4 6 6 18 0 0 5 7
IV 21 19 0 0 0 0 0 0 10 3 2 1 0 0 1 4
IV 20 15 3 5 0 0 0 0 11 2 0 2 0 0 2 1
IV 22 17 3 4 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 3 3
Iva 22 17 2 0 1 2 1 0 7 4 7 8 0 0 4 2
IVb 22 19 2 1 0 0 0 0 2 3 2 2 0 0 2 2
IV c 17 25 1 1 1 1 0 0 4 2 7 2 0 3 1 3
IV a 24 28 0 2 0 0 0 0 5 12 5 9 0 0 5 5
IV b 25 25 0 2 0 0 3 0 6 4 3 1 0 0 2 0
IV c 21 28 1 0 0 0 1 0 4 5 4 1 0 0 6 7
IV a 18 14 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
IV b 17 18 0 0 0 4 0 0 2 5 5 7 0 0 6 1
IV c 27 14 0 1 0 0 0 0 7 1 2 0 0 0 7 4
IV a 20 20 1 0 1 0 0 0 7 5 5 5 0 0 5 0
IV 24 15 0 1 1 4 0 0 4 2 2 0 0 0 4 2
IV 12 19 2 2 1 1 0 0 1 2 2 3 0 0 3 0
IV a 9 18 0 1 0 0 0 0 2 3 0 8 0 0 1 4
IV b 16 8 0 0 0 0 0 0 6 0 16 0 0 0 0 0
IV a 19 15 1 1 0 0 0 0 2 5 2 0 0 0 5 2
IV b 15 14 1 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 0 2
IV a 25 23 1 2 0 0 0 0 13 5 17 8 0 0 2 2
IV b 29 20 3 0 0 0 1 0 3 8 5 1 0 0 1 1
IV A 12 6 0 2 0 0 0 0 2 1 3 0 0 1 0 1
IV b 11 6 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 2
IV c 11 6 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
IV b 24 22 7 1 0 0 0 0 6 5 1 3 0 0 0 0
IV a 26 23 1 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 6 1
IV 21 19 3 1 1 1 0 0 5 4 1 0 0 0 5 6
626 538 36 30 11 14 7 5 131 92 111 86 1 5 86 64

Diagnosa
Jenis Kelamin
Kelas Gigi Permanent Gigi Sulung Ket
Caries Sisa Akar Sisa Akar
L P Filling ( F ) Caries ( d ) Filling ( f )
(D) (M) (e )
VI a 18 15 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
VI b 19 14 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
VI c 15 15 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
VI 26 40 1 1 0 0 1 0 1 4 1 6 0 0 1 1
VI 19 15 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
VI 14 21 3 7 2 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
VI 15 16 3 6 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 1
Via 12 18 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
VI b 18 10 1 0 0 0 0 0 3 0 3 1 0 0 0 0
VI c 12 16 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
VIa 25 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
VI b 21 29 1 1 0 0 0 0 0 1 2 3 0 0 2 3
VI c 27 22 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 2 1
VI a 12 12 1 7 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
VI b 12 12 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
Vic 11 13 1 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
VI c 22 17 4 0 2 0 1 0 2 0 2 0 0 0 2 0
VIa 18 14 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3
Vib 16 13 2 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2
VI 20 17 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 3
VI a 18 20 0 4 0 2 0 0 0 0 1 2 0 1 0 1
VI b 26 27 6 6 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
VI a 25 22 0 2 0 0 0 1 1 2 1 0 0 0 1 2
VI 23 21 5 2 2 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
VI 13 6 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI a 19 19 2 6 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
VI b 19 19 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
VI 15 21 4 5 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 2
510 510 52 71 9 13 4 1 10 7 13 21 1 1 25 31
Nama Sekolah :
Tanggal :
Nama Pemeriksa :
Jumlah Siswa :

Diagnosa
Jenis Kelamin
Gigi Permanent Gigi Sulung
No Nama Kelas Ket
L P Caries ( D ) Sisa Akar ( M ) Filling ( F ) Caries ( d ) Sisa Akar (e ) Filling ( f ) Persistensi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Nama Sekolah :
Tanggal :
Nama Pemeriksa :
Jumlah Siswa :

Jenis
Diagnosa
Kelamin
No Nama Kelas Ket
Rongga Masalah
L P Caries
Mulut Lainnya
Nama Sekolah :
Tanggal :
Nama Pemeriksa :
Jumlah Siswa :

Jenis
Gigi Tetap Gigi Sulung Lain - lain
No Nama Kelas Kelamin Ket
L P D M F d e f Persisteni lain -lain Rujuk
 DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS I DENPASAR UTARA PUSKESMAS I DENPASAR UTARA

Jln. Angsoka No 17 Denpasar Jln. Angsoka No 17 Denpasar

RUJUKAN HASIL RUJUKAN HASIL SDIDTK

SKIRINING PTM ANAK PRA SEKOLAH

Mohon tindakan lebih lanjut Mohon tindakan lebih lanjut

Nama : Nama :
Umur : Umur :
OPD : Group/kelas :
: TK :
Kelainan yang ditemukan : Kelainan yang ditemukan :
Rencana Perawatan : Rencana Perawatan :

Denpasar, Denpasar,
Petugas yang merujuk Petugas yang merujuk
 ( ) ( )

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS I DENPASAR UTARA PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
Jln. Angsoka No 17 Denpasar Jln. Angsoka No 17 Denpasar

RUJUKAN HASIL UKGM RUJUKAN HASIL UKGM

(Pemeriksaan Gigi dan Mulut ) di Sekolah (Pemeriksaan Gigi dan Mulut ) di Sekolah

Mohon tindakan lebih lanjut Mohon tindakan lebih lanjut

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Kelas : Kelas :
TK : TK :
Kelainan yang ditemukan : Kelainan yang ditemukan :
Rencana Perawatan : Rencana Perawatan :

Denpasar, Denpasar,
Petugas yang merujuk Petugas yang merujuk
( ) ( )