Anda di halaman 1dari 1

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL dan


PEMBEDAHAN MINOR /TINDAKAN KEDOKTERAN

Nama Pasien :
No Rekam Medis :
Tanggal lahir :
No. Telphone :

NO TINDAKAN WAKTU KESADA KEADAAN TANDA VITAL


SEDASI/ RAN UMUM TD SUHU RESPI NADI
ANASTESI RASI
LOKAL/
PEMBEDAHAN

SEBELUM
TINDAKAN

SAAT
TINDAKAN

SESUDAH
TINDAKAN

Paliyan,………………..

…………………………

Anda mungkin juga menyukai