Tahun Anggaran : 2013

No. Bukti :
Mata Anggara : 2013.006.521219

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Rektor Institut Pertanian Bogor
Banyaknya Uang : satu juta lima ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Pembelian bahan (sesuai bon/nota terlampir) untuk kegiatan pelaksanaan Penelitian
Unggulan Strategis Nasional, sesuai Kontrak Nomor : ………. Kode MAK :
2013.006.521219

Bogor, 13 September 2013

Yang menerima,
JUMLAH : 1,500,000

Erlin Herlina, SE

Barang/Pekerjaan tersebut telah

diterima/diselesaikan dengan
lengkap dan baik
Mengetahui
Penanggungjawab Kegiatan/Ketua Peneliti

………………………………………………
NIP…………………………………………
 Tahun Anggaran : 2013
No. Bukti :
Mata Anggara : 2013.006.521219

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Rektor Institut Pertanian Bogor
Banyaknya Uang : empat juta seratus tujuh puluh lima ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas ke …………. selama 3 hari tanggal 23 s/d 25 Mei 2013 (rincian
terlampir) kegiatan pengambilan/survey data pelaksanaan Penelitian Unggulan
Strategis Nasional, sesuai Kontrak Nomor : ………. Kode MAK : 2013.006.521219

Bogor, 13 September 2013

Yang menerima,
JUMLAH : 4,175,000

Erlin Herlina, SE

Barang/Pekerjaan tersebut telah

diterima/diselesaikan dengan
lengkap dan baik
Mengetahui
Penanggungjawab Kegiatan/Ketua Peneliti

………………………………………………
NIP…………………………………………
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp)

1 Uang harian Daerah Yogyakarta (3 hr x Rp. 420.000) 1,260,000

2 Tiket pesawat PP (Jakarta - Yogyakarta/Yogyakarta-Jakarta) 1,500,000
3 Penginapan (2 mlm x Rp. 450.000) 900,000
4 Transport :
- Taxi (Darmaga - Baranangsing) PP (2 kali x Rp. 120.000) 240,000
- Dambri PP (2 kali x Rp.40.000,-) 80,000
- Boarding pass Keberangkatan 40,000
- Boarding pass Kepulangan 35,000
- Taxi di tempat tujuan PP (2 kali x Rp. 60.000,-) 120,000

JUMLAH (Rp) 4,175,000

Terbilang : empat juta dua ratus lima ribu rupiah

Bogor, 23 Mei 2013

Telah dibayar sejumlah uang Telah menerima jumlah uang
sebesar : Rp. 4.175.000,- sebesar …………… Rp.
Ketua Peneliti Yang menerima/Pelaksana SPD

……………………………………………………. ……………………………………………………
NIP…………………………………………….. NIP. ……………………………………………
 KETERANGAN

erima jumlah uang

4,175,000
rima/Pelaksana SPD

…………………………………….
……………………………………..
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor : ………... Tanggal ……..……, dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO PERINCIAN BIAYA

1 Transport :
- Transport Darmaga - Baranangsing
- Transport lokal di tempat tujuan
2 Biaya penginapan

JUMLAH (Rp)
Terbilang : sembilan ratus lima puluh ribu rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untu
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Bogor, 23 Mei 2013

Penanggungjawab kegiatan/Ketua Peneliti Yang menerima/Pelaksana SPD

……………………………………………….. ……………………………………………………
NIP. ……………………………………….. NIP. ……………………………………………
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..

an ini kami menyatakan

k dapat diperoleh bukti-bukti

JUMLAH (Rp)

20,000
30,000
900,000

950,000

pelaksanaan Perjalanan Dinas

an, kami bersedia untuk

agaimana mestinya.

rima/Pelaksana SPD

…………………………………….
……………………………………..
 Tahun Anggaran : 2013
No. Bukti :
Mata Anggara : 2013.006.521219

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Rektor Institut Pertanian Bogor
Banyaknya Uang : satu juta dua puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Honorarium peneliti utama kegiatan pelaksanaan Penelitian Unggulan Strategis
Nasional, sesuai Kontrak Nomor : ………. Kode MAK : 2013.006.521219, dengan rincian
sbb :
- Jumlah kotor (20 jam x Rp. 51.000) : 1,020,000
- Pajak PPh Pasal 21 15% : 153,000
Jumlah bersih yang diterima : 867,000

Bogor, 30 Mei 2013

Yang menerima,
JUMLAH : 1,020,000

Erlin Herlina, SE

Barang/Pekerjaan tersebut telah

diterima/diselesaikan dengan
lengkap dan baik
Mengetahui
Penanggungjawab Kegiatan/Ketua Peneliti

………………………………………………
NIP…………………………………………
Kementerian Negara / Lembaga Lembar ke :
INSTITUT PERTANIAN BOGOR Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen/Atasan Langsung

2 Nama Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
NIP
3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a.

b. Tempat tujuan b.

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c.

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a.

b. Akun b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di
Tanggal :

a.n. Pejabat Pembuat Komitmen

Atasan Langsung Pelaksana SPD

…………………………………………………………………………
NIP.
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………………………………………………………..)
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………..)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………..)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………..)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………..)
NIP NIP
VI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………..)
NIP NIP
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negar menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.