QHSE DEPARTEMENT

FORMULIR CEPAT INVESTIGASI KONTAK

Tanggal Wawancara & Jam Nama Pewawancara/Badge#

26 Februari 2021 Dr. Prayasari Pangaribuan/
Nama Kasus Indeks/No Kasus Badge # No Handphone
XXX

DOB/Sex Posisi Departemen/Perusahaan

30-04-1997 / Male PARAMEDIS Safety/PT Kideco Jaya Agung

Roster/Crew Tanggal karantina hari pertama Alamat Asal

- 30 Januari 2021 xxx

Nama Supervisor No Telp Supervisor Tanggal PCR Covid- Hasil PCR Covid-19
Dr. Prayasari Pangaribuan xxx 19 Positif
30 Januari 2021
Nama orang tua* * untuk kasus anak-anak

Perjalanan Penyakit

H1 H2 H3 H4 H5 H H7 H8 H H10 H11 H12 H13 H14

6 9
17/1/ 18/1/ 19/1/ 20/1/2 21/1/ 22/1/ 23/1/ 24/ 25/1/ 26/1/ 27/1/ 28/1/ 29/1/ 30/1/2
2021 2021 2021 021 2021 2021 2021 1/2 2021 2021 2021 2021 2021 021
On On On On On On On 021 On On On Swab Swab Terkon
Duty : Duty : Duty : Duty : Duty : Duty : Duty : On Duty : Duty : Duty : PCR PCR firmasi
Scree Scree Scree Screeni Scree Scree Scree Dut Shift Shift Shift pasie pasie (+)
ning ning ning ng ning ning ning y: Pagi Pagi Pagi n di n di +
MCU MCU MCU MCU MCU MCU MCU Shi Peiks Ex Ex Mess
(RDT (RDT (RDT (RDT (RDT (RDT (RDT ft a RSPS RSPS Samcul
Ag) di Ag) di Ag) di Ag) di Ag) di Ag) di Ag) di Pagi Pasie (Pagi) (Pagi) ly
Mess Mess Mess Mess 9 Mess Mess Mess n di Shift Shift Keluha
9 9 9 9 9 9 Ex Sore Sore n (-)
RSPS Rujuk
bersa pasie
ma n ke
dokte EX
r RSPS

Keterangan :
H1 : Hari pertama dst
H14 : Kotak Hari ke-14 disii dengan tanggal terkonfirmasi

THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARD COPY FORMAT

 QHSE DEPARTEMENT

FORMULIR CEPAT INVESTIGASI KONTAK

Sebutkan semua keluhan kesehatan dalam 14 hari terakhir (bila ada)

- Batuk (+) : sejak tanggal 04 Februari 2021
- Pilek (+) : sejak tanggal 04 Februari 2021
- Pusing/sakit kepala (+ ) : sejak tanggal 02 Februari 2021
- Demam (-)
- Sakit tenggorokan (+) : sejak tanggal 02 Februari 2021
- Gangguan Indra Penciuman : sejak tanggal 05 Februari 2021
- Gangguan Indra Pengecap : sejak tanggal 05 Februari 2021
- Sesak Nafas (-)
- Diare (-)
- Nyeri otot/sendi : sejak tanggal 02 Februari 2021
- Letih/Lesu : sejak tanggal 02 Februari 2021
- Tinggi Badan : 60 kg
- Berat Badan : 165 cm
- Riwayat Penyakit : -

THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARD COPY FORMAT

 QHSE DEPARTEMENT

FORMULIR CEPAT INVESTIGASI KONTAK

Sebutkan Semua tempat-tempat yang dikunjungi dalam 14 hari terakhir

Tempat-tempat yang dikunjungi Bapak XXX :
Bapak XXX adalah paramedik di Karantina PT Kideco Jaya Agung.
Bapak XXX mengalami keluhan kesehatan yaitu sakit kepala, nyeri otot, dan letih/lesu sejak tanggal 2 Februari
2021. Keluhan batuk dan pilek dirasakan sejak tanggal 4 Februari 2021. Gangguan indra penciuman dan
pengecapan dialami sejak tanggal 5 Februari 2021. Selama sakit Bapak XXX sudah dirujuk ke Ex RSPS di Tanah
Grogot. Pada tanggal 17-23 Januari 2021, beliau on duty screening MCU RDT antigen di Mess 9 Basecamp. Pada
tanggal 24-26 Januari 2021, beliau on duty shift pagi dengan kegiatannya yaitu visit pasien pagi dan sore. Pada
tanggal 27 Januari 2021, beliau pergi bersama dokter mengunjungi pasien yang dirawat di Ex RSPS karena
pasien tersebut sesak nafas dan saturasinya 88%, memberikan penanganan seperti oksigen sampai saturasinya
91% kemudian dianjurkan untuk dirujuk ke RSUD Panglima Sebaya. Bapak XXX dan dokter berada diEx RSPS
sekitar 1 jam. Pada tanggal 28-29 Januari 2021, Bapak XXX on duty seperti biasa yaitu shift sore dan pergi ke Ex
RSPS untuk swab pcr pasien di pagi hari. Pada tanggal 29 Januari 2021, dokter melakukan RDT Antigen Covid-19
karena mengalami keluhan meriang dan batuk. Hasil RDT Antigen : positif sehingga Bapak XXX merupakan salah
satu kontak erat dengan dokter dilakukan PCR. Pada tanggal 30 Januari 2021, Bapak Magandhi Moi Chariri dan
tim MP lainnya, termasuk dokter melalukan Swab PCR Covid-19 dan hasil Swab PCR keluar tanggal 31 Januari,
Bapak XXX dan dokter terkonfirmasi (+).
Pada tanggal 31 Januari 2021, Bapak XXX dirujuk ke Ex RSPS untuk isolasi dan penanganan selanjutnya.

Status Camp & Alamat

Single Camp Onsite Mess Samcully
Married Onsite
Barrack
Apartment
Housing
Out-camp

Sebutkan Siapa Saja Teman Sekamar /Serumah dalam 14 Hari Terakhir

THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARD COPY FORMAT

 QHSE DEPARTEMENT

FORMULIR CEPAT INVESTIGASI KONTAK

Teman sekamar Bapak Magandhi Moi Chariri :

- Bapak CR

Transportasi Ke-tempat Kerja dalam 14 Hari Terakhir

Bis Perusahaan

 Mobil Perusahaan
√ Motor
- di jemput pak P untuk over shift dari Mess 9 Basecamp ke KM 40
- di jemput pak E untuk mengunjungi pasien di Ex RSPS dan kembali ke
KM 40
- di jemput pak E untuk on duty swab pcr ke Ex RSPS dan kembali ke
KM 40
- di jemput pak S untuk on duty swab pcr ke Ex RSPS dan kembali ke
KM 40
- di jemput pak N untuk rujuk pasien ke Ex RSPS dan kembali ke KM 40

Berjalan Kaki

Lain-lain, Sebutkan

Sebutkan rekan Sekerja Dalam Transportasi yang sama 14 Hari Terakhir

Rekan sekerja dalam transportasi yang sama dengan Bapak Magandhi Moi Chariri :
- Bapak CR
- Ibu AS
- Dokter K
- Bapak E (driver)
- Bapak P ( driver)
- Pak S (driver)
- Pak N (driver)

Sebutkan Rekan Sekantor/Satu Crew Yang Sering berkomunikasi secara langsung dalam 14 hari terakhir
Rekan yang pernah berkomunikasi secara langsung dengan Bapak Magandhi Moi Chariri adalah
- Bapak CR, Tim Medis MP
- Bapak AS, Tim Medis MP
- Ibu ES, Tim Medis MP

THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARD COPY FORMAT

 QHSE DEPARTEMENT

FORMULIR CEPAT INVESTIGASI KONTAK

- Ibu YS, Admin Medik MP

- Dokter K, Tim Medis MP
- Ibu AW, Tim Medis MP

Note :
Ini adalah formulir cepat kontak invstigasi. Informasi dalam formulir ini akan ditindaklanjuti dengan lebih detil & terperinci
oleh tim dan menjadi bagian dari penyelidikan epidemiologis.

THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARD COPY FORMAT