PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU

JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

FORM AK.4

PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : Tanggal:
Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat:

Penjelasan untuk asesor:

1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai kompetensi
yang dilakukan asesmen.
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen
yang telah ditentukan.
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
4. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, jawaban asesi
secara tertulis atau lisan bukti tidak langsung berupa ijazah, sertifikat pelatihan, dan bukti
tambahan berupa training record, log book dan bukti rekomendasi
5. Berdasarkan bukti – bukti tersebut asesor mengambil keputusan kompeten (K) atau
Belum kompeten ( BK )
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi
dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan.
7. Asesor dan peserta bersama-sama mendatangani pelaksanaan asesmen.
8. Beri tanda ( √ ) pada kolom yang dipilih dengan symbol *)

Bukti – Bukti*) Keputusan*)

Unit Uraian Kompetensi
No Kompetensi
Bukti Bukti Bukti
Langsung Tidak Tambahan K BK
Langsung
1 Mempersiapkan pengetahuan, keterampilan,
Pasien untuk dan sikap kerja yang
Pengambilan dibutuhkan dalam melakukan
Spesimen penerimaan, pencatatan,
melakukan komputasi data
pasien ke dalam sistem
registrasi yang digunakan
2 Mempersiapkan pengetahuan, keterampilan,
Alat dan Bahan dan sikap kerja yang
untuk dibutuhkan dalam persiapan
Pemeriksaan alat, laboratorium yang
Laboratorium diminta baik sederhana
maupun canggih
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

Bukti – Bukti*) Keputusan*)

Unit Uraian Kompetensi
No Kompetensi
Bukti Bukti
Bukti
Tidak Tambahan K BK
Langsung
Langsung
3 Mempersiapkan pengetahuan, keterampilan,
Spesimen atau dan sikap kerja yang
Sediaan untuk dibutuhkan dalam melakukan
Pemeriksaan persiapan spesimen atau
Laboratorium sediaan untuk pemeriksaan
laboratorium yang diminta
baik sederhana maupun
canggih.
4 Melakukan pengetahuan, keterampilan,
Penerimaan dan dan sikap kerja yang
Pencatatan dibutuhkan dalam melakukan
Pasien penerimaan, pencatatan,
melakukan komputasi data
pasien ke dalam sistem
registrasi yang digunakan.
5 Melakukan pengetahuan, kemampuan,
Flebotomi Vena keterampilan, dan sikap
dan Kapiler untuk melakukan flebotomi
vena dan kapiler baik dalam
keadaan normal, khusus,
maupun dengan penyulit.
6 Melakukan pengetahuan, keterampilan,
Pemeriksaan dan sikap kerja yang
Urin dibutuhkan dalam melakukan
pemeriksaan urin secara
manual dan otomatis, serta
berkaitan dengan tugas-tugas
yang meliputi tahap
persiapan, melakukan
pemeriksaan, membaca hasil
pemeriksaan, mengikuti
prosedur Keselamatan dan
Kesehatan Kerja ,
melaporkan hasil
pemeriksaan dan melakukan
pemeliharaan catatan
laboratorium.
7 Melakukan pengetahuan, keterampilan,
Pemeriksaan dan sikap untuk melakukan
Kimia Klinik pemeriksaan kimia klinik
Dasar dasar, serta berkaitan dengan
tugas-tugas yang meliputi
tahap persiapan,menyiapkan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

Bukti – Bukti*) Keputusan*)

No Unit Uraian Kompetensi
Kompetensi
Bukti Bukti
Bukti
Tidak Tambahan K BK
Langsung
Langsung
sampel, melakukan
pemeriksaan dan memproses
data, melaporkan dan
memelihara hasil
pemeriksaan serta menjaga
keamanan lingkungan kerja
8 Melakukan pengetahuan, keterampilan,
Pemeriksaan dan sikap kerja yang
Hematologi dibutuhkan dalam melakukan
Dasar pemeriksaan Hematologi
dasar, yang meliputi kegiatan
menyiapkan sampel,
melakukan pemeriksaan dan
memproses data,
melaporkan, dan memelihara
hasil pemeriksaan serta
menjaga keamanan
lingkungan kerja
9 Melakukan pengetahuan, keterampilan,
Pemeriksaan dan sikap kerja yang
Hemostasis dibutuhkan dalam melakukan
pemeriksaan Hemostasis
yang meliputi kegiatan
persiapan, melakukan
pemeriksaan dan memproses
data, melaporkan hasil
pemeriksaan hemostasis, dan
memelihara hasil dan alat
laboratorium, serta menjaga
keamanan lingkungan kerja.
10 Melakukan pengetahuan, keterampilan,
Pemeriksaan dan sikap kerja yang
Imunologi dibutuhkan dalam melakukan
Dasar pemeriksaan Imunologi dasar
yang meliputi kegiatan
menyiapkan sampel,
melakukan pemeriksaan dan
memproses data, melaporkan
hasil pemeriksaan, menjaga
keamanan lingkungan kerja
dan catatan laboratorium.
Unit kompetensi ini
menjelaskan kemampuan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

Bukti – Bukti*) Keputusan*)

Unit Uraian Kompetensi
No Kompetensi
Bukti Bukti
Bukti
Tidak Tambahan K BK
Langsung
Langsun
teknis personil untuk
melakukan pemeriksaan
Imunologi Dasar.
11 Melakukan Unit kompetensi ini
Pemeriksaan berhubungan dengan
Mikroskopis pengetahuan, keterampilan,
Basil Tahan dan sikap kerja yang
Asam (BTA) dibutuhkan dalam
melakukan pemeriksaan
mikroskopis terhadap basil
tahan asam (BTA) dengan
teknik pewarnaan Ziehl
Neelsen.
12 Melakukan Unit kompetensi ini
Pemeriksaan berhubungan dengan
Mikroskopis pengetahuan, keterampilan,
Malaria dan sikap kerja yang
dibutuhkan dalam
melakukan pembuatan
sediaan dan pembacaan
mikroskopis malaria
menggunakan metode
standar dengan mengikuti
prosedur keamanan,
kesehatan, keselamatan
kerja di laboratorium.
13 Memilih dan Unit kompetensi ini
Menguji berhubungan dengan
Kualitas Alat pengetahuan, kemampuan,
dan Reagensia dan keterampilan yang
dibutuhkan untuk
melakukan pemilihan dan
pengujian alat dan reagensia
yang akan digunakan sesuai
dengan pemeriksaan yang
diminta.
14 Melakukan Unit kompetensi ini
Pengendalian berhubungan dengan
Mutu Internal pengetahuan, keterampilan,
Laboratorium dan sikap kerja yang
dibutuhkan dlm melakukan
pengendalian mutu internal
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

Bukti – Bukti*) Keputusan*)

Unit Uraian Kompetensi

No Kompetensi

Bukti Bukti
Bukti
Tidak Tambahan K BK
Langsung
Langsung
laboratorium yang
merupakan sebagian
kegiatan pencegahan
dan pengawasan yang
dilakukan secara terus
menerus agar diperoleh
hasil pemeriksaan yang
valid
15 Membuat Unit kompetensi ini
Dokumen berhubungan dengan
Laporan Hasil pengetahuan,
Pemeriksaan keterampilan, dan sikap
Laboratorium kerja yang dibutuhkan
dalam membuat
dokumen laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium.

16 Penanganan Unit kompetensi ini

Limbah memerlukan
Laboratorium pengetahuan,
kemampuan,
keterampilan, dan sikap
untuk melakukan
pengumpulan limbah,
transportasi
(pengiriman) limbah,
penyimpanan limbah,
pembuangan limbah,
melakukan prosedur
Keselamatan dan
Kesehatan Kerja, dan
memelihara pencatatan
limbah laboratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

REKOMENDASI ASESOR
Asesi telah diberikan umpan balik proses asesmen Nama Asesor :
dan diinformasikan keputusan hasil asesmen
Kompetensi.

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi

( Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan * )
Tanda Tangan :

untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit

kompetensi yang di ases dan untuk naik jenjang
ke : ............................
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Nama Tenaga ahli / Supervisor /
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Konsultan :
melaksanakan asesmen pada kompetensi ini dan
saya menyatakan : Tanda Tangan :

Setuju Tidak setuju

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Saya telah memperoleh umpan balik seluruh proses Nama Asesi :
asesmen beserta bukti-bukti dan telah
mendapatkan informasi keputusan hasil asesmen Tanda tangan :
dan penjelasannya.
Saya menyatakan :
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Setuju Tidak setuju

Catatan

Disetujui :
Mamuju, Tanggal : …………/………./20……
Lead Asesor

( )