PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU

JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

ATLM

IDENTITAS

Nama Lengkap :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan laboratorium dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis ( Clinical
Privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalam yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode untuk ATLM ( Penilaian mandiri untuk Kode untuk Mitra bestari ( Sebagai
ATLM ) rekomendasi )

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Kompeten Berwenang

penuh
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten
Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum
kompeten

Mamuju, .... ........................20...

( ........................................... )

CLINICAL PRIVILEGE ATLM 1

 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

Kompetensi ATLM

Diminta (Penilaian Rekomendasi dari

NO
ATLM secara Asesor
Kompetensi
mandiri)
1 2 3 1 2 3

Mempersiapkan pasien untuk pemerikasaan

1
Laboratorium

Mempersiapkan Alat dan Bahan untuk

2
Pemeriksaan Laboratorium

Mempersiapkan Spesimen atau Sediaan untuk

3
Pemeriksaan Laboratorium

4 Melakukan Penerimaan dan Pencatatan Pasien

5 Melakukan Flebotomi Vena dan Kapiler

Melakukan Pengambilan dan/atau

6
Pengumpulan Spesimen selain Darah

7 Melakukan Pemeriksaan Urin

8 Melakukan Pemeriksaan Feses

9 Melakukan Pemeriksaan Sperma

10 Melakukan Pemeriksaan Transudat dan Eksudat

11 Melakukan Pemeriksaan Kimia Klinik Dasar

12 Melakukan Pemeriksaan Hematologi Dasar

13 Melakukan Pemeriksaan Hemostasis

14 Melakukan Pemeriksaan Imunologi Dasar

15 Melakukan Pemeriksaan Imunohematologi

Melakukan Pemeriksaan Screening NAPZA dan

16
Psikotropika

Melakukan Pemeriksaan Logam Berat dalam

17
Darah

Melakukan Analisis Keracunan pada Spesimen

18
Darah dan Cairan Tubuh
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

19 Membuat Media dan Reagensia untuk Biakan

Mikrobiologi
Melakukan Pemeriksaan Mikroskopis Preparat
20
Langsung

Melakukan Pemeriksaan Mikroskopis Basil

21
Tahan Asam (BTA)

22 Melakukan Pemeriksaan Mikroskopis Malaria

Melakukan Identifikasi dan Uji Kepekaan Bakteri

23
Mycobacterium tuberculosis

24 Melakukan Identifikasi dan Uji Kepekaan Bakteri

Melakukan Identifikasi dan Uji Kepekaan Jamur,

25
Kapang, dan Yeast

Melakukan Identifikasi dan Uji Kepekaan

26 Mikroba secara Semi-automatik (Microbiology
Analyzer

Melakukan Pemeriksaan Virus pada Telur

27
Berembrio

28 Melakukan Pemeliharaan Strain Mikroba

29 Melakukan Penanganan Jaringan

30 Melakukan Proses Jaringan

31 Melakukan Penanganan Sampel Sitopatologi

32 Melakukan Pembuatan Sediaan Histopatologi

33 Melakukan Potong Beku Jaringan

34 Melakukan Pembuatan Blok Sel

35 Melakukan Pewarnaan Histopatologi

36 Melakukan Pewarnaan Papanicolau

37 Melakukan Pewarnaan Histokimia

38 Melakukan Teknik Isolasi Asam Nukleat

39 Melakukan Teknik Amplifikasi Asam Nukleat

 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

40 Melakukan Teknik Identifikasi Asam Nukleat

Memilih dan Menguji Kualitas Alat dan

41
Reagensia

Melakukan Kalibrasi Internal terhadap Alat Ukur

42
Laboratorium

Melakukan Pemeliharaan dan Penanganan

43
Masalah pada Mikroskop

Melakukan Pengendalian Mutu Internal

44
Laboratorium

Membuat Dokumen Laporan Hasil Pemeriksaan

45
Laboratorium

Melakukan Verifikasi terhadap Proses Analisis

46
Sampel

47 Melakukan Penanganan Limbah Laboratorium

48 Melakukan Flebotomi Arteri dengan Penyulit

49 Melakukan Pemeriksaan Kimia Klinik Khusus

50 Melakukan Pemeriksaan Analisa Gas Darah

51 Melakukan Pemeriksaan Hematologi Khusus

52 Melakukan Pemeriksaan Sitologi Darah

53 Melakukan Pemeriksaan Imunologi Khusus

54 Melakukan Kultur Mikrobiologi Khusus

55 Melakukan Kultur Virus pada Jaringan

56 Melakukan Kultur Virus pada Hewan Coba

57 Melakukan Pewarnaan Imunohistokimia (IHK)

Melakukan Pewarnaan In situ Hybridization

58
(ISH)

59 Melakukan Pewarnaan Imunofluoresensi

60 Melakukan Skrining Sediaan Sitopatologi

 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

61 Melakukan Pemeriksaan Sitogenetika

62 Menggunakan Aplikasi Bioinformatika

63 Melakukan Pemeriksaan Protein Biomarker

64 Melakukan Penilaian Hasil Uji Konfirmasi

Melakukan Pengendalian Ketidaksesuaian dan

65
Pemecahan Masalah Sesuai Bidang Keahliannya

Mengkoordinir Kegiatan Teknis Operasional

66
Laboratorium di Lingkup Bidangnya

67 Melakukan Audit Mutu Internal.

Melakukan Verifikasi Pengendalian Mutu

68
Internal Laboratorium

69 Melakukan Teknik Isolasi Plasmid

70 Melakukan Teknik Transformasi Asam Nukleat

71 Melakukan Teknik Kultur Sel

Melakukan Teknik Immunomolecular Staining

72
Cell

73 Melakukan Teknik DNA Sequencing

Melakukan Teknik Whole Genome Sequencing

74
(WGS)

Melakukan Pemeriksaan Histologi

75
Menggunakan Mikroskop Elektron

Melakukan Validasi Secara Analitis Terhadap

76
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Membuat Perencanaan dan Pengawasan

77
Kegiatan Teknis Operasional Laboratorium

Mengorganisasikan Kegiatan Teknis Operasional

78
Laboratorium

Melakukan Pengukuran dan Evaluasi Kinerja

79
Kegiatan Teknis Operasional Laboratorium

Mengelola Risiko Kegiatan Teknis Operasional

80
laboratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

Melakukan Pengendalian Ketidaksesuaian dan

81
Tindakan Korektif pada Proses di Bagiannya

Mengorganisasikan Sumber Daya Manusia di

82
Bagiannya

83 Melakukan Pengawasan Kinerja Staf

Melakukan Perencanaan dan Evaluasi

84
Pengendalian Mutu Laboratorium

Mengorganisasikan Sistem Manajemen K3

85
Laboratorium

Mengelola Program Penjaminan Mutu

86
Laboratorium

Mengelola Survei Kepuasan Pelanggan

87
Laboratorium

Mengelola Program Kalibrasi dan Uji Fungsi Alat

88
Laboratorium

Melakukan Evaluasi dan Validasi Metode

89
Pemeriksaan Laboratorium

90 Mengelola Audit Mutu Internal

Mengelola Pengendalian Ketidaksesuaian dan

91
Tindakan Korektif Pada Sistem Mutu

Melakukan Pengendalian Dokumen dan

92
Rekaman Mutu

Melakukan Evaluasi dan Pengukuran Sasaran

93
Mutu

94 Membuat Laporan Manajemen Sistem Mutu

Membuat Rencana Pengembangan Pelayanan

95
Laboratorium

96 Mengelola Sistem Pelayanan Laboratorium

97 Merencanakan dan Memantau Sistem Manajemen Laboratorium

Mengevaluasi dan Menindaklanjuti Pelaksanaan

98
Sistem Manajemen Laboratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

Melakukan Interpretasi Secara Analitik

99
terhadap Hasil Tes Khusus

Memberikan Saran dan Strategi dalam

100
Pengelolaan Pelayanan Laboratorium

Memberikan Saran dalam Pengembangan

101
Teknologi Pelayanan Laboratorium

Memberikan Konsultasi Teknis Analisis

102
Pemeriksaan Laboratorium

Memberikan Saran dan Bimbingan dalam

103
Penerapan Sistem Manajemen Mutu

Melakukan Kajian Ilmiah terhadap Kasus dan

104
Temuan Teknis Hasil Laboratorium

Melakukan Inovasi terhadap Pengembangan

105
Tes Biomarker Penyakit Berbasis Laboratorium

Mempersiapkan Spesimen Untuk Pemeriksaan

106
Laboratorium Histopatologi dan Sitopatologi

Membuat Dokumen Laporan Hasil Pekerjaan

107
Teknis Laboratorium Patologi Anatomikk

108 Melakukan Proses Registrasi Pasien

REKOMENDASI ASESOR

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI No 1 MAMUJU Email:rsudmamujukab@gmail.com

DAFTAR ASESOR

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

REKOMENDASI ASESOR

DISETUJUI

KOMPETEN TIDAK DISETUJUI

( Berwenang Penuh) DENGAN SUPERVISI

Tanggal :

Catatan :

Mengetahui Asesor
Ka. Sub Komite Kredensial

( ) ( )