PEMERINTAH KOTA SEJAHTERA

BLUD PUSKESMAS SEHAT SELALU

SURAT TANDA SETORAN (STS)

STS No : Bank
No. Rekening

Harap diterima uang sebesar Rp….......................

(dengan huruf) (…............................)

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut:

No. Kode Rekening Uraian Rincian Objek Jumlah (Rp)

1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

Uang tersebut diterima pada tanggal …............................

…............................ 2021
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bendahara Penerimaan BLUD

(ttd) (ttd)

….............................. …..............................
NIP. …................................... NIP. …...................................

(Catatan: STS dilampiri Slip Setoran Bank)

 :
:

................. 2021

Penerimaan BLUD

(ttd)

.......................
.............................