Anda di halaman 1dari 1

OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL

(O2SN)
butEO WADO
KECAMATAN
TAHUN 2023
C

P
IDENTITAS ATLET
Foto 3x4

Cabang Olahraga : .........................i

Gugus : .........................

1. Nama Lengkap : .........................


2. Jenis Kelamin : .........................
3. Tempat/Tgl Lahir : .........................
4. Agama : .........................
5. Kelas : .........................
6. Nama Sekolah : .........................
7. Nama Kepala Sekolah : .........................
8. Alamat Rumah : .........................
9. Nama Orang Tua/Wali : .........................
10. Pekerjaan Orang Tua/Wali : .........................
11. Alamat Orang Tua/Wali : .........................
12. Tinggi dan Berat Badan : Cm, Kg

Mengetahui: ........................., .........................2023


Kepala Sekolah,

DADAY HIDAYAT AMAR, S.Pd .........................


NIP. 197010171999031004

Anda mungkin juga menyukai