PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN TANAH ABANG
Jl. Danau Toba Blok A No.1, Telp (021) 5732767
Email : puskeskectanahabang@jakarta.go.id
JAKARTA PUSAT
Kode Pos: 10210

FORM PERMINTAAN KONSUMSI

Nama Penanggung
:
Jawab Kegiatan
Nama Kegiatan :
Tanggal Kegiatan :
Jam Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
Anggaran :
*Diisi oleh pemohon / pelaksana / penanggung jawab kegiatan

URAIAN KEGIATAN
KODE JUMLAH
KONSUMSI KEGIATAN BIAYA TOTAL
REKENING BOX

 Pemesanan paling lambat 2 (dua) hari sebelum kegiatan dilaksanakan.

 Kelengkapan SPJ konsumsi yang harus diserahkan:
1. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
2. Undangan
3. Daftar absen kegiatan
4. Notulen
5. Dokumentasi berupa foto kegiatan
 SPJ diserahkan paling lambat 3 (Tiga) hari kerja setelah kegiatan dilaksanakan.
 SPJ diserahkan ke bagian Pengadaan Puskesmas Kecamatan Tanah Abang.

Mengetahui, Jakarta,
Pejabat Penata Usaha PPTK UKP / UKM / Penanggung Jawab Kegiatan
Keuangan ADMEN