PT.

IKON SURABAYA FARMAMART

Jl. Kenjeran No. 561 Surabaya
pt.ikonsurabayafarmamart@gmail.com

FORMULIR DATA PELAMAR KERJA

Divisi : Logistik Gudang Security Pengadaan Cust. Service

Sales HRD Apoteker Keuangan .....................

Jabatan : ..............................................................................................................................................................
Area : ..............................................................................................................................................................

A. PERSONAL DETAILS
Nama lengkap : ..............................................................................................................
Nama panggilan : ..............................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .................................................................................Usia : .......... tahun
Agama : ..............................................................................................................
Status : Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda *coret yang tidak perlu
Jumlah anak : ..............................................................................................................
NIK KTP : ..............................................................................................................
No. NPWP : ..............................................................................................................
No. SIM – A : ..............................................................................................................
B-1 : ..............................................................................................................
B-2 : ..............................................................................................................
C : ..............................................................................................................

B. CONTACT DETAILS
Alamat KTP : ..............................................................................................................
Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................
Status tempat tinggal : Sendiri / Orang Tua / Sewa / Kos / Lainnya : ........................................
Telepon rumah : ..............................................................................................................
No. Handphone / WA : ..............................................................................................................
Alamat E-mail : ..............................................................................................................

C. DATA BANK
Nama bank : ..............................................................................................................
Cabang : ..............................................................................................................
No. rekening : ..............................................................................................................
Nama sesuai buku bank : ..............................................................................................................
1
 PT. IKON SURABAYA FARMAMART
Jl. Kenjeran No. 561 Surabaya
pt.ikonsurabayafarmamart@gmail.com

D. PENDIDIKAN & KETERAMPILAN

1. Pendidikan formal

Tingkat Nama Sekolah (kota) Jurusan Tahun (in-out) Dibiayai oleh

SD -
SMP -
SMA -
-
-
Dalam memilih jurusan dipengaruhi oleh:

Ayah / Ibu Diri sendiri ………………….

2. Kursus / keterampilan khusus

No. Nama Kursus Penyelenggara Tahun (in-out) Dibiayai oleh

1. -
2. -
3. -
4. -
5. -

3. Prestasi / penghargaan yang pernah diberikan selama pendidikan (misal : juara kelas,
cumlaude, dsb)

No. Prestasi / Karya Luar Biasa Tahun Diberikan Oleh

1.
2.
3.
4.
5.

4. Tulisan / karya ilmiah yang pernah dibuat (misal: skripsi, artikel, buku, dsb)

No. Judul Karya Ilmiah Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

2
 PT. IKON SURABAYA FARMAMART
Jl. Kenjeran No. 561 Surabaya
pt.ikonsurabayafarmamart@gmail.com

5. Program komputer yang dikuasai

Tingkat Keahlian
No. Program
Beginner * Pro *
1. Word
2. Excel
3. Power Point
4.
5.
6.
*Diisi dengan memberikan tanda √

6. Bahasa asing / daerah yang dikuasai

No. Bahasa Asing / Daerah Mendengar* Berbicara* Membaca* Menulis*

1.
2.
3.
4.
5.
6.
*Diisi dengan angka -> 1: Kurang | 2: Cukup | 3: Baik | 4: Sangat Baik

3
 PT. IKON SURABAYA FARMAMART
Jl. Kenjeran No. 561 Surabaya
pt.ikonsurabayafarmamart@gmail.com

E. LATAR BELAKANG KELUARGA

1. Tanggungan keluarga : orang. Sebutkan siapa saja:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

2. Saya anak nomor ke ........... dari ........... saudara

Nama L/P Usia Pekerjaan Keterangan

Ayah
Ibu
1.
2.
3.
Saudara 4.
5.
6.
7.

3. Susunan Keluarga

Nama L/P Usia Pekerjaan Keterangan

Suami / Istri
1.
2.
3.
Anak 4.
5.
6.
7.

4. Emergency Contact (kontak yang dapat dihubungi jika terjadi keadaan mendesak)

Nama Alamat No. HP Hubungan

*Isi berdasarkan tingkat kedekatan

4
 PT. IKON SURABAYA FARMAMART
Jl. Kenjeran No. 561 Surabaya
pt.ikonsurabayafarmamart@gmail.com

F. PENGALAMAN KERJA
1. Pengalaman Kerja

Alamat Jabatan Gaji Bulan / Tahun

No. Nama Perusahaan
Perusahaan Terakhir Terakhir (masuk - keluar)
1. -
2. -
3. -
4. -
5. -

2. Alasan meninggalkan pekerjaan terakhir: ................................................................... ..

...........................................................................................................................................................

3. Prestasi Kerja / penghargaan yang pernah diberikan selama pendidikan (misal : membangun
proyek baru, merintis usaha, dsb)

No. Prestasi Kerja / Karya Luar Biasa Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

4. Penghargaan yang pernah diterima selama bekerja:

a.
b.
c.
d.
e.

5
 PT. IKON SURABAYA FARMAMART
Jl. Kenjeran No. 561 Surabaya
pt.ikonsurabayafarmamart@gmail.com

G. AKTIFITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Pernah menjadi anggota perkumpulan / organisasi di
sebagai :
2. Kegiatan waktu luang :
3. Kegemaran / hobby :
4. Koran / majalah yang dibaca :
5. Minat terhadap bacaan dengan topik :
6. Merokok : Ya / Tidak
7. Vape : Ya / Tidak

H. CITA – CITA / HARAPAN

1. Alasan melamar ke perusahaan ini :
...........................................................................................................................................

......................................................................................................................

2. Bidang pekerjaan yang dikuasai :

...........................................................................................................................................

......................................................................................................................

3. Jabatan / bagian yang diinginkan :

...........................................................................................................................................

......................................................................................................................

4. Harapan terhadap perusahaan :

...........................................................................................................................................

......................................................................................................................

5. Harapan lima tahun kedepan :

...........................................................................................................................................

......................................................................................................................
6. Gaji yang diharapkan :

6
 PT. IKON SURABAYA FARMAMART
Jl. Kenjeran No. 561 Surabaya
pt.ikonsurabayafarmamart@gmail.com

I. KELEBIHAN & KEKURANGAN

1. Kelebihan yang Anda miliki (jawaban boleh lebih dari satu)

Kepemimpinan Komunikasi Inisiatif Pembagian waktu

Pemecah Masalah Kreatifitas Kerjasama Lainnya, ................

Jelaskan tentang pilihan Anda : ..........................................................................................................

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

2. Kelemahan yang Anda miliki (jawaban boleh lebih dari satu)

Kepemimpinan Komunikasi Inisiatif Pembagian waktu

Pemecah Masalah Kreatifitas Kerjasama Lainnya, ................

Jelaskan tentang pilihan Anda : ..........................................................................................................

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

3. Prinsip hidup yang dipegang (jawaban boleh lebih dari satu)

Kejujuran Kekeluargaan Toleransi Kebenaran

Tanggung jawab Kepedulian Integritas Lainnya, ................

J. LAIN-LAIN
1. Riwayat penyakit/penyakit yang pernah diderita : ................................................................................

................................................................................................................................................................

Selama ............................. dari tahun .................................. sampai dengan ........................................

2. Pernah mengalami kecelakan berat, yaitu : ................................................................................

................................................................................................................................................................

Tahun ...................... dengan akibat ......................................................................................................

7
 PT. IKON SURABAYA FARMAMART
Jl. Kenjeran No. 561 Surabaya
pt.ikonsurabayafarmamart@gmail.com

3. Golongan darah :

A AB B O

Tinggi Badan : ............. Cm Berat Badan : ............. Kg

Mata Kanan : Plus .................... Mata Kiri : Plus ....................

Minus .................... Minus ....................

Silinder .................... Silinder ....................

4. Informasi tentang diri saya dapat menghubungi relasi atau rekan saya, (boleh lebih dari satu)

Nama : ...........................................................................................................................................

No. HP : ...........................................................................................................................................

5. Sebutkan nama keluarga yang menjadi karyawan di PT. Ikon Surabaya Farmamart

..........................................................................................................................................................

6. Mengetahui informasi lowongan pekerjaan pada PT. Ikon Surabaya Farmamart melalui :

Jobstreet Teman/rekan, ...................................................

Media Sosial, .............................. Lainnya, .............................................................

7. Keterangan lainnya dapat berupa pendukung yang belum termasuk pada uraian diatas

..........................................................................................................................................................

8
 PT. IKON SURABAYA FARMAMART
Jl. Kenjeran No. 561 Surabaya
pt.ikonsurabayafarmamart@gmail.com

K. KEBERSEDIAAN
*Coret yang tidak perlu
1. Saya bersedia / tidak bersedia mengikuti pemeriksaan psikologis dan kesehatan.
2. Saya bersedia / tidak bersedia menjalani masa percobaan selama 3 (tiga) bulan.
3. Saya bersedia / tidak bersedia bertugas keluar kota.
4. Saya bersedia / tidak bersedia dipindah tugaskan ke cabang lain.
5. Saya bersedia / tidak bersedia memberikan jaminan kerja (Ijazah dan/atau BPKB).
6. Saya bersedia / tidak bersedia melampirkan copy SKCK.
7. Saya bersedia / tidak bersedia menjadi karyawan PT. IKON SURABAYA FARMAMART.
8. Saya bersedia / tidak bersedia mengikuti peraturan perusahaan.
9. Saya bersedia / tidak bersedia untuk bekerja sesuai dengan ketentuan perusahaan.
10. Saya bersedia / tidak bersedia bekerja di luar jam kerja atau lembur.
11. Saya bersedia / tidak bersedia melakukan kontrak kerja dengan PT. IKON SURABAYA
FARMAMART.
12. Saya bersedia / tidak bersedia untuk tidak merokok diseluruh area dan lingkungan kerja PT.
IKON SURABAYA FARMAMART.

Pernyataan:

1. Saya menyatakan bahwa data identitas diatas telah diisi dengan benar dan dapat
dipertanggung jawabkan. Apabila data tersebut tidak benar, saya menerima konsekuensi
dimana lamaran pekerjaan dianggap batal / gugur dan atau diberhentikan sebagai karyawan /
karyawati tanpa syarat dan tuntutan apapun terhadap perusahaan.
2. Saya menyetujui untuk mengikuti peraturan / kebijaksanaan perusahaan yang berlaku.

Surabaya, .....................................
Yang memberi pernyataan

(....................................................)