SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HAK ADAPTASI

Judul :
Logline :

Nama Produser :
Nama Penulis :
Nama Sutradara :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki hak adaptasi untuk judul dan ide cerita di
atas, yang merupakan alih wahana dari …………….dengan judul.......................karya
………….dan belum pernah diproduksi dan/atau diikutsertakan dalam program atau kegiatan
sejenis manapun.

Bersama ini saya lampirkan pula bukti kontrak hak kepemilikan alih wahana yang saya
maksudkan di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

…….., …………. 2022

Ttd Produser Ttd Penulis Ttd Sutradara

materai Rp.10.000 materai Rp.10.000 materai Rp.10.000

( …………………………) (………………………………) (………………………………)