2 Fenilbutason
1. tablet salut 200 mg Phenylbutazon Erla 78,00
Fenilbutazon Phap 80,00
3 Ibuprofen
1. tablet 200 mg Ibuprofen Yari 88,00
Ibuprofen Infa 100,00
Ibuprofen Phap 100,00
4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 1 btl/kasus Ibufenz Kalb 4.400,00
4 Metampiron
1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Fytogin Phyt 109,00
Antalgin Mari 113,30
Antalgin Infa 125,00
5 Parasetamol
1. tablet 500 mg Nalgesik Phyt 72,00
Paracetamol Mari 82,50
Paracetamol Bern 90,00
Paracetamol Infa 90,00
Lanamol Land 95,00
1
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
5 Parasetamol
3. drop 100 mg/ml Paracetamol Infa 4.800,00
Turpan drop Cors 7.500,00
Fasidol Drop Ifar 7.500,00
6 Asam Mefenamat
1. kapsul 250 mg Asam Mefenamat Aptk 100,00
7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-
10) dan nyeri post operatif
2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-
10) dan nyeri post operatif
1. tablet 10 mg Ketorolac Bern 2.200,00
Ketorolac Nove 2.200,00
Farpain Prat 2.200,00
2 Ketoprofen
1. tablet 50 mg Ketoprofen Bern 255,00
Ketoprofen Hexp 260,00
Remapro 50 Mers 270,00
Kaltrofen Kalb 275,00
3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Ketoprofen
2. tablet 100 mg Ketoprofen Nove 690,00
Ketoprofen OGB Otto 690,00
Hextrofen Finu 695,00
Kaltrofen Kalb 700,00
Profika-E 100 Ikap 700,00
3 Meloxicam
1. tablet 7,5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Infa 460,00
Cameloc Dexa 460,00
Meloxicam Kifa 470,00
Velcox Nove 470,00
Meloxicam Bern 480,00
Meloxicam Otto 480,00
Meloxicam Yari 480,00
Artrilox Comb 500,00
Mexpharm Dank 500,00
4
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
1. tablet 100 mg 90 tab./bln Allopurinol Land 95,00
Allopurinol Bern 100,00
Allopurinol Hexp 100,00
Linogra Graf 105,00
Merzaluric Mari 105,00
Omeric Muti 105,00
Sinoric 100 Mers 105,00
2 Probenesid
1. tablet FC 500 mg Probenid Dexa 1.400,00
3 Piroxicam
Untuk artritis berat
1. tablet 10 mg 30 tab./bln Piroxicam Graf 60,00
Piroxicam Nove 70,00
2 - ANESTETIK
2.1 UMUM
1 Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama anestesi umum
1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Phar 6.820,00
Fortanest Kalb 7.200,00
Miloz Nove 7.200,00
Sedacum Dexa 7.200,00
5
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
1 Deksametason
1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 4 amp/hari Deksametason Aptk 2.000,00
2 Difenhidramin
1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml Difenhidramin Phap 800,00
3 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. Epinefrine Ethi 1.750,00
@ 1 ml.
4 Klorfeniramin
1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob 16,00
CTM Mari 19,00
5 Mebhidrolin Napadisilat
1. tab 50 mg Gabiten Ifar 280,00
Omecidal Muti 300,00
Interhistin Intr 305,00
6 Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1. Kaplet 10 mg 1 tab/hari, maks 5 Loratadine Land 250,00
hari
Loratadin Nove 250,00
Loratadine Infa 260,00
Loratadine Hexp 270,00
Allohex Dank 560,00
Cronitin Glob 682,00
2 Magnesium Sulfat
1. serbuk, ktg 30 gr Magnesium Sulfat Aptk 1.130,00
3 Kalsium Glukonat
1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml Ca Gluconas Ethi 7.820,00
4 Natrium Tiosulfat
1. inj. 25 %, amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat Aptk 1.650,00
6
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
4.2 KHUSUS
1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi
1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 20 vial/minggu Desferal Nova 108.000,00
2 Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi
1. tab 250 mg 20-30 mg / kg Exjade Nova 108.000,00
BB/hari
3 Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi
1.tab 500 mg 75-100 Ferriprox FCT Quam 25.300,00
mg/kg/BB/hari
4 Mesna
Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid
dosis tinggi dan ifosfamid
1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 20 amp/seri atau Uromitexan Tmin 75.000,00
sesuai dengan dosis
Ifosfamid
5 Naloxone HCl
Tidak boleh digunakan untuk depresi
pernapasan yang bukan disebabkan oleh
morfin/opioid
1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml Nokoba Prat 77.000,00
6 Neostigmine
1. inj 0.5 mg/ml Neostigmin Hameln Comb 13.000,00
Prostigmin Tmin 13.000,00
3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta 14.500,00
kejang Trazep Prat 15.400,00
4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta 21.000,00
kejang Trazep Prat 21.500,00
7
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Fenitoin Na.
1. kaps.100 mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap 210,00
Kutoin Mers 220,00
Zentropil Luca 230,00
3 Fenobarbital
1. tab.30 mg Fenobarbital Kifa 26,00
Fenobarbital Infa 45,00
4 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
1. tab 250 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 2.823,00
5 Topiramate
- Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang
tidak terkendali
- Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit
kepala
1. tab 25 mg Topamax John 2.844,00
2 Gabapentin
Hanya untuk kasus neuropatic pain
1. kapsul 100 mg Gabexal Sand 2.400,00
Alpentin Acta 3.000,00
8
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
6 - ANTIINFEKSI
2 Mebendazol
1. tab. 500 mg Mebendazol Aptk 324,00
3 Pirantel
1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Kifa 275,00
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietilkarbamazin
1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk 125,00
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin Anhidrat
1. kaps 250 mg Amoxicillin Infa 260,00
Amoxycillin Kifa 260,00
9
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Ampisilin
1. kaps. 500 mg Ampicillin Plab 242,00
Ampicillin Kifa 305,00
Kemocil 500 Phyt 305,00
Ampicillin Infa 340,00
Ampicillin Muti 350,00
5 Benzatin Penisilin
1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap 7.000,00
6 Meropenem
1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: 10 hari
- Infeksi berat appendicitis dengan
peritonitis
- Infeksi meningitis berat kecuali yang
disebabkan oleh Streptococcus
2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur
1. inj. 500 mg Meropenem Bern 130.000,00
Tripenem Dexa 142.000,00
Merobat Intr 145.000,00
Merofen Dank 145.000,00
Meronem Asca 148.500,00
Ronem Prat 148.500,00
10
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
7 Cefazolin
Untuk profilaksis pada bedah
1. inj. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16.000,00
Evalin Ethi 39.325,00
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCL
1. kaps 500 mg Camicycline Luca 310,00
Farsyclin Forte Ifar 350,00
2 Oksitetrasiklin HCl.
1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml. Terramycin Pfiz 4.590,00
Oxybiotic Bern 4.600,00
3 Doksisiklin
1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa 230,00
Doxacin Otto 305,00
Dohixat Ifar 310,00
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
1.kaps. 250 mg Chloramphenicol Phap 150,00
Chloramphenicol Kifa 164,00
Camicetine Luca 220,00
Lanacetine Land 220,00
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100 mg.
b. Trimetoprim 20 mg.
1. tab. Kotrimoxazole Pediatrik Phyt 50,00
Kotrimoxazole Pediatrik Phap 70,00
11
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Kotrimoksazol (Pediatrik)
Kombinasi tiap 5 ml suspensi :
a. Sulfametoksazol 200 mg.
b. Trimetoprim 40 mg.
1. sir btl. 60 ml. Kemocid Phyt 2.150,00
Cotrimosazole Phap 2.200,00
Omegtrim Muti 2.300,00
Fasiprim Ifar 2.750,00
Sultrimmix Bern 2.750,00
4 Kotrimoksazol Forte
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 800 mg.
b. Trimetoprim 160 mg.
1. tab. Cotrimoxazole Bern 250,00
Sultrimmix DS Bern 250,00
Fasiprim Forte Ifar 280,00
Graprima Forte Graf 285,00
Ottoprim Forte Otto 285,00
Pehatrim Forte Phap 285,00
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
1. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Infa 390,00
Trovilon Ifar 500,00
2 Spiramisin
1. tab 500 mg Spiramisin Nove 1.200,00
Rofacin Cors 1.250,00
Sorov Soho 1.250,00
12
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
3 Klindamisin
1. kaps. 150 mg Clindamycin Bern 375,00
Clindamycin Dexa 375,00
Clindamycin Nove 375,00
Clindamycin Infa 375,00
Dacin 150 Mers 380,00
Lindan Cors 380,00
4 Roxithromycin
1. tab 150 mg Ixor Soho 1.900,00
Simacron Temp 2.000,00
Sitro 150 Intr 2.000,00
Rulid Aven 2.300,00
5 Azithromycin
1. tab 250 mg Zicho 250 Nich 7.000,00
Zycin Intr 7.500,00
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ Gentamycin Infa 2.900,00
2 ml Timact Prat 2.950,00
Ethigent Ethi 3.187,00
2 Streptomisin
1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) Streptomycin Meiji Meij 3.212,00
3 Kanamisin
1.kaps 250 mg Kanamycin Meiji Meij 1.397,00
13
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
4 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan
gentamisin
1. Inj 250 mg, vial Amikacin Dexa 60.000,00
Mikasin Dank 65.000,00
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
1. tab. 250 mg Ciprofloksasin Hexp 250,00
Ciprofloksasin Infa 265,00
2 Levofloxacin
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada 14 hari
pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan
hasil resistensi test)
1. tab 500 mg Levofloxacin Kifa 575,00
Levofloxacin Dexa 600,00
Levofloxacin Bern 625,00
Levofloxacin Infa 625,00
Levofloxacin Soho 625,00
14
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
3 Ofloksasin
Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran 10 hari
kemih, prostat, dan ginekologi.
1. tab 200 mg Ofloxacin Infa 400,00
Ofloxacin Nove 400,00
Flotavid 200 Mers 420,00
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
1. kap. 500 mg Cefadroksil Hexp 550,00
Cefadroxil Bern 550,00
Cefadroxil Plab 550,00
Cefadroxil Dexa 600,00
Cefadroxil Ifar 600,00
Cefadroxil Soho 600,00
2 Sefotaxim
1. serb.inj. 500 mg /vial Cefotaxime Hexp 4.000,00
3 Seftriakson
1. serb. inj. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Dexa 5.000,00
Ceftriaxone Bern 5.000,00
Ceftriaxone Hexp 5.000,00
Ceftriaxone Infa 5.000,00
4 Ceftazidime
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada
pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan
hasil resistensi test)
15
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vancomycin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
2 Teicoplanin
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
1. tab 250 mg Tibitol Mers 315,00
Etambutol Mari 315,00
2 Isoniazid
1. tab 100 mg Isoniazid Aptk 50,00
3 Pirazinamid
1. tab 500 mg Pyrazinamide Infa 200,00
Corsazinamide Cors 220,00
16
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
4 Rifampisin
1. tab 300 mg Rifampicin Infa 400,00
5 Kombinasi :
a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pyrazinamide 400 mg
d. Ethambutol 275 mg
1. tab 15 mg/kg BB, Rimstar 4FDC Sand 5.000,00
maks selama 2
bulan pertama
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
1. tab. 125 mg Griseofulvin Infa 195,00
Omefulvin Muti 290,00
2 Ketokonazol
1. tab 200 mg Ketokonazol Hexp 330,00
Tokasid Graf 400,00
Omegzole Muti 470,00
Mycazol Erli 475,00
Solinfec Ifar 475,00
3 Nistatin
1. tab salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap 550,00
17
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
5 Boraks Gliserin
1. cairan 5%, btl. 10 ml. Boraks Gliserin Aptk 2.000,00
6 Gentian Violet
1. larutan 1 % botol 10 ml Gentian Violet Aptk 1.500,00
7 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
1. kaps 150 mg Fluconazole Kifa 18.700,00
Kifluzol Kifa 20.000,00
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
1. tab 250 mg Metronidazole Phyt 90,00
Metronidazole Phap 118,00
Metronidazole Kifa 123,50
18
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Antimalaria DOEN
Kombinasi :
a.Pirimetamin 25mg
b.Sulfadoksin 500mg
1. tab Komb : Sulfadoxine + Kifa 473,00
Pyrimethamine
Plasmodin Ifar 625,00
2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
1. tab. 200 mg Kuinin Aptk 350,00
3 Primakuin
1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap 110,00
4 Kombinasi:
a. Artemether 20 mg.
b. Lumefantrine 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
1. tab 24 tab/kasus Coartem Nova 3.700,00
5 Artemether
1. inj. 80 mg Artem Mmbi 23.466,67
19
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
Ribavirin
1. tab 200 mg Copegus Roch dijamin
PT Roche
2 Telbivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
(SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang
Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes
(Persero))
1. tab 600 mg Sebivo Nova 40.000,00
3 Lamivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
(SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang
Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes
(Persero))
1. tab 100 mg 3 TC HBV Glax 14.760,00
7 - ANTIMIGREN
1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut
1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.500,00
8 - ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl.
1. tab. 2 mg Trihexyphenidyl Yari 40,00
Hexymer Mers 80,00
20
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Kombinasi :
a. Levodopa 100 mg,
b. Benzerasid 25 mg.
1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers 1.974,00
Leparson Dexa 2.100,00
Pardoz Kalb 2.100,00
Levazide Pyri 2.200,00
Madopar Roch 2.350,00
3 Pramipexole HCl
1. tab 0,375 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh 10.800,00
4 Kombinasi :
a. Levodopa 100 mg
b. Carbidopa 25 mg
c. Entecapone 200 mg
1. tab 90 tab/bln Stalevo Nova 11.000,00
1 Pyridostigmine
1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.700,00
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
1. tab 1 mg Anemolat Phap 110,00
21
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Fitomenadion (vitamin K)
1. tab salut 10 mg Vitamin K Kifa 65,00
Phytomenadione Phap 600,00
2 Heparin Natrium
1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. Inviclot Prat 56.500,00
3 Warfarin
Untuk terapi trombosis
1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K) Simarc 2 Prat 650,00
Warfarin Eisa 900,00
4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia
1. kaps/tab. 250 mg Clonex Cors 530,00
Kalnex Kalb 545,00
Transamin Ppin 545,00
22
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
5 Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
6 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
7 Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
8 Rivaroxaban
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement
9 Dabigatran Etexilate
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement
1. kaps 75 mg 60 tab, pasca Pradaxa Boeh 18.500,00
operasi
23
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
1. cairan 3%, btl 10 ml Hidrogen Peroksida Aptk 3.200,00
2 Kalium Permanganat
1. serb. 5 gr Kalium Permanganat Aptk 5.000,00
11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
1. lar. 0,1 % btl 200 ml Rivanol Ikap 3.300,00
2 Etanol 70 %
1. btl 100 ml Alkohol Nufa 2.650,00
12.1 DIURETIK
1 Amilorid HCl
1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.100,00
2 Furosemid
1. tab 40 mg Gralixa Graf 77,00
Furosemide Infa 91,00
3 Hidroklorotiazid (HCT)
1. tab 25 mg Hidroklorotiazid Kifa 25,00
4 Manitol
1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl/hari Infusan M20 Sanb 39.000,00
Mannitol Finu 39.000,00
Otsu Manitol 20 Otsu 39.500,00
24
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
5 Spironolakton
1. tab. 25 mg Spironolacton Dexa 345,00
Spironolakton Otto 350,00
Carpiaton Prat 500,00
Spirola Dank 500,00
6 Kombinasi :
a. Spironolakton 25 mg
b. Thiabutazide 2,5 mg
1. tab. Spironolakton 25 mg + Aptk 2.000,00
Thiabutazide 2,5 mg
2 Doxasozin Mesylate
1. tab 1 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 3.100,00
3 Dutasteride
1. kapsul lunak 0,5 mg. Avodart Gski 8.500,00
4 Tamsulosine
1. tab 0,2 mg 30 tab/bln Harnal D Aste 7.700,00
25
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Gliclazide
1. tab. 80 mg. 60 tab/bln Gored Bern 210,00
Glicab Temp 310,00
Glidabet Kalb 310,00
Glikamel Phar 310,00
Glucodex Dexa 310,00
3 Glipizide
1. tab 5 mg 90 tab/bln Glyzid Sunt 750,00
4 Glikuidon
Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal
dan/atau hati
1. tab. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Dank 1.050,00
Lodem Dexa 1.100,00
Glidiab Soho 1.150,00
Glurenorm Boeh 1.400,00
5 Glimepiride
1. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 450,00
Mepirilid Comb 450,00
Diaversa Dexa 485,00
Mapryl Ikap 490,00
Glimepiride Bern 500,00
Actaryl Acta 500,00
Metrix Kalb 500,00
Solosa Sano 500,00
26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
5 Glimepiride
3. tab 3 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 1.100,00
Norizec Dava 1.190,00
Glimepiride Bern 1.200,00
Actaryl Acta 1.200,00
Solosa Sano 1.300,00
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
1. tab. 500 mg. 90 tab. / bln Omeglucophage Muti 112,00
Glikos Ifar 120,00
Gludepatic Prat 121,00
Metformin Bern 130,00
Metformin Hexp 130,00
Metformin Dexa 135,00
Glucotika Ikap 135,00
Gliformin Temp 147,00
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan faktor
resiko penyakit Kardiovaskuler
1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Take 4.000,00
Deculin Dexa 4.000,00
Pionix Dank 4.000,00
27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Analog Insulin
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
a. Basal Insulin Analog
1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 Lantus Solostar Pen Aven 110.000,00
ml
2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Levemir FlexPen Novo 110.000,00
28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Etinilestradiol
1. tab 0,05 mg 30 tab. / bln Lynoral Sche 1.360,00
13.3.2 PROGESTERON
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal, endometriosis.
1 Noretisteron
1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Sunt 1.950,00
Norelut Dexa 2.750,00
Primolut N Bayr 3.100,00
2 Medroxyprogesterone
1. tab 5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt 1.650,00
2 Natrium Tiroksin
1. tab 0,1 mg 60 tab/bln Euthyrox Merc 895,40
3 Propiltiourasil
1. tab 100 mg 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 350,00
4 Karbimazol
1. tab 5 mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 760,00
5 Thiamazol
1. tab 5 mg 120 tab/bln Thyrozol Merc 689,00
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1. tab 0,5 mg Deksametason Mari 26,40
Lanadexon Land 35,00
Dexametazone Graf 54,00
Etason Otto 55,00
Dexamethasone Bern 70,00
Deksametason Phap 70,00
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4 mg Methylprednisolone Yari 300,00
Metil Prednisolon Hexp 300,00
Methylprednisolone Bern 320,00
Methylprednisolone Dexa 320,00
Methylprednisolone Nove 320,00
Methylprednisolone Phap 320,00
Metil Prednisolon Soho 320,00
Metil Prednisolon Erla 320,00
Metilprednisolon Otto 320,00
Rhemafar Ifar 335,00
Lexcomet Mola 346,50
29
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4 mg Ometilson Muti 350,00
Tison Land 350,00
Toras Phar 350,00
3 Prednison
1. tab. 5 mg Prednison Muti 47,00
Nufapredson Nufa 50,00
Prednison Kifa 50,00
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
1. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Dexa 125,00
Diltiazem Kifa 128,00
Diltiazem Infa 129,00
Farmabes Prat 143,00
2 Isosorbid Dinitrat
1. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Land 70,00
Isosorbid Dinitrat Infa 80,00
Farsorbid Prat 82,00
3 Gliseril Trinitrat
1. tab 2,5 mg Nitrokaf Retard Kifa 1.328,00
30
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
14.2 ANTIARITMIA
1 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. Epinefrine Ethi 1.750,00
@ 1 ml.
2 Propranolol HCl.
1. tab. 10 mg Propranolol Dexa 57,00
Farmadral Prat 121,00
3 Amiodaron HCl.
Untuk kasus rawat inap
1. tab. 200 mg. Tiaryt Prat 1.475,00
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln Captopril Hexp 64,00
Captopril Infa 65,00
Captopril Phap 66,00
Dexacap Dexa 80,00
Farmoten Prat 80,00
Vapril Phap 80,00
2 Lisinopril
1. tab. 5 mg 30 tab/bln Noperten Dexa 550,00
Tensiphar Acta 550,00
Interpril Intr 595,00
31
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
3 Ramipril
1. tab 1,25 mg 30 tab/bln Ramixal Sand 1.375,00
4 Imidapril
1. tab 5 mg 30 tab/bln Tanapress Tana 2.750,00
5 Perindopril Arginine
1. tab 5 mg 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.200,00
2 Atenolol
1. tab. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn 429,00
Betablok Kalb 440,00
Farnormin Prat 440,00
3 Bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi
1. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp 1.090,00
Bisoprolol Nove 1.200,00
Hapsen FC Phar 1.400,00
Beta-One Dank 1.700,00
Bisovell Nove 1.700,00
Biscor Dexa 1.800,00
Concor 5 Merc 2.189,00
Maintate Tana 2.189,00
32
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Amlodipin Besylat
1.tab 5 mg 30 tab/bln Amlodipin Hexp 450,00
Amlodipin Bern 500,00
Amlodipin Kifa 500,00
Amlodipin Besylat Infa 500,00
Amlodipine Dexa 500,00
Amlodipine Land 500,00
Amlodipine Yari 500,00
Comdipin Comb 750,00
Actapin Acta 790,00
Gensia Phar 850,00
Hexavask Finu 875,00
Provask Ikap 880,00
Amlogrix Aven 900,00
Divask Kalb 900,00
Gravask Graf 900,00
3 Amlodipin Maleat
1. tab 5 mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.100,00
4 Verapamil
1. tab 80 mg 90 tab/bln Verapamil Kifa 352,00
33
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
5 Diltiazem
1. kap 100 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.000,00
6 Nicardipine Hydrochloride
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 4 amp/hari Perdipine Aste 136.500,00
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer
1. tab 30 mg Nimotop tab Bayr 5.650,00
2 Irbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor
1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Land 1.700,00
Irtan Ikap 2.000,00
Irbedox Sand 2.200,00
Irvebal Aven 2.500,00
3 Telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor
1. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.100,00
34
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
4 Candesartan Cilexetil
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor
1. tab 8 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take 3.750,00
2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
1. tab. 250 mg Dopamet Acta 1.000,00
3 Reserpin
1. tab 0,25 mg Reserpin Infa 88,00
4 Beraprost Sodium
Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari
1. tab 20 mcg Dorner Aste 4.800,00
5 Terazosin HCl
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)
1. tab 1 mg 30 tab/bln
2. tab 2 mg 30 tab/bln
6 Doxasozin Mesylate
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)
1. tab 1 mg 30 tab/bln
2. tab 2 mg 30 tab/bln
2 Bisoprolol
1. tab 2,5 mg
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan 30 tab/bln Beta-One Dank 1.600,00
penurunan fungsi ventrikular sistolik Concor Merc 2.050,00
Maintate Tana 2.050,00
3 Carvedilol
1. kap. 6.25 mg
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Kalb 1.000,00
Carbloxal Sand 1.050,00
35
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
4 Ramipril
(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)
1. tab 1,25 mg 30 tab/bln
2. tab 2,5 mg 30 tab/bln
3. tab 5 mg 30 tab/bln
4. tab 10 mg 30 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab 80 mg 30 tab/bln Miniaspi Mers 156,00
Aspilets Dava 192,00
2 Clopidogrel
- Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
- Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD)
- Pasien yang menderita sindrom koroner akut:
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
- Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU
1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.000.000,00
2 Alteplase
Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU
dalam waktu 12 jam
1. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.431.900,00
36
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Dobutamin HCl
Hanya untuk:
- Infark Myocard akut
- Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Danp 32.945,00
Dobutamine Hameln Comb 33.000,00
Dominic Kalb 33.000,00
Doburan Dipa 34.980,00
Dobutel Nove 36.700,00
Inodex Dexa 37.000,00
3 Norepinepherine
1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml Raivas Dexa 69.300,00
Vascon Prat 69.300,00
37
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
pada pasien hiperlipidemia dengan:
- kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
- kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK,
atau
- kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab scored 10 mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp 215,00
Simvastatin Land 225,00
Simvastatin Yari 225,00
Simvastatin Bern 225,00
Simvastatin Kifa 225,00
Simvastatin Nove 225,00
Selvim Ifar 230,00
Mersivas 10 Mers 260,00
Stimpid 10 Otto 260,00
Pontizoc 10 Nufa 310,00
Esvat Dexa 325,00
Normofat Soho 325,00
2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL
> 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
3 Gemfibrosil
1. tab 300 mg Gemfibrozil Infa 260,00
Gemfibrozil Phap 267,00
Scantipid Temp 475,00
Mersikol 300 Mers 475,00
Merzasol Mari 480,00
17.1 ANTIAKNE
1 Lotio Kummerfeldi
1. cairan, 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 4.500,00
38
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
17.2 ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat
1. kasa steril 1 % 10x10 Sofra-Tulle Aven 10.450,00
Daryant-Tulle Dava 10.450,00
2 Natrium Fusidat
1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00
3 Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar yang luas
1. krim 1%, 35 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava 31.790,00
17.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6 %
b. Asam Salisilat 3%
1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Antifungi Salep Mari 3.630,00
Kombinasi
2 Mikonazol
1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3.000,00
2 Hidrokortison Asetat
1. krim 1 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hydrocortison Mari 2.128,00
39
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
3 Desoksimetason
1. krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube/kasus Dexocort Kifa 10.800,00
Pyderma Pyri 10.800,00
4 Diflukortolon Valerat
1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 1 tube/kasus Nerilon Intr 14.000,00
2 Permethrin
1. krim 5 %, 10 gr 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.450,00
17.7 KAUSTIK
1 Polikresulen (Kondensasi metakresol
Sulfonat & metanal)
1. cairan, btl 10 ml 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.000,00
2 Levertran
1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 2.000,00
18.1 ORAL
1 Garam Oralit II
Kombinasi :
a. Natrium Klorid 0,70 gr
b. Kalium Klorida 0,30 gr
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr
d. Glukosa Anhidrat 4 gr
1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 10 sachet/kasus Oralit Phap 300,00
ml air Garam Oralit Infa 310,00
Corsalit Cors 440,00
40
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Kalium Klorida
1. tab. siap larut 600 mg 90 tab. / bln KSR Merc 1.850,00
3 K.L. Aspartate
1. tab 300 mg Kalipar Temp 750,00
Aspar K Tana 1.017,00
5 Zink
Diberikan bersama oralit
1. tab 20 mg 10 tab/kasus Zinkid Infa 1.952,00
18.2 PARENTERAL
1 Glukosa
1. infus 5 %, btl 500 ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida 4.850,00
Ecosol Glukosa 5% Bbmi 5.000,00
Otsu - D5 Otsu 5.040,00
2 Kalium Klorida
Untuk hipokalemia
1. inj. 25 ml / vial Otsu - KCl. 7,46% Otsu 1.900,00
3 Natrium Klorida
1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml 3 btl, kecuali untuk Sod.Chlorida (NaCl) Wida 4.600,00
Pasca Operasi
0,9% Natrium Chlorida
Ecosol Bbmi 4.850,00
TUR Prostat,
Operasi Buli-buli, Otsu NS Otsu 4.900,00
DHF, Dehidrasi
2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml 3 btl, kecuali untuk Sod.Chlorida (NaCl) Wida 7.150,00
Pasca Operasi
0,9% Natrium Chlorida
Ecosol Bbmi 7.500,00
TUR Prostat,
Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
41
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
4 Ringer Laktat
1. lar. infus, btl 500 ml 3 btl, kecuali pada Ringer Laktat Wida 4.800,00
pasien DHF, Ecosol Ringer Laktat Bbmi 5.180,00
dehidrasi dan
pasien operasi
Otsu RL Otsu 5.180,00
2. lar infus, btl 1000 ml 3 btl, kecuali pada WIDA RL Wida 8.000,00
pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
5 Kombinasi :
a. Dextrosa 5 %
b. Natrium Klorida 0,9 %
1. lar infus, btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida 6.750,00
Otsu-D5 NS Otsu 6.800,00
Infusan RD Sanb 7.700,00
8 Natrium Bikarbonat
1. inj. 8,4%, infus 25 ml Meylon Otsu 6.200,00
42
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
13 Kombinasi :
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
1. lar. Infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminoleban Otsu 72.000,00
Aminosteril N-Hepa Fres 72.000,00
Comafusin Hepar Finu 72.000,00
14 Kombinasi : infus per L
a. Asam Amino Essensial 18 gr
b. Histidin 69 gr
1. lar. Infus, btl. 250 ml. Eas Pfimmer Finu 57.200,00
43
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
17 Kombinasi :
a. Asam Amino Rantai Cabang
Kadar Tinggi
b. Asam Amino Aromatik Kadar
Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)
1. btl 500 ml Aminofusin Hepar Kalb 81.500,00
19 Kombinasi
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%,
1. lar. infus btl 500 ml Pan Amin G Otsu 35.200,00
20 Maltosa
1. lar. infus 10% btl 500 ml Infumal Sanb 39.250,00
Martos 10 Otsu 39.250,00
44
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
19 - OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid
1. tab 250 mg 90 tab/bln Glaucon Cend 1.750,00
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl.
1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend 12.500,00
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.500,00
2 Gentamisin
1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Genoint Erla 3.960,00
Genta Cend 24.000,00
2. tts mata 0,3% btl 5ml 1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa 2.800,00
Genoint Erla 3.900,00
3 Oksitetrasiklin
1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.470,00
4 Sulfasetamid
1. tts.mata 15% (Natrium), 1 btl/kasus Sulfacetamid Erla 3.445,00
btl 5 ml Triacetamid Cend 11.500,00
5 Natamicin
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus
cornea
1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 2 strip/kasus Natacen Cend 41.500,00
6 Moksifloksasin
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
1. tts mata 0,5%, btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 84.150,00
45
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 3,5 mg
c. Deksametason Na fosfat 1 mg
1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.400,00
3 Kromolin Natrium
1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 btl/kasus Convers Cend 13.000,00
4 Kombinasi :
a. Framisetin Sulfat 5 mg
b. Gramicidine 0.05 mg
c. Deksametason 0.5 mg
1. tts mata, btl. 8 ml 1 btl/kasus Sofradex Aven 24.000,00
5 Prednisolon Asetat
1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 1 strip/kasus P Pred Cendo 37.500,00
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend 12.700,00
2 Homatropin Hidrobromid
1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 16.800,00
3 Tropikamid
1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.700,00
2 Timolol
1. tts.mata 0,25% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Prat 12.100,00
btl.5ml. Opthil 0,25% Glob 14.000,00
46
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Timolol
1. tts.mata 0,5% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% Prat 12.000,00
btl.5ml. Opthil 0,5% Glob 15.350,00
Triatimol 0,5% Cend 23.300,00
3 Latanoprost
Untuk pasien yang kontraindikasi dengan
Timolol
1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 1 strip/15 hari Glaopen Cend 80.000,00
2 Metilselulosa
1. lar. 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat 8.250,00
C.M.C. Cend 10.600,00
3 Tetrahidrozolin HCl
1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Visto Glob 6.000,00
Isotic Clearin Prat 6.600,00
4 Kombinasi :
a. Natrium Klorida 8,664 mg
b. Kalium Klorida 1,32 mg
1. tts mata, btl 15 ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.250,00
2 Kombinasi tiap ml :
a. Polimiksina BSO4 10.000 IU
b. Neomisina SO4 5 mg
c. Lidokain HCl 40 mg
d. Fludrokortison Asetat 1 mg
1. btl 10 ml 1 btl/kasus Nelicort Glob 16.500,00
Otopraf Dava 16.500,00
3 Kombinasi tiap :
a. Kloramfenikol 5%
b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU
c. Benzokain 1%
d. Nipagin 1%
1. btl 10 ml 1 btl/kasus Otollin Kalb 16.000,00
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Triamcinolone Acetonide
1. nasal spray 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.000,00
47
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis
1 kali sehari
1. intranasal spray, btl 120 semprot 1 btl / bln Avamys Glax 112.000,00
2 Oksimetazolin Hidroklorid
1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc 26.450,00
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) Metherinal Land 330,00
2 Oksitosin
1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Kalb 2.200,00
Pitogin Ethi 2.646,00
3 Misoprostol
Hanya untuk kasus perdarahan post partum
1. tab 200 mcg Cytostol Comb 6.000,00
Citrosol Otto 6.500,00
Invitec Dank 6.500,00
2 Isoksuprin HCl
1. tab 20 mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3.000,00
Duvadilan Kifa 3.194,00
48
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
22 - PSIKOFARMAKA
2 Alprazolam
1. tab. 0,5 mg. 30 tab/bln Actazolam Acta 350,00
Apazol Dexa 350,00
Atarax Mers 350,00
Alprazolam Otto 360,00
Grazolam Graf 360,00
Alviz Phar 500,00
Calmlet Sunt 500,00
Zypraz Kalb 500,00
3 Lorazepam
1. tab 2 mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.600,00
2 Imipramina HCl.
1. tab. 25 mg. 30 tab/bln Tofranil Lani 4.800,00
3 Maprotilin HCl.
1. tab 25 mg 30 tab/bln Mavelline Nove 2.000,00
Ludios Soho 2.500,00
Tilsan Otto 2.550,00
49
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
4 Fluoxetine HCl
Untuk:
- Depresi mayor
- Gangguan obsessive compulsive
- Bulimia nervosa
1. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Kalb 649,00
Zac Ikap 690,00
Antiprestin Phar 700,00
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1. tab. 0,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 59,00
Haloperidol Yari 60,00
2 Klorpromazin
1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk 27,00
50
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Klorpromazin
3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) Cepezet Mers 2.450,00
3 Trifluoperazin
1. tab. 5 mg. 60 tab/bln Trifluoperazin Dava 475,00
Stelosi Mers 480,00
Stelazine Phar 500,00
4 Risperidone
1. tab. 1 mg 60 tab/bln Persidal Mers 1.540,00
Nodiril Acta 1.570,00
Zofredal Kalb 1.690,00
Neripros Phar 1.743,00
5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang
resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain
6 Olanzapine
1. kaplet salut 5 mg 30 tab/bln Olandoz Sand 10.500,00
7 Flufenazin
Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan
psikotik akut
1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml Flufenazine Aptk 60.000
8 Quetiapine
Hanya untuk schizophrenia serta bipolar
disorder I dan II
1. tab 200 mg 60 tab/bln Seroquel Asca 20.200,00
51
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Antasida DOEN II :
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Mg. Hidroksida
1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar 2.625,00
Stomach Muti 2.700,00
Antasida DOEN Luca 2.900,00
Atmacid Graf 2.900,00
Gastrucid Nufa 2.900,00
3 Ranitidine
1. tab. 150 mg Ranitidin Dexa 140,00
Ranitidin Phap 140,00
Ranitidin Hexp 140,00
Ranitidin Bern 145,00
Ranitidin Soho 145,00
Ranitidine Land 145,00
Gasela Erla 160,00
Omeranin Muti 170,00
Ulceranin Otto 170,00
Zantifar Ifar 170,00
52
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
4 Sukralfat
1. tab. 500 mg Ulsidex Dexa 350,00
Mucogard Soho 400,00
Ulsicral Ikap 530,00
5 Lansoprazol
1. kap.30 mg Maks 4 Lansoprazol Soho 600,00
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak minggu/kasus Lansoprazole Bern 650,00
lambung, tukak duodenum dan refluks Lansoprazole Hexp 650,00
esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Lansoprazole (OGB) Ifar 650,00
Lansoprazole Nove 665,00
Lansoprazole Infa 668,00
Sopralan Mers 668,00
Laproton Temp 840,00
Lanpracid Phar 880,00
Loprezol Kifa 880,00
6 Omeprazole
Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap
dengan riwayat perdarahan
1. kaps 20 mg Omeprazole Hexp 325,00
Omeprazole Nove 350,00
Omeprazole Otto 350,00
Omeprazole Land 375,00
Omeprazole Soho 400,00
Dudencer Temp 700,00
Tamezole Dank 750,00
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
1. tab 50 mg Dimenhidrinat Kifa 84,50
Omedrinat Muti 125,00
53
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
2 Klorpromazin
1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)
3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)
3 Metoklopramid
1. tab. 10 mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf 65,00
Sotatic Prat 85,00
Emeran Erli 90,00
Metolon Bern 90,00
Omevomid Muti 93,00
4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
1. tab. 8 mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa 1.644,00
Betaserc Abbt 1.957,00
5 Betahistine mesilat
1. tab. 6 mg 15 tab/kasus Vercure Temp 380,00
Versilon 6 Mers 380,00
Lexigo Mola 385,00
Betahistin Nove 400,00
Histigo Ifar 400,00
Noverty Nove 490,00
Vastigo Dexa 500,00
6 Ondansetron
1. tab 4 mg Ondansetron Infa 840,00
Mitno Temp 950,00
Ondansetron Bern 1.000,00
Ondansetron Nove 1.045,00
54
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
6 Ondansetron
2. tab 8 mg Ondansetron Infa 1.600,00
Ondansetron Soho 1.640,00
Ondansetron Bern 1.650,00
Ondansetron Nove 1.650,00
Onetic Prat 1.700,00
Dantroxal Sand 2.000,00
23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150 mg.
b. Heksaklorofen 2,5 mg.
c. Lidokain 10 mg.
d. Seng Oksida 120 mg.
e. Supositoria ad 2 gr.
1. supp. 10 supp/kasus Antihemoroid Kifa 2.000,00
Supositoria
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml 10 amp/kasus Atropin Infa 1.100,00
Atropin Ethi 2.160,00
55
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran
empedu dan saluran kemih.
1. tab 30 mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1.120,00
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
Untuk obstipasi
1. tab 5 mg 6 tab/kasus Laxana Ifar 425,00
Laxacod Gale 550,00
Dulcolax Boeh 765,00
2 Efedrin
1. tab. 25 mg ( HCl ) Ephedrine Aptk 67,00
3 Salbutamol
1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa 58,00
Salbutamol Graf 60,00
Salbutamol Yari 60,00
56
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
3 Salbutamol
3. sirop 100 ml Salbutamol Infa 4.125,00
4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot 1 tbg / bln Ventolin Glax 73.500,00
Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai PPOK
4 Terbutalin Sulfat
1. tab. 2,5 mg Terasma Mdkn 185,00
3. turbu 0.50 mg, 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbu Asca 118.500,00
Hanya untuk serangan asma akut
5 Teofilin
1. tab. 150 mg. Bronsolvan Kalb 265,00
6 Budesonide
Tidak untuk serangan asma akut
1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 1 tbg / 1 bln Pulmicort Turbu Asca 110.000,00
2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 1 btl / 1 bln Obucort Swinghaler Otsu 112.500,00
7 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut
1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 78.900,00
8 Kombinasi:
a. Ipratropium Br 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk serangan asma akut
1. nebules, vial @2,5 ml 4 vial/hari Farbivent Prat 7.150,00
Combivent-UDV Boeh 7.850,00
57
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
9 Kombinasi:
1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg,
Fluticasone Propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 107.300,00
10 Fluticasone Propionate
Tidak untuk serangan asma akut berat
1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml 4 amp/hari Flixotide nebules Glax 15.580,00
24.2 PPOK
1 Tiotropium
1. cap 18 mcg, + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 445.500,00
Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller
24.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan HBr.
1. tab salut 15 mg Dextrometorphan HBr Bern 80,00
Dextromethorphan Infa 83,00
Dextromethorphan Mari 88,00
Dekstrometorfan Kifa 89,00
58
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
1 Dekstrometorfan HBr.
2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Dekstrometorpan Phyt 1.600,00
Dekstrometorfan Infa 2.400,00
Dekstrometorfan Muti 2.400,00
Dextromethorphan Phap 2.400,00
Dextrometorphan HBr Bern 2.400,00
2 Kodein (HCl/Fosfat)
1. tab. 10 mg Codein Kifa 435,05
24.4 EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat
1.tab 100 mg Gliseril Guaiakolat Muti 32,00
Gliseril Guaiakolat Mari 33,00
4 Kombinasi :
a. Acetaminophen 500 mg
b. Dextromethorphan HBr 10 mg
c. CTM 1 mg
d. Gliseril Guaiacolat 100 mg
e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg
1. kaplet Colfin Nufa 370,00
59
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada neonatus
1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL Survanta Abbt 3.738.000,00
2 Kalsium Laktat
1 tab 500 mg Lakalsik Nufa 47,00
Calcium lactate Phap 48,00
Calcium lactate Kifa 49,00
Kalsium Laktat Mari 49,50
5 Vitamin - B Complex
1. tab Vitamin - B Complex Kifa 22,00
Vitamin - B Complex Mari 24,20
6 Kombinasi :
a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml
b. Glukose 2000 mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif
1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9.832,00
60
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
7 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 3 mg
b. Vit B2 2 mg
c. Vit B6 HCl 1 mg
d. Vit B12 2 mcg
e. Vit C 25 mg
f. Folic Acid 0,2 mg
g. Ca Pantotenate 3 mg
h. Niacinamide 20 mg
i. Liver ekstrak powder 15 mg
j. Fe 15 mg
k. Tembaga 0,3 mg
l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg
1. tab. 30 tab/bln Viliron Otto 200,00
8 Kombinasi :
a. Vit A asetat 5000 IU
b. Vit D 400 IU
c. Vit B1 10 mg
d. Vit B2 15 mg
e. Vit B6 5 mg
f. Vit B12 5 mcg
g. Nikotinamide 50 mg
h. Ca-pantotenat 20 mg
i. Vit C 200 mg
j. Ca-laktat 250 mg
k. Besi(II) Fumarat 12 mg
l. Asam folat 600 mcg
m. Vit E 15 IU
n. Lisine-HCl 50 mg
o. Kupri Sulfat 0,3 mg
p. Mangan Sulfat 1 mg
q. Seng Sulfat 1,5 mg
r. Kalium Iodida 12 mg
s. MgCO2 15 mg
1. tab. 30 tab/bln Viferron Kalb 295,00
Recovit plus Glob 340,00
61
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
9 Kombinasi :
a. Fe Fumarat 135 mg
b. Vit B1 3mg
c. Vit B2 3mg
d. Vit B6 2,5 mg
e. Vit B12 6 mcg
f. Vit C 75 mg
g. Vit D3 400 IU
h. Vit A 5000 IU
i. Vit E 30 mg
j. Copper 1 mg
k. Nicotinamide 20 mg
l. C Phospat 200 mg
m. C Jodida 0,2 mg
n. C Panthotenate 5 mg
o. Mangan 0,5 mg
p. Zinc 1,5 mg
q. Asam Folat 0,8 mg
1. tab. 30 tab/bln Prenatin Plus Soho 425,00
10 Kombinasi :
a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg
b. Manganese Sulphate 0,4 mg
c. Cooper Sulphate 0,4 mg
d. Vit C 100 mg
e. Folic Acid 2 mg
f. Vit B12 15 mg
g. Intrinsic factor 25 mg
1. tab. 30 tab/bln Hemafort Phap 450,00
Nichobion Nich 462,00
11 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100 mg
b. Vit B6 200 mg
c. Vit B12 250 mcg
1. tab. 30 tab/bln Grahabion Graf 185,00
Corsaneuron Cors 200,00
Nutrifar Ifar 200,00
Omeneuron Muti 200,00
Neurodex FC Dexa 220,00
12 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100 mg
b. Vit B6 100 mg
c. Vit B12 5000 mcg
1. tab. 30 tab/bln Nutrifar Ifar 800,00
Sohobion Soho 800,00
62
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
26 - LAIN-LAIN
1 Kombinasi :
a. Metionin 100 mg
b. Kolin Tartrat 100 mg
c. Vit. B1 2 mg
d. Vit B2 2 mg
e. Nikotinamida 6 mg
f. Vit. B6 2 mg
g. Pantotenat 3 mg
h. Biotin 0,1 mg
i. Asam Folat 0,4 mg
j. Vit B12, 0,67 mg
k. Vit E, 3 mg
1. tab. 30 tab/bln Methioson Soho 775,00
2 Glucosamin
1. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Glucosamin Hexp 500,00
Osmin Finu 600,00
Glucosamine Mdkn 620,00
7 Natrium Phospat
Colon Cleaner / Bowel Cleanser
1. btl 133 ml Fleet Enema Comb 45.000,00
Fosen Prat 45.000,00
63
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun
1. kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr Sandimun Neoral Nova 16.800,00
2 Mycophenolate Morfetil
Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi
organ
1.tab 500 mg Cellcept Roch 18.400,00
3 Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
4 Tacrolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik
1. tab. 10 mg 60 tab./bln Morfin Kifa 1.350,69
MST Continus Mbfa 15.620,00
64
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik
3. tab. 30 mg 30 tab./bln MST Continus Mbfa 41.500,00
2 Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut
berat) yang tidak respon dengan pemberian
analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker
1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.431,28
3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak
dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri
berat karena kanker dimana pasien tidak
memungkinkan untuk diberikan analgesik
secara oral
1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 5 amp/kasus Fentanil John 29.700,00
2 ml
4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat),
vial @ 10 ml 10 vial/kasus Sufenta John 108.900,00
5 Kombinasi :
a. Kodein 30 mg
b. Parasetamol 500 mg
1. tab Coditam Kifa 2.640,00
65
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
66
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
1 Pankuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 2 mg/ml ( Bromida )
amp @ 2 ml 2 amp/kasus Pavulon Sche 30.500,00
2 Vekuronium
Untuk anestesi umum endotrakeal
1. serb. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche 164.800,00
67
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI
3 Atracurium Besylate
1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml 2 amp/hari Notrixum Nove 20.750,00
Atracurium Hameln Comb 21.000,00
Tracrium Abbt 21.000,00
31.1 IMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human
Tetanus Imunoglobulin)
Untuk:
- luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak
diketahui/ tidak lengkap
- manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp. 2 amp/kasus Tetagam Dexa 170.000,00
31.2 SERUM
1 Anti Bisa Ular (ABU.I)
1. inj. vial @ 5 ml 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof 347.600,00
68