CHECK LIST KOMUNIKASI EDUKASI

Keterangan
No Elemen Penilaian
Ada Tidak
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan PKRS di rumah sakit
a) Pengelolaan kegiatan Promosi
1
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
b) Komunikasi dengan pasien dan
keluarga.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi
kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
a. Bukti Rumah sakit menetapkan tim
2 atau unit Promosi Kesehatan Rumah
Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien
(Dokumen (D))
Wawancara (W) :
a. Komite /Tim PKRS
b. Pasien / keluarga
Tim atau unit PKRS menyusun program
kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk kegiatan
edukasi rutin sesuai dengan misi rumah
sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
a. Regulasi (R) : □ Bukti Tim atau unit
PKRS menyusun program kegiatan
promosi kesehatan rumah sakit setiap
3 tahunnya

b. Dokumen (D) : □ Bukti Tim atau unit

PKRS telah melaksanakan kegiatan
edukasi rutin sesuai dengan misi
rumah sakit, layanan, dan populasi
pasiennya.
Wawancara (W) :
a. Komite /Tim PKRS
4 Rumah sakit telah menerapkan pemberian
edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan.
a. Regulasi (R) :
Bukti rumah sakit telah menetapkan
media, format, dan metode
pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga
b. Dokumen (D) :
Bukti Rumah sakit telah menerapkan
 CHECK LIST KOMUNIKASI EDUKASI

pemberian edukasi kepada pasien dan

keluarga menggunakan media, format,
dan metode

KE 2
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah sakit telah menyediakan
informasi untuk pasien dan keluarga
mengenai asuhan dan pelayanan
b. Bukti rumah sakit telah membuat
1 akses mendapatkan layanan untuk
pasien dan keluarga mengenai asuhan
dan pelayanan

c. Rumah Sakit telah menyampaikan

Informasi secara langsung dan/atau
tidak langsung

Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah sakit telah
menyampaikan informasi kepada
pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain
2 apabila rumah sakit tidak dapat
memberikan asuhan dan pelayanan
yang dibutuhkan pasien
Wawancara (W) :
a. Staf Pendaftaran
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah sakit telah memberikan
informasi kesehatan diberikan secara
tepat waktu
3 b. Bukti bahwa status sosial ekonomi
perawatan pasien tidak menghalangi
pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang
dibutuhkan
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah sakit telah memberikan
4 informasi untuk pasien dan keluarga
mengenai asuhan dan pelayanan di
rumah sakit

KE 3
1 Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah sakit telah menyusun
kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap kemampuan dan
 CHECK LIST KOMUNIKASI EDUKASI

kemauan belajar pasien dan keluarga

b. Titik Berat : Pengkajian kemampuan

dan kemauan belajar pasien/keluarga
meliputi:
a) Kemampuan membaca, tingkat
Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah
diperlukan penerjemah atau
penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima
informasi; dan
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah sakit telah menilai
hambatan dari pasien dan keluarga
dalam menerima edukasi
2
b. Bukti penilaian dilakukan sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di
rekam medis.
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit telah melakukan
pengkajian kemampuan dan kemauan
belajar pasien/keluarga
3
b. Bukti PPA menggunakan hasil
pengkajian untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi.

KE 4
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit telah memberikan
1 edukasi kepada pasien dan keluarga
dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit telah menjelaskan
hasil pengkajian, diagnosis, rencana
2
asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan
3 Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit telah memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan cara cuci tangan yang
aman

b. Bukti Rumah Sakit telah memberikan

 CHECK LIST KOMUNIKASI EDUKASI

edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan penggunaan obat yang
aman

c. Bukti Rumah Sakit telah memberikan

edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan penggunaan peralatan
medis yang aman

d. Bukti Rumah Sakit telah memberikan

edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan potensi interaksi obat-
obat dan obat-makanan

e. Bukti Rumah Sakit telah memberikan

edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait pedoman nutrisi

f. Bukti Rumah Sakit telah memberikan

edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait manajemen nyeri

g. Bukti Rumah Sakit telah memberikan

edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait teknik rehabilitasi

h. Bukti Rumah Sakit telah memberikan

edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait edukasi asuhan lanjutan di
rumah

KE 5
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit telah memiliki
1 proses untuk memastikan bahwa
pasien dan keluarganya memahami
edukasi yang diberikan
Dokumen (D) :
a. Bukti PPA memberikan edukasi
2 didokumentasikan dalam rekam medik
sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan keluarganya
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit memperbarui
3 Materi edukasi untuk pasien dan
keluarga secara berkala □ Bukti Rumah
Sakit meny
 CHECK LIST KOMUNIKASI EDUKASI

Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit membuat Informasi
dan edukasi menggunakan format
yang praktis dan dengan bahasa yang
dipahami pasien dan keluarga.
4
b. Bukti Rumah Sakit menyampaikan
Informasi dan edukasi menggunakan
format yang praktis dan dengan
bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit menyediakan
5 penerjemah (bahasa dan bahasa
isyarat) sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga

KE 6
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit telah
mengidentifikasi sumber-sumber
yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan
1 berkelanjutan
b. Bukti Rumah Sakit telah
mengidentifikasi sumber-sumber
yang ada di komunitas untuk
mendukung edukasi asuhan pasien
yang berkelanjutan
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit telah memiliki
2 jejaring di komunitas untuk
mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit telah
menyampaikan edukasi lanjutan di
komunitas kepada pasien dan
keluarga

b. Bukti bahwa rumah sakit telah

melakukan rujukan edukasi
3 lanjutan di komunitas dengan
jejaring utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

Wawancara (W) :
a. PKRS
b. PPA
c. Pasien / keluarga
 CHECK LIST KOMUNIKASI EDUKASI

Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit telah memberikan
edukasi berkelanjutan kepada pasien
sesuai dengan kebutuhan
4
Wawancara (W) :
a. PPA
b. Pasien / keluarga

KE 7
Dokumen (D) :
a. Bukti Rumah Sakit telah memberikan
pelatihan dalam melaksanakan
komunikasi efektif □ Bukti PPA terampil
1 melaksanakan komunikasi efektif

Wawancara (W) :
a. PPA
b. Pasien / keluarga
Dokumen (D) :
a. Bukti PPA telah memberikan edukasi
yang efektif kepada pasien
b. Bukti PPA telah menggunakan model
2 kolaboratif dalam memberikan edukasi

Wawancara (W) :
a. PPA
b. Pasien / keluarga