BADAN PERMUSYAWATAN LEMBANG (BPL) ULUWAI

KECAMATAN MENGKENDEK
KABUPATEN TANA TORAJA
Alamat : Lembang Uluwai - Mengkendek

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..
Agama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ……………………….

Bahwa sehubungan dengan Penyampaian Laporan Pertanggung Jawaban

Kepala Lembang Uluwai Periode 2013 – 2019, dengan ini menyatakan bahwa :
“ Kepala Lembang Uluwai Periode 2013 – 2019 an. Saudara …..HURUF CAPITAL…..
telah Menyampaikan Keterangan Penyelenggaraan Pemerintahan Lembang kepada
BPL Uluwai selama periode Pemerintahan yang diselenggarakan pada
Tanggal.......Juli 2019 dalam Rapat / Musyawarah Lembang bertempat di
……………………………Lembang Uluwai, dihadiri oleh para Unsur Pimpinan dan
Anggota BPL serta disaksikan oleh unsur-unsur masyarakat yang hadir (salinan
Absensi terlampir)”
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Uluwai, ……Agustus 2019

KETUA BPL,

Matrei Cap/TTD
6000
NAMA JELAS
 BADAN PERMUSYAWATAN LEMBANG (BPL) ULUWAI
KECAMATAN MENGKENDEK
KABUPATEN TANA TORAJA
Alamat : Lembang Uluwai - Mengkendek

DAFTAR HADIR
RAPAT / MUSYAWARAH LEMBANG MENYANGKUT PENYAMPAIAN LAPORAN KETERANGAN
PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN OLEH KEPALA LEMBANG ULUWAI PERIODE 2013 – 2019
Hari / Tanggal :
Tempat :

No Nama Jabatan / Unsur Tanda tangan

1. Nama jelas Ketua BPL 1.

2. Nama jelas… Wakil Ketua 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. Nama jelas Kepala Lembang 6.
7. 7.
8. …. Tokoh masyarakat 8.
9. 9.
10. …. Sekretari Lembang 10.
11. 11.
12. 12.
dst dst Dst