Uk 9 Belum Fix Dikonversi Halaman 1 21 Digabungkan Digabungkan Digabungkan Digabungkan Digabungkan Digabungkan

LEMBAR KERJA ASPEK KOMPETENSI
CATATAN HARIAN (LOG BOOK)

PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
ASPEK KOMPETENSI : MANAJEMEN KONSTRUKSI

NAMA KOMPETENSI : MAMPU MEMBUAT DOKUMEN PENAWARAN YANG
MENGACU PADA PERPRES 54 TH 2010 DAN PERPRES
70 TH 2012 SISTEM PRAKUALIFIKASI DAN
PASCAKUALIFIKASI PADA PROYEK JALAN DAN
JEMBATAN MAMPU MENJELASKAN ISI DOKUMEN
KONTRAK
DI SUSUN OLEH:
NAMA : RAYKES VITHEN PAKOLO’
NIM : 18643021
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

REKAYASA JALAN DAN JEMBATAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
2020
LEMBAR PENGESAHAN ASPEK KOMPETENSI
CATATAN HARIAN (LOG BOOK)
PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
ASPEK KOMPETENSI : MANAJEMEN KONSTRUKSI

NAMA KOMPETENSI : MAMPU MEMBUAT DOKUMEN PENAWARAN YANG
MENGACU PADA PERPRES 54 TH 2010 DAN PERPRES
70 TH 2012 SISTEM PRAKUALIFIKASI DAN
PASCAKUALIFIKASI PADA PROYEK JALAN DAN
JEMBATAN MAMPU MENJELASKAN ISI DOKUMEN
KONTRAK
Di Susun Oleh:
Nama : Raykes Vithen Pakolo’

NIM : 18643005
Disahkan Oleh:
Dosen Pembimbing,
Pembimbing Lapangan,
M. Hidayat, S. ST., MT Amir Mudrajad, ST

NIP. 19631118 199003 1 002 NIP. 19860827 201503 1 003
Mengetahui/Menyetujui,
Ketua Program Studi Rekayasa
Jalan dan Jembatan
DR. Insan Kamil, ST, MT, M.Sc

NIP. 19761020 2006 01001
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Jalan merupakan prasarana transportasi yang menghubungkan antara daerah
satu dengan daerah lainnya yang tentunya memenuhi syarat aman, nyaman, dan
lancar bagi para pengguna kendaraan dijalan.
Seiring dengan bertambahnya kepemilikan kendaraan, kemajuan dibidang
industri dan perdagangan, serta distribusi barang dan jasa menyebabkan
meningkatnya volume lalu lintas. Sehingga dibutuhkan peningkatan kapasitas jalan
yang memadai, aman, serta mempunyai manfaat untuk jangka panjang.
Untuk memudahkan masyarakat, Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kota Samarinda melakukan Perencanaan Peningkatan Kualitas Jalan, salah satunya
Proyek Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 Rt. 38 Kelurahan Tanah Merah
Kecamatan Samarinda Utara karena kondisi jalan yang rusak akibat air hujan
sehingga diperlukan perbaikan karena jalan tersebut merupakan akses penting bagi
masyarakat. Diharapkan nantinya Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 Rt. 38
Kelurahan Tanah Merah Kecamatan Samarinda Utara ini dapat memudahkan
masyarakat melakukan mobilitas dengan baik dan cepat.
Lelang atau tender sendiri ialah penawaran pekerjaan kepada kontraktor untuk
mendapatkan penawaran bersaing sesuai spesifikasi dan dapat dipertanggung
jawabkan. Salah satu tahapan yang mutlak harus dilalui dalam proses pemilihan
penyedia barang dan jasa pemerintah adalah tahapan pembukaan dokumen
penawaran. Acara pembukaan dokumen penawaran dilakukan secara resmi dalam
suatu acara yang disaksikan oleh semua peserta lelang karena dokumen tersebut
merupakan penentu dalam persaingan pemilihan penyedia barang/jasa pemerintah.
Acara pembukaan penawaran selalu menjadi perhatian semua peserta lelang karena
dalam acara inilah panitia pengadaan barang/jasa pemerintah membeberkan seluruh
data-data yang terdapat dalam setiap dokumen penawaran kepada seluruh peserta
lelang.
Dalam pelaksanaan sebuah proyek konstruksi perlu mengikuti tender, dimana
didalamnya harus membuat dokumen penawaran sebagai syarat pelelangan
1.2. Deskripsi Proyek
Proyek Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 Rt. 38 Kelurahan Tanah Merah
Kecamatan Samarinda Utara merupakan Proyek Rencana Perkerasan Beton Semen,
yang berlokasi di Kelurahan Tanah Merah, Kecamatan Samarinda Utara.
Adapun data umum yang diperoleh dari Proyek Pengerasan Jalan ini adalah :
Nama Paket : Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 Rt. 38

Kelurahan Tanah Merah Kecamatan Samarinda Utara
Pemilik Pekerjaan : Pemerintah Kota Samarinda
Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2021
Lokasi Pekerjaan : Kel. Tanah Merah Kec. Samarinda Utara
Kontraktor Pelaksana : CV. Dua Putera Kencana
Uraian Pekerjaan : Perkerasan Berbutir
Spesifikasi Pekerjaan : Beton Semen
1.3. Aspek Kompetensi

Untuk data kompetensi, penulis memilih aspek dan nama kompetensi
sebagai berikut :
Aspek Kompetensi : Manajemen Konstruksi
Nama Kompetensi :Mampu Membuat Dokumen Penawaran Yang Mengacu

Pada Perpres 54 Th 2010 dan Perpres 70 Th 2012 Sistem
Prakualifikasi dan Pascakualifikasi Pada Proyek Jalan dan
Jembatan Mampu Menjelaskan Isi Dokumen Kontrak
1.4. Manfaat
Mahasiswa dapat mengetahui dan mampu membuat Dokumen Penawaran
BAB 2
KAJIAN PUSTAKA/REFERENSI
2.1. Dokumen Penawaran
2.1.1. Pengertian Dokumen Penawaran

Dokumen Penawaran adalah dokumen yang disampaikan oleh penyedia barang/jasa
sebagai pemenuhan persyaratan sebagaimana diterapkan dalam dokumen pengadaan atas
suatu kegiatan pemilihan penyedia barang/jasa. Oleh karena itu, dokumen penawaran
merupakan salah satu pemenuhan syarat pemilihan penyedia jasa yang baik.
Dokumen Penawaran terdiri dari:
a. Data Penawaran:
➢ Surat penawaran
Surat penawran harus sesuai dengan syarat RKS
➢ Daftar rekapitulasi biaya
Dokumen ini berisi daftar yang memuat rekapitulasi dari biaya-biaya yang disusun
dalam daftar perincian biaya.
➢ Daftar perincian biaya
Semua biaya yang dibutuhkan dari pekerjaan yang dilelangkan akan tersebut di dalam
daftar perincian biaya.
➢ Daftar harga satuan bahan dan upah tenaga
Dokumen penawaran harus dilengkapi daftar harga satuan bahan dan upah tenaga
kerja. Untuk itu peserta lelang harus Menyusun dan mengikuti perkembangan daftar
harga satuan dan upah tenaga agar dihasilkan daftar yang akurat
➢ Daftar Analisa harga satuan pekerjaan
Semua pekerjaan yang terdapat dalam daftar perincian biaya harus dapat dijabarkan
dalam sebauh Analisa harga satuan pekerjaan.
➢ Data peralatan yang ditawarkan
Yaitu peralatan yang ditawarkan dalam penawaran, spesifikasi yang ditawarkan
haruslah melebihi ataupun sama dalam LDP proyek
➢ Data Personil yang ditawarkan

Yaitu Personil yang diisyaratkan harus memenuhi persyaratan dalam LDP, termasuk
jenis SKA maupun SKT yang diisyaratkan
➢ RK3K
Yaitu rancangan RK3K yang dibuat haruslah memenuhi baik nilai resiko, tabel,
maupun daftar serta pakta komitmen keselamatan yang diisyaratkan dalam LDP maupun
SPEKTEK yang didownload saat mendaftar tender
b. Data Kualifikasi dan Administrasi:

➢ Petunjuk pengisian formular isian kualifikasi
➢ Formular isian kualifikasi
➢ Formular isian kualifikasi adalah sebuah formular yang memuat data perusahaan peserta
lelang
➢ Instruksi kepada peserta kualifikasi
➢ Lembar data kualifikasi
➢ Pakta integritas
➢ Pakta integritas merupakan surat pernyataan peserta lelang untuk tidak melakukan praktik
kolusi, korupsi, dan nepotisme
➢ Tata cara evaluasi kualifikasi
➢ Company Profil yang disertakan
➢ Surat keterangan validasi taat pajak selama 2 tahun terakhir, NPWP, dan neraca pajak
➢ Data Pengalaman Perusahaan
2.1.2. Metode Pemasukan Dokumen Penawaran
Kelompok kerja ULP/Pejabat Pengadaan menyusun dan menetapkan metode

pemasukan Dokumen Penawaran. Metode pemasukan Dokumen Penawaran terdiri atas:
1. Metode Satu Sampul
Menurut Perpres No. 70 Tahun 2012, Metode satu sampul digunakan untuk
Pengadaan Barang/Jasa yang sederhana, dimana evaluasi teknis tidak dipengaruhi oleh
harga dan memiliki karakteristik sebagai berikut:
1. Pekerjaan yang bersifat sederhana dengan standar harga yang telah ditetapka
Pemerintah.
2. Pengadaan Jasa Konsultansi dengan KAK yang sederhana.
3. Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang spesifikasi teknis

atau volumenya dapat dinyatakan secara jelas dalam Dokumen Pengadaan.
2. Metode Dua Sampul
Menurut Perpres No. 70 Tahun 2012, Metode dua sampul digunakan untuk
Pengadaan Barang/Jasa dimana evaluasi teknis dipengaruhi oleh penawaran harga, dan
digunakan untuk:
a. Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang menggunakan

evaluasi system nilai atau system biaya selama umur ekonomis.
b. Pengadaan Jasa Konsultansi yang memiliki karakteristik sebagai berikut:
- Dibutuhkan penilaian yang terpisah antara persyaratan teknis dengan harga

penawaran, agar penilaian harga tidak mempengaruhi penilaian teknis.
- Pekerjaan bersifat kompleks sehingga diperlukan evaluasi teknis yang

lebih mendalam.
3. Metode Dua Tahap
Menurut Perpres No. 70 Tahun 2012, Metode dua tahap digunakan untuk Pengadaan
Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang memiliki karakteristik sebagai berikut:
a. Pekerjaan bersifat kompleks.
b. Memnuhi kriteria kinerja tertentu dari keseluruhan system, termasuk

pertimbangan kemudahan atau efisiensi pengoperasian dan pemeliharaan
peralatannya.
c. Mempunyai beberapa alternatif penggunaan system dan desain penerapan

teknologi yang berbeda.
d. Membutuhkan waktu evaluasi teknis yang lama
e. Membutuhkan penyetaraan teknis.
2.1.3. Metode Evaluasi Penawaran

Metode evaluasi penawaran dalam pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi dapat
dilakukan dengan menggunakan:
1. Metode Evaluasi berdasarkan Kualitas
Metode evaluasi berdasarkan kualitas digunakan untuk pekerjaan yang:
a. Mengutamakan kualitas penawaran teknis sebagai factor yang menentukan

terhadap hasil/manfaat (outcome) secara keseluruhan.
b. Lingkup pekerjaan yang sulit ditetapkan dalam KAK.
2. Metode Evaluasi berdasarkan Kualitas dan Biaya
Metode evaluasi berdasarkan kualitas dan biaya digunakan untuk pekerjaan yang:
a. Lingkup, keluaran (output), waktu penugasan, dan hal-hal lain dapat

diperkirakan dengan baik dalam KAK.
b. Besarnya biaya dapat ditentukan dengan mudah, jelas, dan tepat.
Pembobotan nilai teknis dan biaya diatur dengan ketentuan:
a. Bobot penawaran teknis antara 0,60 sampai 0,80
b. Bobot penawaran biaya antara 0,20 sampai 0,40
3. Metode Evaluasi berdasarkan Pagu Anggaran
Metode evaluasi berdasarkan pagu anggaran digunakan untuk pekerjaan yang:
a. Sudah ada aturan yang mengatur (standar).

b. Dapat dirinci dengan tepat.
c. Anggarannya tidak melampaui pagu tertentu.
4. Metode Evaluasi berdasarkan Biaya Terendah
Metode evaluasi berdasarkan biaya terendah digunakan untuk pekerjaa yang bersifat
sederhana dan standar.
Semua evaluasi penawaran Pekerjaan Jasa Konsultansi harus diikuti dengan

klarifikasi dan negoisasi, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Harga satuan yang dapat dinegosiasikan yang biaya langung non-personil yang
dapat diganti (reimburseable cost) dan/atau biaya langsung personil yang dinilai
tidak wajar.
b. Aspek biaya yang perlu diklarifikasi atau negosiasi terutama:
- Kesesuaian rencana kerja dengan jenis pengeluaran biaya.

- Volume kegiatan dan jenis pengeluaran.
- Biaya satuan dibandingkan dengan biaya yang berlaku di pasar/kewajaran biaya
c. Klarifikasi dan negosiasi terhadap unit biaya langsung personil dilakuakn

berdasarkan daftar gaji yang telah diaudit dan/atau bukti setor Pajak Penghasilan
tenaga ahli konsultan yang bersangkutan.
d. Biaya satuan dari biaya langsung personil paling tinggi 4 kali gaji dasar yang
diterima tenaga ahli tetap dan paling tinggi 2,5 kali penghasilan yang diterima
tenaga ahli tidak tetap.
e. Unit biaya langsung personil dihitung berdasarkan satuan waktu yang telah
ditetapkan.
2.2. Kualifikasi dalam Dokumen Penawaran

Menurut Perpres No. 70 Tahun 2012, Kualifikasi merupakan proses penilaian kompetensi
dan kemampuan usaha serta pemenuhan persyaratan tertentu dari Penyedia Barang/Jasa.
Proses Kualifikasi untuk Penunjukan Langsung dalam penangana darurat dilakukan
bersamaan dengan pemasukan Dokumen Penawaran.
2.2.1. Macam Kualifikasi
Kualifikasi dalam dokumen penawaran dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu:
1. Prakualifikasi
Menurut Perpres No. 70 Tahun 2012, Prakualifikasi merupakan proses penilaian

kualifikasi yang dilakukan sebelum pemasukan penawaran. Dalam proses prakualifikasi,
Kelompok Kerja ULP/Pejabat Pengadaan segera membuka dan mengevaluasi Dokumen
Kualifikasi paling lama 2 hari kerja setelah diterima. Menurut Keppres No. 80 Tahun
2003, Prakualifikasi wajib dilaksanakan untuk pengadaan jasa konsultansi dan pengadaan
barang/jasa pemborongan/jasa lainnya yang menggunakan metoda penunjukan langsung
untuk pekerjaan kompleks, pelelalangan terbatas dan pemilihan langsung. Prakualifikasi
dilaksanakan untuk Pengadaan sebagai berikut:
a. Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi.
b. Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Konstruksi/Jasa Lainnya yang bersifat

kompleks melalui Pelelangan Umum.
c. Pemilihan Penyedia Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang

menggunakan Metode Penunjukan langsung, kecuali untuk penanganan
darurat.
d. Pemilihan Penyedia melalui Pengadaan Langsung.
Proses prakualifikasi menghasilkan:
a. Daftar calon Penyedia Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya.
b. Daftar pendek calon Penyedia Jasa Konsultansi
Menurut Keppres No. 80 Tahun 2003, proses prakualifikasi secara umum meliputi
pengumuman prakualifikasi, pengambilan dokumen prakualifikasi, evaluasi dokumen
prakualifikasi, penetapan calon peserta pengadaan yang lulus prakualifikasi, dan
pengumuman hasil prakualifikasi.
2. Pascakualifikasi
Menurut Perpres No. 70 Tahun 2012, Pascakualifikasi merupakan proses penilaian

kualifikasi yang dilakukan setelah pemasukan penawaran.
Menurut Keppres No. 80 Tahun 2003, panitia/pejabat pengadaan wajib melakukan
pascakualifikasi untuk pelelangan umum pengadaan barang/jasa pemborongan/jasa
lainnya secara adil, transparan, dan mendorong terjadinya persaingan yang sehat dengan
mengikutsertaka sebanyak-banyaknya penyedia barang/jasa. Pascakualifikasi
dilaksanakan untuk Pengadaan sebagai berikut:
a. Pelelangan Umum, kecuali Pelelangan Umum untuk Pekerjaan Kompleks.

b. Pelelangan Sederhana/Pemilihan Langsung.
c. Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi Perorangan.
2.2.2. Penilaian Kualifikasi

1. Prakualifikasi
➢ Metode Pelelangan Umum
Menurut Perpres No. 70 Tahun 2012, Pelelangan Umum untuk pemilihan Penyedia
Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya atau Pelelangan Terbatas untuk pemilihan
Penyedia Barang/Pekerjaan Konstruksi dengan prakualifikasi dapat menggunakan
metode sebagai berikut:
a. Metode Satu Sampul
Metode satu sampul meliputi kegiatan sebagai berikut:
- Pengumuman dan/atau undangan prakualifikasi.

- Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi.
- Pemasukan dan evaluasi Dokumen Kualifikasi.
- Pembuktian kualifikasi.
- Penetapan hasil kualifikasi.
- Pengumuman hasil kualifikasi.
- Sanggahan kualifikasi.
- Undangan
- Pengambilan Dokumen Pemilihan.
- Pemberian penjelasan.
- Pemasukan Dokumen Penawaran.
- Pembukaan Dokumen Penawaran.
- Evaluasi Dokumen Penawaran.
- Pembukaan Berita Acara Hasil Pelelangan.
- Penetapan pemenang.
- Pengumuman pemenang.
- Sanggahan.
- Sanggahan banding (apabila diperlukan).
b. Metode Dua Sampul
Metode dua sampul meliputi kegiatan sebagai berikut:
- Pengumuman dan/atau undamngan prakualifikasi.

- Undangan.
- Pemberia penjelasan.
- Pemasukan Dokumen Pemilihan.
- Pembukaan Dokumen Penawaran sampul I.
- Evaluasi Dokumen Penawaran sampul I.
- Pemberitahuan dan pengumuman peserta yang lulus evaluasi sampul I.
- Pembukaan Dokumen Penawaran sampul II.
- Evaluasi Dokumen Penawaran sampul II.
- Pembuatan Berita Acara Hasil Pelelangan.
- Sanggahan
- Sanggahan banding (apabila diperlukan)
c. Metode Dua Tahap
Metode dua tahap meliputi kegiatan sebagai berikut:

- Pengumuman prakualifikasi dan/atau undangan prakualifikasi.
- Pengumuman hasil kualifikasi.
- Undangan.
- Pemasukan Dokumen Penawaran tahap I.
- Pembukaan Dokumen Penawaran tahap I
- Evaluasi Dokumen Penawaran tahap I
- Melakukan penyetaraa teknis apabila diperlukan, kecuali metode evaluasi system nilai.
- Penetapan peserta yang lulus evaluasi tahap I.
- Pemberitahuan dan pengumuman peserta yang lulus evaluasi tahap I.
- Pemasukan Dokumen Penawaran tahap II.
- Evaluasi Dokumen Penawaran tahap II.
- Sanggahan.
➢ Metode Evaluasi
Menurut Perpres No. 70 Tahun 2012, Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi dapat di
evaluasi dengan metode sebagai berikut:
d. Metode Evaluasi Kualitas

Metode evaluasi kualitas prakualifikasi dengan Dua Sampul yang meluputi kegiatan:
- Pengumuman prakualifikasi.
- Pemberian penjelasan (apabila diperlukan).
- Pemberitahuan dan pengumuman hasil kualifikasi.
- Sanggahan kualifikias.
- Undangan.
- Pembukaan Dokumen sampul I.
- Evaluasi dokumen sampul I.
- Penetapan peringkat teknis.
- Pemberitahuan dan pengumuman peringkat teknis.
- Sanggahan.
- Undangan pembukaan dokumen sampul II.
- Pembukaan dan evaluasi dokumen sampul II.
- Undangan klarifikasi dan negosisasi teknis dan biaya.
- Klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya.
- Pembuatan Berita Acara Hasil Seleksi.
e. Metode Evaluasi Kualitas dan Biaya
1. Pascakualifikasi
➢ Metode Pelelangan Umum

Menurut Perpres No. 70 Tahun 2012, Pelelangan Umum untuk pemilihan Penyedia
Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya atau Pelelangan Terbatas untuk pemilihan
Penyedia Barang/Pekerjaan Konstruksi dengan pascakualifikasi dapat menggunakan
metode sebagai berikut:
a. Metode Satu Sampul.

- Pengumuman.
- Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan.
- Pembukaan Dokumen Penawaran.
- Evaluasi penawaran.
- Evaluasi kualifikasi.
- Sanggahan.
b. Metode Dua Sampul

- Pengumuman
- Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan.
- Pembukaan Dokumen Penawaran sampul I.
- Evaluasi Dokumen Penawaran sampul I
- Pemberitahuan dan pengumuman peserta yang lulus evaluasi sampul I.
- Pembukaan Dokumen Penawaran sampul II.
- Evaluasi Dokumen Penawaran sampul II.
- Sanggahan,
2.3. Dokumen Kontrak
Dokumen Kontrak adalah dokumen-dokumen yang mengatur hubungan hukum
antara Pejabat Pembuat Komitmen (Pengguna Jasa) dengan Penyedia Barang/Jasa untuk
melaksanakan suatu pekerjaan. Dokumen kontrak secara umum bersumber dari dokumen
lelang, semua dokumen lelang yang masih berlaku hingga akhir kontrak menjadi bagian
dari dokumen kontrak. Sesuatu hal yang tidak/belum termasuk dalam dokumen lelang
tidak dapat menjadi bagian dokuemn kontrak kecuali ada perubahannya (addendum
kontrak). Bagian dari Dokumen Kontrak ialah:
a. Dokumen lelang termasuk perubahannya
b. Dokumen penawaran Penyedia Jasa
c. Evaluasi Panitia lelang
d. Kontrak (Dokumen yang ditandatangani)
e. Addendum
Hirarki dalam Dokumen Kontrak menurut Perpres No. 54 tahun 2010 yaitu:
1. Addendum surat perjanjian
Addendum surat perjanjian dibuat jika harus ada perubahan dari isi perjanjian yang
telah dibuat terlebih dahulu (perubahan dari pokok perjanjian).
2. Pokok perjanjian
Pokok perjanjian adalah suatu surat perjanjian yang menyatakan bahwa yang diikat
dalam kontrak kerja tersebut adalah ‘Pekerjaan Konstruksi’.
Surat tersebut harus ditanda tangani oleh yang berwenang dari kedua belah pihak
yang mengikat perjanjian serta memuat secara ringkas pokok pekerjaan yang
diperjanjikan, hak, dan perjnajian, nilai, atau harga kontrak pekerjaan , dan yang lainnya
yang dirasa perlu.
3. Surat penawaran berikut daftar kuantitas dan harga
Surat penawaran adalah surat penawaran dari Penyedia Jasa kepada Panitia
Pelelangan sehubungan dengan undangan/pengumuman pelelangan yang disampaikan
oleh Panitia Pelelangan kepada peserta pelelangan. Dalam surat penawaran tersebut berisi
besaran harga penawaran, jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan masa berlaku dari
penawaran tersebut, serta lampiran-lampirannya. Lapiran-lampiran surat penawaran
ialah:
- Surat kuasa (bila diperlukan)

- Jaminan penawaran
- Daftar kuantitas dan harga
- Analisa harga satuan pekerjaan utama
- Daftar harga satuan dan upah
- Daftar harga satuan dasar bahan
- Daftar harga satuan peralatan
- Metode pelaksanaan
- Jadwal waktu pelaksanaan
- Daftar personil inti
- Daftar peralatan utama
- Bagian pekerjaan yang di subkontrakkan
- Rekaman surat perjanjian kemitraan (bila diperlukan)
4. Syarat-syarat khusus kontrak (SSKK)
Syarat-syarat khusus kontrak adalah ketentuan-ketentuan yang merupakan perubahan,

penambahan, dan atau penjelasan dari ketentuan-ketentuan yang ada pada syarat-syarat
umum kontrak.
5. Spesifikasi umum dan spesifikasi khusus (bila ada)
Spesifikasi teknis disusun oleh panitia pengadaan berdasarkan data dari PPL dan jenis
pekerjaan yang akan dilelangkan denga ketentuan sebagai berikut:
- Tidak mengarah kepada merk/produk tertentu, tidak menutup kemungkinan digunakan

produksi dalam negeri
- Semaksimal mungkin menggunakan standar nasional (SNI)
- Metode pelaksanaan harus logis, realistic dan dapat dilaksanakan
- Jadwal waktu pelaksanaan harus sesuai dengan metode pelaksanaan
- Harus mencatumkan macam, jenis, kapasitas, dan jumlah peralatan utama minimal yang
diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan
- Harus mencamtumkan syarat-syarat bahan yang dipergunakan dalam pelaksanaan
pekerjaan
- Harus mencatumkan syarat-syarat pengujian bahan dan hasil produk
- Harus mencantumkan kriteria kinerja produk (out put performance) yang diinginkan
- Harus mencantumkan tata cara pengukuran dan tata cara pembayaran
6. Daftar Kuantitas
Pantia menyiapkan dan Menyusun bentuk/format untuk keperluan penyedia jasa

dalam menyiapkan penawarannya:
a. Daftar kuantitas terdiri dari:
- Rekapitulasi daftar kuantitas dan harga

- Daftar kuantitas dan harga
b. Analisa harga satuan terdiri dari:
- AHS mata pembayaran utama

- Daftar harga dasar upah, bahan dan peralatan
7. Bentuk Jaminan
Jaminan yang harus disediakan oleh Penyedia Jasa pada saat kontrak adalah:
a. Jaminan pelaksanaan
b. Jaminan uang muka
c. Jaminan pemeliharaan
8. Kajian Teknis
Kegiatan yang harus dilakukan oleh penyedai jasa yang diawasi oleh direksi teknis
untuk mengevaluasi Kembali gambar dan volume yang ada di dokumen kontrak:
- Pendataan lapangan yang telah diserahkan

- Pengukuran-pengukuran yang diperlukan
- Perhitungan ulang kebutuhan volume item pekerjaan sebagai dasar perubahan kontrak
- Proses penyelesaian hasil rekayasa lapangan
BAB 3
PEMBAHASAN
Data yang digunakan dalam bentuk dokumen Penawaran dalam Pekerjaan Pengerasan
Jalan Mulyo 1 dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah Merah Kecamatan Sungai Pinang. Pada dokumen
Penawaran di CV. DUA PUTERA KENCANA sebagai Kontraktor.
DOKUMEN KUALIFIKASI
PAKET KEGIATAN :
PENGERASAN JALAN JOYO MULYO 1 DAN 2 RT. 38 KELURAHAN

TANAH MERAH KECAMATAN SAMARINDA UTARA
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MISBAHUL KHAIR, S.Sos
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DUA PUTERA KENCANA
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan di pemerintah dan swasta pada pekerjaan perumahan, Jalan dan
Jembatan dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Wilayah Pemprov Kaltim isi sesuai dengan K/L/D/I]
dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.
5. Data dan kelengkapan perusahaan yang kami sampaikan adalah benar
Samarinda, 24 April 2021
CV. DUA PUTERA KENCANA
MISBAHUL KHAIR, S.Sos
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DUA PUTERA KENCANA
Alamat : Jl. Wahid Hasyim No. 15 Samarinda
No. Telepon : 082292033954
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ;
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris -DARMO SUSANTO, S.H.No. 17 Tanggal 8 Oktober 1992, dan Akta Perubahan Terakhir
Notaris -DARMO SUSANTO, S.H.No. 32 Tanggal 24 April 1993
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

COMPANY
PROFILE
21
20
et
ar
M
K
2P
V.
C
y
op
C
CV. DUA PUTRA KENCANA

Jl.P.Diponegoro No.04 RT.31 Samarinda
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

8120111131938
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 24
ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik, menerbitkan NIB kepada:
Nama Perusahaan : CV DUA PUTERA KENCANA
21
Alamat Perusahaan : JL. P. DIPONEGORO NO. 04, Kel. Pelabuhan, Kec. Samarinda
Kota, Kota Samarinda, Prop. Kalimantan Timur
NPWP : 01.500.538.2-722.000
20
Nomor Telepon : 0811587575
Nomor Fax : -
Email : cvduaputrakencana@yahoo.com
Nama KBLI : Lihat Lampiran
et
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN
ar
NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama menjalankan
kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
M
NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar Perusahaan.
OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersial/operasional) sesuai ketentuan
perundang-undangan.
K
Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha
2P
Ditetapkan tanggal : 13 November 2018

Perubahan ke-3
V.
C
Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
y
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
op
C

8120111131938
No. Nama KBLI Kode KBLI

1 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT TINGGAL 41011
2 KONSTRUKSI GEDUNG PERKANTORAN 41012
3 KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN 41016
4 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA 41019
5 KONSTRUKSI JALAN RAYA 42111
1
6 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI 42211
02
7 INSTALASI SALURAN AIR (PLAMBING) 43221
8 INSTALASI PENDINGIN DAN VENTILASI UDARA 43224
t2
9 INSTALASI MEKANIKAL 43291
10 PENGERJAAN PEMASANGAN KACA DAN 43301
ALUMUNIUM
11 PENGERJAAN LANTAI, DINDING, PERALATAN
e 43302
ar
SANITER DAN PLAFON
12 DEKORASI INTERIOR 43304
M
13 DEKORASI EKSTERIOR 43305
14 PEMASANGAN KERANGKA BAJA 43904
K
15 PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI DARI 46636

KAYU
2P
16 PERDAGANGAN ECERAN BAHAN BAKAR 47301

KENDARAAN DI SPBU
17 PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER DAN 47411
V.
PERLENGKAPANNYA
18 PERDAGANGAN ECERAN MESIN KANTOR 47415
C
19 PERDAGANGAN ECERAN BAHAN KONSTRUKSI DARI 47526

KAYU
y
20 PERDAGANGAN ECERAN KAKI LIMA DAN LOS 47861

op
PASAR BARANG ELEKTRONIK

21 AKTIVITAS PENUNJANG ANGKUTAN LAINNYA YTDL 52299
22 KEGIATAN PENUNJANG PENDIDIKAN 85500
C
Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang
tercantum dalam lampiran ini
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

IZIN LOKASI
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Lokasi kepada:

Nomor Induk Berusaha : 8120111131938
Lokasi Yang Dimohon
1
- Alamat : JL. P.DIPONEGORO NO 04 RT 031
02
- Desa/Kelurahan : Pelabuhan
t2
- Kecamatan : Samarinda Kota
- Kabupaten/Kota : Kota Samarinda
e
- Provinsi : Kalimantan Timur
ar
- Luas Lahan : 32 m²
- Rencana Kegiatan : --
M
--
--
--
K
--
2P
- Koordinat : -0.5004100, 117.1500700

V.
Komitmen izin lokasi telah terpenuhi sesuai ketentuan perundangan-undangan dan berlaku
C
efektif.
Dikeluarkan tanggal : 13 Oktober 2011

y
op
C
Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
IZIN LOKASI

Lokasi Yang Dimohon
1
- Alamat : JL.P. DIPONEGORO NO.04 RT.31 SAMARINDA
02
t2
e
ar
M
- Koordinat : -0.5004100, 117.1500700

K
2P
efektif.
V.

C
y
op
C
IZIN LOKASI

Lokasi Yang Dimohon
1
- Alamat : JL.P.DIPONEGORO NO.04 RT.031
02
t2
e
ar
M
- Koordinat : -0.5004100, 117.1500700

K
2P
efektif.
V.

C
y
op
C

IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Izin Usaha
Jasa Konstruksi kepada:
1
02
Alamat Perusahaan : JL. P. DIPONEGORO NO. 04
t2
Nama KBLI : KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT
TINGGAL,KONSTRUKSI GEDUNG
e
PERKANTORAN,KONSTRUKSI GEDUNG
PENDIDIKAN,KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA
ar
Kode KBLI : 41011,41012,41016,41019
M
Lokasi Usaha
K
2P

V.

C
Surat Izin Usaha Perdagangan TELAH berlaku efektif.

Izin Usaha ini berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan
perundangan-undangan.
y
op
Dikeluarkan tanggal : 13 November 2018

C
IZIN USAHA
1
02
t2
Nama KBLI : KONSTRUKSI JALAN RAYA,KONSTRUKSI JARINGAN
IRIGASI
Kode KBLI : 42111,42211
e
ar
Lokasi Usaha
M
K

2P

V.

C
y

op
C
IZIN USAHA
1
02
t2
Nama KBLI : Lihat Lampiran KBLI
Kode KBLI : Lihat Lampiran KBLI
Lokasi Usaha
e
ar
- Alamat : JL.P. DIPONEGORO NO.04 RT.31 SAMARINDA
M
K

2P

V.
C

y
op
C

8120111131938
Lampiran KBLI
No. Judul KBLI Kode KBLI

1 DEKORASI INTERIOR 43304
2 PENGERJAAN PEMASANGAN KACA DAN 43301
1
ALUMUNIUM
02
3 INSTALASI SALURAN AIR (PLAMBING) 43221
4 PEMASANGAN KERANGKA BAJA 43904
t2
5 INSTALASI MEKANIKAL 43291
6 DEKORASI EKSTERIOR 43305
7 INSTALASI PENDINGIN DAN VENTILASI UDARA 43224
8 PENGERJAAN LANTAI, DINDING, PERALATAN
e 43302
ar
SANITER DAN PLAFON
M
Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang
tercantum dalam lampiran ini
K
2P
V.
C
y
op
C
IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan)
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Surat Izin
Usaha Perdagangan kepada:
1
02
t2
Nama KBLI : PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI DARI
KAYU
Kode KBLI : 46636
e
ar
Barang / Jasa Dagangan : PENGADAAN ALAT KESELAMATAN ANGKUTAN
Utama DARAT, PERABOTAN RUMAH TANGGA, ALAT/BIBIT
M
PERTANIAN/PERKEBUNAN/KEHUTANAN/PETERNAK
AN, OBAT PERTANIAN, PUPUK, PESTISIDA, BAHAN
BANGUNAN, BAHAN MAKANAN, ALAT BAHAN
K
ADVERTISING, ATK, MEUBELAIR, MEKANIKAL,

2P
ELEKTRIKAL, A/P/SC KESEHATAN, & FARMASI,

BAHAN KIMIA, BAHAN BAKU OBAT, OBAT JADI,
A/P/SC KESELAMATAN KERJA & PMK, A/P/SC
KANTOR DAN GEDUNG, PERLENGKAPAN
V.
PERKANTORAN & PERGUDANGAN, TENDA, JASA

AKOMODASI, JASA PENYEWAAN, EVENT
C
ORGANIZER (EO), KONSTRUKSI JALAN

RAYA,LINGKUNGAN DAN PERAWATANNYA,
KONSTRUKSI DRAINASE SERTA PERAWATANNYA,
y
KONSTRUKSI PELAKSANA PONDASI DAN

op
PERBAIKANNYA, PEKERJAAN PEMBETONAN,

KONSTRUKSI BANGUNAN KOMERSIAL, BANGUNAN
NON PERUMAHAN DAN PERAWATANNYA,
C
PEKERJAAN INTERIOR TERMASUK

PERAWATANNYA,INSTALASI MEKANIKAL,
INSTALASI ELEKTRIKAL, KONSTRUKSI
PEMASANGAN PENDINGIN UDARA (AIR
CONDITIONER),PEMANAS DAN VENTILASI,
KONSTRUKSI PEMASANGAN LIFT DAN TANGGA
BERJALAN, DESAIN EKSTERIOR DAN DESAIN
INTERIOR,PEMASANGAN LANTAI,PEMASANGAN
WALL PAPER, PEKERJAAN KAYU DAN ATAU
GABUNGAN KAYU DAN MATERIAL LAINNYA, DAN
PEKERJAAN KETERAMPILAN LAINNYA,

KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL.
Lokasi Usaha
1
02
t2
e
ar
M
K
2P
V.
C
y
op
C
IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan)
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Surat Izin
Usaha Perdagangan kepada:
1
02
t2
Nama KBLI : PERDAGANGAN ECERAN BAHAN BAKAR
KENDARAAN DI SPBU,PERDAGANGAN ECERAN
e
KOMPUTER DAN
PERLENGKAPANNYA,PERDAGANGAN ECERAN
ar
MESIN KANTOR,PERDAGANGAN ECERAN BAHAN
KONSTRUKSI DARI KAYU,PERDAGANGAN ECERAN
M
KAKI LIMA DAN LOS PASAR BARANG ELEKTRONIK
Kode KBLI : 47301,47411,47415,47526,47861
K
Barang / Jasa Dagangan : PENGADAAN ALAT KESELAMATAN ANGKUTAN

2P
Utama DARAT, PERABOTAN RUMAH TANGGA, ALAT/BIBIT

PERTANIAN/PERKEBUNAN/KEHUTANAN/PETERNAK
AN, OBAT PERTANIAN, PUPUK, PESTISIDA, BAHAN
BANGUNAN, BAHAN MAKANAN, ALAT BAHAN
V.
ADVERTISING, ATK, MEUBELAIR, MEKANIKAL,

ELEKTRIKAL, A/P/SC KESEHATAN, & FARMASI,
C
BAHAN KIMIA, BAHAN BAKU OBAT, OBAT JADI,

A/P/SC KESELAMATAN KERJA & PMK, A/P/SC
KANTOR DAN GEDUNG, PERLENGKAPAN
y
PERKANTORAN & PERGUDANGAN, TENDA, JASA

op
AKOMODASI, JASA PENYEWAAN, EVENT

ORGANIZER (EO), KONSTRUKSI JALAN
RAYA,LINGKUNGAN DAN PERAWATANNYA,
C
KONSTRUKSI DRAINASE SERTA PERAWATANNYA,

KONSTRUKSI PELAKSANA PONDASI DAN
PERBAIKANNYA, PEKERJAAN PEMBETONAN,
KONSTRUKSI BANGUNAN KOMERSIAL, BANGUNAN
NON PERUMAHAN DAN PERAWATANNYA,
PEKERJAAN INTERIOR TERMASUK
PERAWATANNYA,INSTALASI MEKANIKAL,
INSTALASI ELEKTRIKAL, KONSTRUKSI
PEMASANGAN PENDINGIN UDARA (AIR
CONDITIONER),PEMANAS DAN VENTILASI,
KONSTRUKSI PEMASANGAN LIFT DAN TANGGA

BERJALAN, DESAIN EKSTERIOR DAN DESAIN
INTERIOR,PEMASANGAN LANTAI,PEMASANGAN
WALL PAPER, PEKERJAAN KAYU DAN ATAU
GABUNGAN KAYU DAN MATERIAL LAINNYA, DAN
PEKERJAAN KETERAMPILAN LAINNYA,
KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL.
Lokasi Usaha
1
02
t2
e
ar
M

K
2P
V.
C
y
op
C

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
1
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
02
bahwa :
Nama Badan Usaha : DUA PUTERA KENCANA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : H. Misbahul Khair, S.Sos
2
Alamat Badan Usaha : Jl. P. Diponegoro No. 04 RT. 31 Kel. Pelabuhan Kec. Samarinda Kota
Kabupaten / Kota : Kota Samarinda Kode Pos :
et
Provinsi : Kalimantan Timur
No. Telepon : 0541 - 731003, 0811587575 Fax :
ar
E-mail : 2putrakncn4@gmail.com
NPWP : 01.500.538.2-722.000
M
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 200,000,000
K
No Registrasi : 0 - 6472 - 06 - 002 - 1 - 17 - 470725
2P
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 9 Juli 2019 dan berlaku sampai dengan tanggal 8 Juli 2022 dengan disertai kewajiban untuk melakukan
registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 8 Januari 2021 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 8 Januari
V.
2022.
Ditetapkan di : Samarinda
C
Pada tanggal : 9 Juli 2019
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

y
Provinsi Kalimantan Timur

op
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
C
Rusdi Doviyanto, ST, MT

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
1
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
02
Anggota Asosiasi : GAPENSI
Kode Kemampuan Dasar
2
No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
et
1 K1 BG007 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Pendidikan - -
2 K1 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya - -
ar
M
K
2P
V.
C
y
op
C
H. Slamet Handoko
KETUA UMUM
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
1
02
bahwa :
Nama Pimpinan / PJBU : H. Misbahul Khair, S.Sos
2
Alamat Badan Usaha : Jl. P. Diponegoro No. 04 RT. 31 Kel. Pelabuhan Kec. Samarinda Kota
Kabupaten / Kota : Kota Samarinda Kode Pos :
et
Provinsi : Kalimantan Timur
No. Telepon : 0541 - 731003, 0811587575 Fax :
ar
E-mail : 2putrakncn4@gmail.com
NPWP : 01.500.538.2-722.000
M
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 200,000,000
K
No Registrasi : 0 - 6472 - 07 - 002 - 1 - 17 - 470725
2P
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 9 Juli 2019 dan berlaku sampai dengan tanggal 8 Juli 2022 dengan disertai kewajiban untuk melakukan
registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 8 Januari 2021 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 8 Januari
V.
2022.
Ditetapkan di : Samarinda
C
Pada tanggal : 9 Juli 2019

y
Provinsi Kalimantan Timur

op
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
C
Rusdi Doviyanto, ST, MT

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
1
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
02
Anggota Asosiasi : GAPENSI
Kode Kemampuan Dasar
2
No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
et
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
1 K1 SI001 - -
Daya Air Lainnya
ar
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
2 K1 SI003 - -
dan landas pacu bandara
M
K
2P
V.
C
y
op
C
H. Slamet Handoko
KETUA UMUM
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et
20
21
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et
20
21
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et
20
21
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et
20
21
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
C
op
y
C
V.
2P
K
M
ar
et2
02
1
Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
dministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sendawar, 28 JUNI 2021
MISBAHUL KHAIR, S. Sos
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Jabatan : DIREKTUR
Perusahaan : CV. DUA PUTERA KENCANA
Alamat : JL. WAHID HASYIM NO. 15 SAMARINDA
Telpon/Fex : 082292033954
Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam di semua Instansi Pemerintah, apabila surat
pernyataan ini kami buat tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang - undangan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
PENGURUS DAN BANDAN USAHA
TIDAK MASUK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN
DAN KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DI HENTIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Jabatan : DIREKTUR
Perusahaan : CV. DUA PUTERA KENCANA
Alamat : JL. WAHID HASYIM NO. 15 SAMARINDA
Telpon/Fex : 082292033954
Menyatakan bahwa perusahaan serta seluruh pengurus badan usaha CV. FITRI JAYA UTAMA yang tertera sesuai
AKTE NOARIS / SURAT AKTA PENDIRIAN Perusahaan nomor : 43 Tanggal 21 Desember 2010 Notaris : GARED
RANDHANI, S.H Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan , tidak Pailit Dan Kegiatan Usaha Tidak Sedang Di Hentikan
serta sangsi pidana di semua instansi pemerintah atau pun lainya.
Apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Yang Membuat Pernyataan
MISBAHUL KHAIR, S.Sos

Direktur
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir)
Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Pembuat Komitmen
No Nama Paket Sub Bidang
Lokasi Alamat
. Pekerjaan Pekerjaan
Nama dan Nomor dan Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA (PHO)
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembangunan dan Sipil Jln Dian Jl. Kesuma No Kontrak : Rp. 30 Oktober 4 Desember 2013
Peningkatan Jalan Transportasi Mangkupalas Ruhendra, Bangsa No. 2013
Lingkungan Gg. Donat I ST. MM 84 02.b/SPK/PPJLK- 978.902.000,00
Samarinda Samarinda Samarinda KSS/DCKTK-PP/X/2013
Seberang Seberang Tanggal : 30 Oktober
Samarinda 2013
2
Scanned by TapScanner
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KONSTRUKSI
( RK3K )
DAFTAR ISI
A. KEBIJAKAN K3
B. PERENCANAAN K3
B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Resiko K3 dan Program K3
B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
I. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Keputusan Menteri Tenaga Kerja Nomor : 05/Men/1996 Tentang Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja bagi seluruh Personil dan segala sesuatu yang berhubungan dengan
Pelaksanaan pekerjaan dilapangan, Membuat suatu manajemen yang mengatur dan mengelola
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Pelaksanaan Pekerjaan yang merujuk pada ketetapan/Aturan
Resmi dari Pemerintah seperti tersebut diatas.
II. PERSYARATAN UMUM

Secara umum Sistem Manajemen MK3 Perusahaan adalah sebagaimana tergambar dalam skema berikut
:
A. KEBIJAKAN K3.
Kami Selaku Direktur CV. DUA PUTERA KENCANA dengan Ini kami memberikan Pernyataan
atas nama perusahaan bahwa kami akan menerapkan Sistem Manejemen Keselamatan Kerja dan
Kesehatan Kerja (K3) Dalam Melaksanakan Kegiatan Konstruksi
* Memenuhi persyaratan pelanggan dan mencegah cidera dan sakit akibat kerja serta melakukan
peningkatan berkelanjutan terhadap manajemen dan kerja
* Menetapkan Kebijakan sesuai dengan sifat alamiah dan skala resiko MK3 yang ada di Perusahaan
* Menjadikan Kebijakan Ini sebagai kerangka dalam menetapkan dan mengevaluasi sasaran MK3
* Seluruh efisiensi dan efektifitas kegiatan perusahaan dipantau dan diukur secara berkala dengan
mengacu pada sasaran mutu dan K3 perusahaan beserta semua unit pendukungnya.
* Mematuhi peraturan perundangan dan persyaratan MK3 lainnya yang relevan bagi perusahaan
* Mengkomunikasikan kebijakan kepada semua orang yang bekerja di bawah kendali organisasi.
* Mengevaluasi kebijakan ini secara periodik untuk peningkatan kinerja MK3 yang
berkesinambungan.
Direktur CV. DUA PUTERA KENCANA memberikan bukti perlibatannya pada pengembangan dan
penerapan sistem manajemen mutu dan K3 dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan jalan
:
Mengadakan rapat pengarahan secara berkala, dan menekankan pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan, K3, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Menetapkan dan mengesahkan kebijakan mutu dan K3
Menetapkan dan mengesahkan sasaran mutu dan K3 (MK3) perusahaan hingga sasaran mutu dan K3
unit-unit kerja yang mendukungnya.
Melaksanakan dan bertindak sebagai ketua rapat tinjauan manajemen, yang pelaksanaannya diatur
dalam Prosedur Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Direksi menetapkan dan mengesahkan Kebijakan MK3, berupa surat keputusan yang mencakup :
* Maksud dan Tujuan Perusahaan.
* Ikrar Perlibatan untuk Memenuhi persyaratan dan terus menerus memperbaiki Sistem Manajemen
K3
* Tersedianya Kerangka Kerja untuk menetapkan dan meninjau Sasaran MK3
* Kebijakan MK3 ini dikomunikasikan, dipahami dalam Organisasi dan didokumentasikan
* Pelaksanaan Tinjauan pada waktu terjadwal, sehingga dapat dilakukan penyesuaian terus-
menerus
B. PERENCANAAN K3
Perencanaan di sini dimaksudkan bahwa program K3 yang ada di Proyek direncanakan sesuai dengan
kondisi pekerjaan dan lingkungan yang ada di sekitar proyek.
Perencanaan meliputi :
B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek,Pengendalian Risiko K3, & Program K3.
B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
IV. STRUKTUR ORGANISASI

Dalam menjalankan aktivitas perusahaan, struktur organisasi telah ditetapkan untuk menjamin peran,
tanggung jawab, akuntabilitas dan mendelegasikan wewenang untuk memfasilitasi SMMK3 yang efektif.
Direksi menetapkan dan mengesahkan struktur organisasi seperti yang terlampir pada Manual MK3 ini.
Tugas dan wewenang setiap Personil baik yang terkait dengan mutu maupun K3 ataupun terkait dengan
struktur organisasi, untuk tingkat Kepala Divisi/ Bagian dibuat oleh Kepala Divisi / Bagian bersama
dengan Direksi / Pimpinan Cabang kemudian disahkan oleh Direksi / Pimpinan Cabang. Untuk tingkat
dibawah Kepala Divisi / Bagian sampai tingkat terbawah, dibuat oleh Kepala Divisi / Bagian bersama
dengan Divisi / Bagian SDM direview oleh Direksi / Pimpinan Cabang dan disahkan oleh Kepala Unit Kerja
masing-masing. Sedangkan untuk Proyek dibuat oleh Kepala Proyek bersama dengan Kepala Divisi /
Bagian Teknik, direview Direksi / Pimpinan Cabang dan disahkan oleh Kepala Divisi / Bagian Teknik.
V. MAKSUD DAN TUJUAN
Perusahaan memastikan bahwa metodologi untuk identifikasi bahaya dan penilaian risiko K3
mempertimbangkan :
* Lingkup, Karakteristik, waktu dan bersifat proaktif.

* Tersedianya Informasi mengenai :
* Identifikasi Bahaya
* Klasifikasi Resiko K3
* Resiko K3 yang akan dihilangkan atau diminimalkan
* Pengalaman Operasi dan kemampuan pengendalian resiko K3 yang ada
* Informasi tentang :
* Persyartan-persyaratan fasilitas dan peralatan
* Persyaratan Pelatihan
* Persyaratan pengembangan pengendalian Resiko
* Persyaratan pemantauan & pengukuran untuk memastikan efektifitas implementasi
VI. TUJUAN
Untuk memastikan atau menjamin bahwa pekerjaan yang dilaksanakan di Satuan Kerja Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda, telah mencakup / menjamin hal-hal
tentang :
1 Pemakaian peralatan/perlengkapan yang memadai
2 Dapat mengidentifikasi sumber-sumber/potensi bahaya
3 Melaksanakan metode yang benar (menyediakan tempat-tempat khusus untuk material yang
memerlukan penanganan khusus, bongkar muat)
VII. RUANG LINGKUP

Instruksi kerja ini hanya berlaku pada Paket Pekerjaan Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 RT.
38 Kelurahan Tanah Merah Kecamatan Samarinda Utara
VIII. DEFINISI
1 Pekerjaan ini adalah Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah
Merah Kecamatan Samarinda Utara. Keselamatan dan Kesehatan Kerja adalah untuk
memberikan suatu dasar dalam bekerja yang menuju kearah tujuan akhirnya, yakni mencegah
terjadinya cedera atau gangguan kesehatan yang disebabkan karena kejadian dan keadaan yang
berhubungan dengan pekerjaan.
2 Kategori I adalah jenis kecelakaan yang dapat menimbulkan kerusakan ringan atau pada
prinsipnya tidak membutuhkan perawat I rawat inap di Rumah Sakit.
3 Kategori II adalah jenis kecelakaan yang dapat menimbulkan kerusakan sedang / korban luka
berat atau mebutuhkan rawat inap di rumah sakit.
Kategori III adalah jenis kecelakaan yang dapat menimbulkan kerusakan berat / korban
meninggal dunia.
IX. KETENTUAN UMUM

1 Keselamatan kerja adalah tanggung jawab moril baik karyawan maupun pimpinan perusahaan
2 Penanggung jawab dalam pelaksanaan K3 di proyek adalah Kasie QA (Quality Assurance), dengan
memastikan melakukan inspeksi secara berkala.
3 Setiap personil/pegawai harus diberikan pelatihan mengenai K3 yang sesuai dengan lingkup dan
tugasnya.
4 Setiap area tempat kerja yang mempunyai resiko dan kemungkinan terjadinya bahaya, harus
menyediakan petunjuk - petunjuk / informasi - informasi yang tepat cara penanganan dan
pencegahan bahaya - bahaya yang mungkin terjadi. (gbr 1.1 – 1.2)
5 Setiap karyawan harus disediakan kebutuhan akan alat-alat pelindung diri, dilatih bagaimana cara
menggunakan, dan digunakan tempat yang seharusnya.
6 Bahan-bahan yang mudah meledak atau terbakar harus disimpan, diangkat dan diperlakukan
sedemikian rupa sehingga dapat dicegah dari kemungkinan terjadinya kebakaran
7 Alat-alat penyelamat harus tersedia diareal atau tempat-tempat yang membutuhkan

8 Pekerjaan yang dilakukan diatas air harus menyediakan peralatan keselamatan, seperti
pelampung/ life jacket yang mudah dijangkau dan diketahui oleh pegawai yang berada dilokasi
tersebut.
9 Peralatan / kendaraan sebelum digunakan harus diperiksa dulu kelayakannya.
10 Pihak Manajemen proyek harus melakukan tinjauan manajemen mengenai safety secara berkala.
11 setiap personil saat bekerja dilapangan harus dilakukan secara berkelompok

12 Masing-masing kelompok harus disediakan sarana untuk berkomunikasi.
13 Pada saat bekerja pegawai disarankan mengenakan identitas pengenal
14 Semua pegawai dari Pihak Penyedia Jasa untuk Pekerjaan Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1
dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah Merah Kecamatan Samarinda Utara diasuransikan
kesehatannya oleh Perusahaan.
X. TANGGUNG JAWAB
1 Manajer Proyek
a Menyetujui konsep Instruksi Safety yang akan dilaksanakan diproyek
b Memimipin penerapan program K3 di proyek yang menjadi tanggung jawabnya
c Memimpin rapat tinjauan manajemen atau rapat koordinasi tentang pelaksanaan program K3
d Memimpin upaya peningkatan efektifitas dan efisiensi pelaksanaan program K3
2 Penanggung Jawab Quality Assurance

a Menyusun konsep Instruksi tentang Safety yang sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan dan
membahasnya bersama bagian-bagian yang terkait
b Merekomendasikan Konsep yang telah dibahas kepada Manajer proyek
c Memeriksa, memonitor, mengevaluasi pelaksanaan K3 ditingkat proyek
d Melaporkan penerapan dan pelaksanaan K3 ditingkat proyek kepada Manajer Proyek
e Membuat resume tentang pelaksanaan K3
3 Pelaksana
a Bertanggung jawab akan keselamatan karyawan yang berada dibawah pengawasannya
b Terjadi keadaan yang kurang aman, tidak aman atau darurat.
XI. PENANGANAN KECELAKAAN

1 Tangani segera apabila ada kecelakaan Kerja dan utamakan keselamatan Jiwa Manusia
2 Segera berikan pertolongan pertama pada kecelakaan sesuai dengan jenis kecelakaan
3 Apabila perlu, segera dibawa ke Puskesmas/dokter/ rumah sakit yang telah dirujuk pada alamat
yang ditentukan
4 Hubungi kepolisian Babinsa setempat apabila kecelakaan tersebut memerlukan pertolongan yang
serius
XII. PENANGANAN BILA TERJADI KEBAKARAN

1 Apabila terjadi kebakaran kecil agar ditangani sendiri dengan menggunakan peralatan Pemadam
kebakaran
2 Beritahukan kepada personil yang berada dilokasi bahwa terjadi bahaya kebakaran
3 Jika terjadi kebakaran besar yang tidak dapat ditangani sendiri,utamakan manusia dengan
memberitahukan agar menjauhi lokasi
4 Laporkan kejadian kebakaran kepada penanggung jawab safety
Catatan :
1 Jika di lokasi pekerjaan banyak terdapat kayu-kayu kering, yang diperhatikan adalah :
- Dilarang membuang puntung rokok yang masih menyala sembarangan
- Bara-bara api / bekas api unggun harus dipastikan telah benar-benar padam ketika akan
meninggalkan tempat
2 Peralatan pemadam api / Fire extinguisher, harus disediakan pada tempat-tempat rawan tertentu
yang memerlukan
XIII. PERALATAN KESELAMATAN PEGAWAI

Setiap personil yang bertugas pada pelaksanaan pekerjaan, untuk paket pekerjaan yang berisiko tinggi
terutama yang dilapangan wajib menggunakan Peralatan Pelindung Diri Yang sesuai dengan Standar
yaitu :
1 Helm Proyek, disarankan dipakai setiap kelapangan dan diwajibkan dipakai pada tempat-tempat
yang berisiko tinggi terhadap kejatuhan / benturan material;
2 Sepatu Proyek, Dipakai setiap hari dilapangan / site;
3 Pakaian Seragam, dan identitas pengenal diri;
4 Masker, jika bekerja didaerah yang beracun / berbau yang bisa mengakibatkan terganggunya
kesehatan;
5 Sarung Tangan, bila hal tersebut diperlukan (untuk tukang Las Diwajibkan);
6 Kacamata Pelindung, jika hal tersebut diperlukan
Helm Pengaman
Sepatu Proyek
Kaca Mata Pelindung
Jacket Pengaman
7 Body Protector (pelindung Badan), apabila hal tersebut diperlukan (untuk tukang Las Diwajibkan);
8 Life Jacket (Pelampung), untuk bekerja diatas air dipakai setiap menggunakan transportasi air
9 P3K, disediakan ditempat-tempat yang memerlukan
10 Perlengkapan P3K harus diperiksa kembali kelengkapannya setelah dipergunakan
11 Setiap Pembantu Pelaksana, pelaksana, koordinator pengukuran harus dilengkapi dengan sarana
komunikasi;
12 Memastikan sarana komunikasi berfungsi dengan baik
13 Disediakan layout ruangan ditempat-tempat strategis
TARGET YANG INGIN DICAPAI :

· ZERO ACCIDENT
· MUST BE USE HELMET, SAFETY SHOES & OTHERS SAFETY EQUIPMENT
· KEEP IN ORDER
· PROJECT CLEAN, NEAT AND HEALTH
XIV. PEKERJAAN PENGUKURAN DAN PEMATOKAN

Untuk pegawai bagian pengukuran / surveyor serta pematokan diharuskan melaksanakan hal-hal sebagai
berikut :
1 mengenakan peralatan pelindung diri
2 mengetahui lay out daerah yang akan dikerjakan dengan memahami gambar teknik yang menjadi
tanggung jawabnya
3 Pada saat Pelaksanaan di lapangan harus dipastikan apakah lokasi yang diinjak adalah rawa atau
bukan dengan cara menggunakan ranting yang ditusukkan ketanah.
4 Penguasaan terhadap peralatan yang digunakan
5 Membawa perlengkapan P3K, perlengkapan tidur / istirahat yang layak pakai ; tenda tidak tembus
air, lindungi tempat berkemah dengan garam untuk menghindari binatang-binatang hutan
mendekat
Bagi tim perintis, patahkan batang-batang sebagai jejak untuk membantu agar tidak tersesat pada
waktu kembali
XV. PEKERJAAN GALIAN DAN TIMBUNAN

1 Mengenakan peralatan pelindung sesuai dengan yang disyaratkan
2 Operator mempunyai surat ijin mengoperasikan peralatan
3 Operator bekerja atas perintah Pelaksana
4 Operator harus mengetahui area yang akan digali atau ditimbun
5 Operator Melaksanakan Pengoperasian alat sesuai instruksi kerja yang berlaku di proyek
6 Menggunakan Alat bantu jika diperlukan
7 Operator bekerja dalam keadaan fit / sehat
8 Membuat Rambu-rambu Pengaman untuk menghidari kejadian kecelakaan kerja
XVI. PERJALANAN DAN FASILITAS TRANSPORTASI
Perjalanan dan fasilitas transportasi di / ke lokasi pekerjaan dapat ditempuh dengan jalan darat, untuk itu
perlu diperhatikan / diwajibkan mengikuti hal-hal sebagai berikut :
1 Mengenakan peralatan pelindung / penyelamat sesuai dengan yang disyaratkan
2 Semua fasilitas transportasi terutama dump truck dan mobil harus operasi dengan izin resmi dari
pihak yang berwenang
3 Semua Pengemudi harus mempunyai SIM
4 Kendaraan harus dilengkapi P3K secukupnya serta untuk perbaikan kecil
5 Semua Penggunaan Transport harus menggunakan Sabuk pengaman selama perjalanan
6 Kendaraan disarankan tidak melebihi kecepatan 60 km /jam
7 Pengoperasiaan kendaraan tidak boleh melebihi kapasitas
XVII. KECELAKAAN DAN PENANGANAN
NO. JENIS KECELAKAAN CARA PENANGANAN KECELAKAAN
1 Luka
a Pendarahan Akibat Benda Tajam - Benda Tajam tersebut jangan dulu dicabut dari lukanya
- Tentukan pendarahan dan lindungi dengan kapas dan perban
- Ikat pangkal / aliran sumber darah dengan kain, 15- 30

menit sekali dibuka selama 1 menit
- Bersihkan luka dengan betadine
- Bawa korban segera kerumah sakit / dokter dengan posisi
luka diatas jantung
b Pendarahan Akibat Benda - Gejala Sesak Nafas dan memar, segera dibawa
Tumpul Puskesmas/dokter/rumah sakit untuk diobservasi Pertama
selama 12 jam
2 Keracunan
a Keracunan akibat makanan atau - Segera berikan susu/putih telur/air kelapa atau air putih
minuman yang tidak diketahui - Gejala : mual, pusing, kaki dingin, bola mata membesar
sebelah
b Keracunan Akibat makanan atau - Segera dimuntahkan

minuman yang mudah terbakar : - Segera berikan susu/puith telur/air kelapa atau air putih
minyak tanah, bensin, baygon,
dll
c Keracunan Akibat Alkohol - segera berikan 3 sendok Air the/kopi dalam 1/2 gelas
3 Luka Bakar
- Luka Bakar Ringan I - Dinginkan / Kompres dengan Air
- Luka Bakar Ringan II - Berikan Minuman Sebanyak-banyaknya
- Luka Bakar Ringan III - Keluarkan Cairan yang terjadi akibat luka bakar dan berikan
Betadine
4 Dipatuk / Digigit Ular - Menghentikan penyebaran racun dengan mengikat bagian

pangkal atau sumber aliran
5 Disengat Lebah - Kompres dengan air es pada bekas sengayan

- Digosok-gosok dengan pasir atau bunga-bungaan
6 Gatal - Gatal - Segera berikan Talk atau serbuk yang mengandung
antiseptic
- Berikan CTM
7 Panas / Overhead - Bawa ketempat yang teduh

- Berikan air putih secukupnya
- Sedot lendir pada hidung jika ada
- Untuk mnghindari dehidrasi, minum air, minum air sebanyak-
banyaknya bila bekerja dibawah panas matahari
- Panas akan berakibat ke paru-paru atau nafas

- Untuk dilakukan :
a Bila ada teman 2 orang
5 x dada (agak kiri) ditekan secukupnya lalu 1 x ditiup dari
hidung atau mulut (Salah satu ditutup) terus-menerus
selama ± 15 Menit
b Bila sendirian
15 x dada ditekan secukupnya lalu ditiup 2 x
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONSTRUKSI
(RK3K)
B.1. PERENCANAAN K3
B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek,Pengendalian Risiko K3, & Program K3.
IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA & SASARAN K3

NO JENIS / TYPE PEKERJAAN PENGENDALI RESIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA
RESIKO K3 PROYEK
1 2 3 4 5
1 PEKERJAAN PERSIAPAN
Jenis Bahaya Dan Resiko : Sasaran K3 Pengendalian Resiko K3 Program Sumber daya
- Terjadi gangguan kesehatan - Akan Disediakan Sepatu Boat - Bahan/Peralatan K3 1 Set

Seluruh Personil
akibat kondisi lingkungan - Disediakan Sarung tangan, - Pengadaan rambu peringatan
yang terlibat
tempat kerja tidak memenuhi Perlengkapan P3K bahaya dilokasi pekerjaan,
syarat - Petugas K3 1 Orang
Nihil kecelakaan
Kerja
2 PEKERJAAN TANAH Jenis Bahaya Dan Resiko : Sasaran K3 Pengendalian Resiko K3 Program Sumber daya
Terjadi gangguan kesehatan Seluruh Personil - Akan Disediakan Sepatu Boat - Bahan/Peralatan K3 1 Set
akibat kondisi lingkungan yang terlibat - Disediakan Sarung tangan, - Pengadaan rambu peringatan
tempat kerja tidak memenuhi Perlengkapan P3K bahaya dilokasi pekerjaan,
syarat, Terjadi gangguan akibat Nihil kecelakaan - Petugas K3 1 Orang
pekerja tenggelam dan Kerja
terminum air sehingga terjadi
luka ringan dan luka berat
3 PEKERJAAN STRUKTUR Jenis Bahaya Dan Resiko : Sasaran K3 Pengendalian Resiko K3 Program Sumber daya
Terjadi Insiden Berupa Pekerja - Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
Terkena Peralatan Kerja/Alat yang terlibat yang sesuai standard, akan - Pengadaan rambu peringatan
Berat Sehingga Terjadi Luka disediakan safety sesuai standard bahaya dilokasi pekerjaan,
- Nihil kecelakaan kerja, akan di sediakan rambu - Petugas K3 1 Orang
Kerja peringatan ditempat yang mudah
terlihat
4 PEKERJAAN FINISHING Jenis Bahaya Dan Resiko : Sasaran K3 Pengendalian Resiko K3 Program Sumber daya
Jatuh pada saat perbaikan - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
Seluruh Personil
pekerjaan berakibat luka yang sesuai standard, akan - Pengadaan rambu peringatan
yang terlibat
berat/kematian disediakan safety sesuai standard bahaya dilokasi pekerjaan,
kerja, akan di sediakan rambu - Petugas K3 1 Orang
Nihil kecelakaan
peringatan ditempat yang mudah
Kerja
terlihat
IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA & SASARAN K3
NO JENIS / TYPE PEKERJAAN PENGENDALI RESIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA
RESIKO K3 PROYEK
1 2 3 4 5
VI. PEKERJAAN LAIN-LAIN Jenis Bahaya Dan Resiko : Sasaran K3 Pengendalian Resiko K3 Program Sumber daya
1 Papan Nama Pekerjaan - Terjadi gangguan kesehatan - Seluruh Personil - Akan Disediakan Sepatu Boat - Bahan/Peralatan K3 1 Set
2 Mobilisasi dan Demobilisasi akibat kondisi tempat kerja yang terlibat - Disediakan Sarung tangan, - Pengadaan rambu peringatan
3 Fasilitas tidak memenuhi syarat Perlengkapan P3K bahaya dilokasi pekerjaan,
4 Kebutuhan Lain-lain - Nihil kecelakaan - Petugas K3 1 Orang
5 Foto Dokumentasi Kerja
6 Copy atau Pengadaan Buku/laporan
7 As Built Drawing
B.2. Pemenuhan Perundang - Undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang– undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut :
1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK 3:
3. UU No 14 Tahun 1969 Tentang Ketentuan Pokok Mengenai Tenaga Kerja
4. UU No 1 Tahun 1970 Tentang keselamatan Kerja
5. UU No 3 Tahun 1992 Tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja
6. UU RI No 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
7. UU No 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
8. Permen Naker No. PER.05/MEN/1996 Tentang sistem Manajemen Keselmatan dan Kesehatan
Kerja
C. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja / petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh upaya
pengendalian pada Tabel 1 kolom (5), diantaranya :
1. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai Tabel 1 kolom (5).

2. Rencana penunjukan personil yang akan ditugaskan menjadi Penganggung Jawab Kegiatan SMK3
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja:
4. Rencana prosedur / petunjuk kerja yang perlu di siapkan
5. Rencana program pelatihan / soisalisasi sesuai pengendalian resiko pada Tabel 1 kolom (5)
6. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan
7. Persyaratan Operator Alat Angkat
- Operator Alat Angkat harus memenuhi kompetensi Operator alat angkat.
- Setiap Operator alat angkat harus memiliki SIO (Surat Izin Operasi) alat yang di keluarkan
oleh Badan yang berwenang
8. Rambu Peringatan / Larangan / Anjuran
- Penempatan Rambu-rambu peringatan/larangan/anjuran harus dipasang sesuai dengan
kondisi di tempat kerja.
- Rambu peringatan/larngan/anjuran harus mudah dilihat dan dapat dibaca
9. Alat Pelindung Diri
- Alat pelindung diri diidentifikasi berdasarkan hasil penilaian risiko.
- Alat pelindung diri (APD) diberikan kepada pekerja sesuai dengan jenis pekerjaan
10. Tamu/pengunjung dan pihak luar
- Pengendalian dan pembatasan akses masuk dan akses keluar tempat kerja
- Persyaratan APD (Alat Pelindung Diri)
- Induksi K3
- Persyaratan tanggap darurat
Samarinda, 8 Mei 2021

MISBAHUL KHAIR,S.SOS.
Direktur
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KONSTRUKSI
( RK3K )
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Organisasi K3
C. Perencanaan K3
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko, Skala Prioritas, Pengendalian Resiko K3, Penanggung Jawab
C.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C.3. Sasaran dan Program K3
D. Pengendalian Operasional K3
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3
A. KEBIJAKAN K3
CV. DUA PUTERA KENCANA menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi yang dilaksanakan
Direktur CV. DUA PUTERA KENCANA mengesahkan Kebijakan K3.

Kebijakan K3 CV. DUA PUTERA KENCANA yang ditetapkan memenuhi ketentuan:
a. Sesuai dengan sifat dan kategori resiko K3;
b. Membangun manajemen perusahaan yang mengacu pada sistem manajemen keselamatan dan
kesehatan kerja (K3), berpedoman pada Permen PU. Nomor : 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi Bidang PU;
c. Melaksanakan pekerjaan sesuai dangan rencana dan waktu yang telah di tentukan;
d. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja serta peningkatan
berkelanjutan SMK3/OHSAS;
e. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang
terkait dengan K3;
f. Sebagai kerangka untuk enyusun dan mengkaji sasaran K3;
g. Didokumentasikan, diterapkan dan dipelihara;
h. Dikomunikasikan kepada semua personil yang bekerja dibawah pengendalian agar peduli terhadap K3;
i. Dapat diakses oleh semua pihak yang berkepentingan dan;

j. Dievaluasi secara berkala untuk memastikan bahwa kebijakan K3 masih relevan dan sesuai.
B. ORGANISASI K3
Penanggung Jawab K3
Emergency/ Kebakaran
kedaruratan
P3K
C. PERENCANAAN K3
Penyedia jasa wajib membuat identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3,
dan Penanggung jawab untuk diserahkan, dibahas, dan disetujui PPK pada saat Rapat Persiapan
Pelaksanaan Kontrak / Pre Construction Meeting (PCM) sesuai lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, Dan
Penanggung Jawab
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3,
dan Penanggung jawab sesuai dengan format pada Tabel 1
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO, SKALA PRIORITAS PENGENDALIAN RESIKO K3, DAN PENANGGUNG JAWAB
Nama Perusahaan : CV. DUA PUTERA KENCANA

Pekerjaan : PENINGKATAN PRASARANA SARANA DAN UTILITAS (PSU) KAWASAN PERMUKIMAN DI KOTA SAMARINDA (PERUMAHAN
BUKIT PINANG RAYA, KEL. BUKIT PINANG BLOK A-K)
Lokasi : PERUMAHAN BUKIT PINANG RAYA BLOK A-K SAMARINDA
Tanggal dibuat : 8 Mei 2021
C.1. PERENCANAAN K3
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, Dan Penanggung Jawab
PENILAIAN RESIKO
SKALA PENANGGUNG JAWAB
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RESIKO K3
PRIORITAS (Nama Petugas)
KEKERAPAN KEPARAHAN TINGKAT RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PEKERJAAN PERSIAPAN
Jenis Bahaya Dan Resiko : 1 1 1 3
Akan Disediakan Sepatu Boat
- Terjadi gangguan kesehatan Disediakan Sarung tangan,
akibat kondisi lingkungan tempat Perlengkapan P3K
kerja tidak memenuhi syarat Bahan/Peralatan K3 1 Set Petugas K3 1 Orang
Pengadaan rambu peringatan
bahaya dilokasi pekerjaan,
Terjadi gangguan kesehatan 1 1 1 3 Akan disediakan peralatan kerja

akibat kondisi lingkungan tempat yang sesuai standard, akan
kerja tidak memenuhi syarat, disediakan safety sesuai standard
tangan pekerja terkena palu kerja, akan di sediakan rambu
tertusuk ujung kayu sehingga peringatan ditempat yang mudah Petugas K3 1 Orang
terjadi luka ringan dan luka berat terlihat
II. PEKERJAAN STRUKTUR Jenis Bahaya Dan Resiko :
Terjadi gangguan kesehatan 1 2 2 3 Akan disediakan peralatan kerja Petugas K3 1 Orang

akibat kondisi lingkungan tempat yang sesuai standard, akan
kerja tidak memenuhi syarat, disediakan safety sesuai standard
Terjadi gangguan akibat pekerja kerja, akan di sediakan rambu
tenggelam dan terminum air peringatan ditempat yang mudah
sehingga terjadi luka ringan dan terlihat
luka berat
III PEKERJAAN FINISHING Jenis Bahaya Dan Resiko :
Terjadi insiden berupa pekerja 1 1 1 3 Akan disediakan Sarung tangan, Petugas K3 1 Orang
terjatuh didalam lubang galian> menggunakan peralatan dengan
sehingga terjadi luka ringan dan baik dan benar, serta berhati-hati
luka berat, terjadi insiden berupa
pekerja kejatuhan mataerial
VI. PEKERJAAN LAIN-LAIN Jenis Bahaya Dan Resiko :
1 Papan Nama Pekerjaan - Terjadi gangguan kesehatan

2 Mobilisasi dan Demobilisasi akibat kondisi tempat kerja tidak
3 Fasilitas memenuhi syarat Akan disediakan peralatan kerja
4 Kebutuhan Lain-lain yang sesuai standard, akan
5 Foto Dokumentasi - disediakan safety sesuai standard
6 Copy atau Pengadaan Buku/laporan - kerja, akan di sediakan rambu Petugas K3 1 Orang
7 As Built Drawing peringatan ditempat yang mudah
terlihat
C.2. Pemenuhan Perundang - Undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang– undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut :
1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK 3:
3. UU No 14 Tahun 1969 Tentang Ketentuan Pokok Mengenai Tenaga Kerja
4. UU No 1 Tahun 1970 Tentang keselamatan Kerja
5. UU No 3 Tahun 1992 Tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja
6. UU RI No 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
7. UU No 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
8. Permen Naker No. PER.05/MEN/1996 Tentang sistem Manajemen Keselmatan dan Kesehatan
Kerja
C.3. Sasaran dan Program K3

C.3.1 Sasaran
1. Sasaran Umum
Nihil Kecelakaan kerja yang fatal ( Zero Fatal Accidents) pada pekerjaan Konstruksi.
2. Sasaran Khusus
Sasaran Khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian risiko yang disusun guna tercapainya
Sasaran Umum, contoh sebagaimana Tabel 2.Penyusunan dan Program K3.
C.3.2. Program K3
Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indicator pencapaian, monitoring dan penanggung
jawab, contoh sebagaimana Tabel 2. Penyusunan dan Program K3.
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO, SKALA PRIORITAS PENGENDALIAN RESIKO K3, DAN PENANGGUNG JAWAB
Nama Perusahaan : CV. DUA PUTERA KENCANA

Pekerjaan : Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah Merah Kecamatan Samarinda Utara
Lokasi : Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah Merah Kecamatan Samarinda Utara
Tanggal dibuat : 8 Mei 2021
SASARAN KHUSUS PROGRAM

NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO
URAIAN TOLAK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN MONITORING PENANGGUNG JAWAB
1 2 4 5 6 7 8 9
I PEKERJAAN PERSIAPAN
Melakukan Pelatihan Kepada Tersedianya Lulus Test dan Rambu Peringatan, Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Pekerja/Menggunakan Rambu Instruksi Kerja / Paham mengenai SDM Sesuai bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
peringatan dan Tersedia Metodenya system keselamatan Kebutuhan, Masker, lengkap
Barikade/Menggunakan APD / Seluruh Lokasi Pasangan Keramik Sepatu Safety,
yang sesuai diberikan rambu Batu Alam Granite Helm, Kaca mata,
peringatan dan Sarung Tangan
barikade sesuai
standard
II. PEKERJAAN STRUKTUR
peringatan dan Tersedia Metodenya system keselamatan Kebutuhan, Masker, lengkap
Barikade/Menggunakan APD / Seluruh Lokasi Pembesian Lantai Sepatu Safety,
yang sesuai diberikan rambu Helm, Kaca mata,
peringatan dan Sarung Tangan
barikade sesuai
standard
III PEKERJAAN FINISHING
peringatan dan Tersedia Metodenya system keselamatan
Barikade/Menggunakan APD / Seluruh Lokasi Pemasangan
yang sesuai diberikan rambu Canopy Space
peringatan dan Frame
barikade sesuai
standard
VI. PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Papan Nama Pekerjaan Melakukan Pelatihan Kepada Tersedianya Lulus Test dan Rambu Peringatan, Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
2 Mobilisasi dan Demobilisasi Pekerja/Menggunakan Rambu Instruksi Kerja / Paham mengenai SDM Sesuai bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
3 Fasilitas peringatan dan Tersedia Metodenya system keselamatan Kebutuhan, Masker, lengkap
4 Kebutuhan Lain-lain Barikade/Menggunakan APD / Seluruh Lokasi galian Sepatu Safety,
5 Foto Dokumentasi yang sesuai diberikan rambu Helm, Kaca mata,
6 Copy atau Pengadaan Buku/laporan peringatan dan Sarung Tangan
7 As Built Drawing barikade sesuai
standard
D. Pengendalian Operasional K3
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja / petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh
upaya pengendalian pada Tabel 1 kolom (5), diantaranya :
1. Menunjuk Penanggung jawab Kegiatan SMK3 yang diluangkan dalam Struktur Organisasi K3
beserta Uraian Tugas
2. Upayakan pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh Tabel 2
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada contoh Tabel 2.
5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang tertera pada contoh Tabel
1, Indentifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3 dan
Penanggung Jawab.
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3

Pengendalian pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan yang
dilaksanakan pada bagian D. (Pengendalian Operasional) berdasarkan upaya pengendalian pada
bagian C (Perencanaan K3) sesuai dengan uraian Tabel 2 (Sasaran dan Program K3).
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3
Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E. Diklasifikasikan dengan kategori sesuai dan
tidak sesuai tolok ukur sebagaimana ditetapkan pada table 2. Sasaran dan Program K3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja dilakukan peningjauan ulang
untuk di ambil tindakan perbaikan.

Direktur
DATA PERALATAN CV. DUA PUTERA KENCANA
DATA PERALATAN
Jenis Peralatan/ Merek dan Tipe Kapasitas Atau Jumlah Kepemilikan

NO
Perlengkapan Output Pada Saat Ini /status
1 DUMP TRUCK HINO 2012 5-8 M3 1 MILIK SENDIRI

No. 010/DPK/DT/SMD/XII/2020
KWITANSI
Telah terima dari : CV. DUA PUTERA KENCANA
Uang sejumlah : # Seratus Dua Puluh Juta Rupiah #

Untuk pembayaran : PEMBELIAN 1 Unit Dump Truck Merk Hino Tahun Pembuatan 2012 Nomor Polisi DD 9407 OM
Samarinda, 12 Desember 2020

Setuju dibayar,
Bagian Keuangan Yang menerima,
Rp. 120.000.000
HENDRA Fince Nayoan

Daftar Isian Personil Manajerial
Tenaga Ahli
Pengalaman No. Bukti Setor Pajak PPh Pasal

Tingkat Pendidikan/nomor dan Jabatan dalam pekerjaan
No Nama Kerja Profesional Sertifikat Kompetensi Kerja 1721/1721-A1 atau No, BPJS
tahun Ijazah yang akan dilaksanakan
(Tahun) Ketenagakerjaan
1 2 3 4 5 6 7
1 MUHAMMAD FAHMI ARMIA MALIK, ST S1 - Teknik Sipil PELAKSANA JALAN 1 Tahun PELAKSANA PEKERJAAN JALAN
58859/0122/F31/F/S1/2007 KELAS - 1
2007
2 RENDI GUNAWAN, ST S1 - Teknik Sipil PETUGAS K3 1 Tahun PETUGAS K3 KONSTRUKSI
8719/UN.17/Q/2016
2016
Direktur
Daftar Riwayat Hidup
Personel Manajerial
1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan : PELAKSANA PEKERJAAN JALAN
dilaksanakan
2. Nama Perusahaan : CV. DUA PUTERA KENCANA
3. Nama Personel : MUHAMAD FAHMI ARMIA MALIK, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 18 JUNI 1982
5. Riwayat Pendidikan (Lembaga : S1-Teknik Sipil Universitas Andalas, 2007
pendidikan tempat dan tahun tamat
belajar)
6. Pengalaman Kerja :
6.1. Tahun
a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka
saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah
diperkerjakan.
Yang membuat pernyataan,
Muhammad Fahmi Armia Malik, ST
Mengetahui,
Misbahul Khair, S.Sos

Direktur
SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
bahwa :
Nama : MUHAMAD FAHMI ARMIA MALIK, ST
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA PEKERJAAN JALAN - KELAS I
Nomor Registrasi
2.2.045.1.150.04.4188237
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 8 Oktober 2019 dan berlaku sampai dengan tanggal 7 Oktober 2022.
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 8 Oktober 2019

Provinsi Riau
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Ir. H. Roy Meindo

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan pelaksanaan pekerjaan jalan, sistem manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan ketentuan pengendalian lingkungan kerja sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan jalan
3. Melaksanakan pekerjaan jalan
4. Membuat laporan pelaksanaan pekerjaan jalan
ILMIYAWAN
KETUA UMUM
l-:
x i
Y cd
\;
(/ '.: \
-t
t- ri
\ T3 I l\
ta
\
*.r
H
+-
F'
)<
i\
F.r LJS
) at \\r!
o) x\J \a
q. \:l
>-t
.i
\r H
L\) le
$- Sn
It
t
L^ eld 3 d i\f
\ *-a ?\
Jq
\J 3
{\
ci*
5
\6d
Btft
l\)
,v t g .a!
r<
q) l{*-l s:
c'
It{
F"+ FI
\.1
l\}\
e\ q,A'TfF. {$.
'.:Y
#'wl
He
trt
F".
rrJ :
:
. -:
; .ilFl
*
.. .--- Hd -9
H
*v
F\-
lif':: .*r-,i%'
n "+*. €
.F -s--.
ct
K-"ffi:i
i. '{'sr
!v
B F\ \h .l >.a<-.
;-d -e --'-- h' F{ R\S
g\
ui;
:d '(]
,S }*ryr r!h \.;
',H
',q
H-
t\lt
-R s =
r i!'.'
j;;i,' SR
\ !J
s$ Jr) e
3_.
H
\-/t-
, E^f-, .{
I
-Eqs t ii.;:l H'sl R€
sr, tt
, Sfiir.*-
i,s''rF-i,i
Li{;{ iS'
l i**:l N S _
t;-: I rS ", \( R.,
E\- --
l-J .$Y
$ '5;,"t'.81
a,)
'i* rFi*t ,tr- .S! r 1
r[l }-tra \.\t .:i:!\. $
1
S\'1r
ffi :i-{ R'\q -B . it
.tr"\ 1]i
HAJS
at' 'r
i::litE' R '
$i;tu;
6)€s
aa r !r-rt
u ii; S
; -". l\
.. -'h,
leh ^,€
SN
+ro *-'.
'rt! :'rr'";;S-.
''F.' - \tL\
sd ,/,
4 )Er =
a) FI
\J c\' t*.S
f-*)-$\ .
TF\
\ \\ HS
\\
*\.)
L :,
.Fa )( \\
t''' rs\
t-
r\J
\'\{
l<
: c,.
N
Hqj
$l*
l\
\-I E\. '<.
&
*)
cC>
F]
a-,
,-:
X
'\
Hl
tr
s) .Cl
F-
9
tr tll \Yd
v,E
trt 5r\ R\
,'h\ *s
\: +{
(^, Y*
ril
\A:
N
tr?
\I H
."{
tl\
ei5 N-
\JW
b
\
t-l
cl \(
.hs
\c:
l.L
U
L
NR
\aN
Daftar Riwayat Hidup
Personel Manajerial
1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan : PETUGAS K3 KONSTRUKSI
dilaksanakan
2. Nama Perusahaan : CV. DUA PUTERA KENCANA
3. Nama Personel : RENDY GUNAWAN, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 30 Oktober 1994
5. Riwayat Pendidikan (Lembaga : S1-Teknik Sipil Universitas 17 Agustus
pendidikan tempat dan tahun tamat 1945, 2016
belajar)
6. Pengalaman Kerja :
6.1. Tahun
a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka
saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah
diperkerjakan.
Yang membuat pernyataan,
Rendy Gunawan, ST
Mengetahui,
Misbahul Khair, S.Sos

Direktur
n*,
P<l
r-+, LLY
oj{ il
E|l
a
vg
-d
0.J --
l- ,vl
!-q)
otrcs z
Z!{>,
iR rt
-'/
xvv
v
\o
tr6t t
/.-
W- (\I
*!Y Li
!v
MV
E >.=
r
0)
t+i ta
A
.)i fi
vr!F
bo e)
(n
ez inFG q)
6
o\
O
) tI CE a
vln
g!l ?a
-
.,,.-
F
A
l- Ll (\]l
1v
UA ,=oNc..E El
s
c\ YG
z hn{t ia
FI - 4t63
\ L
a
AN
Ld NV
t-l n
t-
! s
a (n=
=il
.-
(J
.!:=E
aq, a \'
f (,s'
C^'
L-11 '==d
-
qa
ld ze
li
(,) Z
LV
"7
L-
-A
R
2c.o
j: ql*
q)
i'0.)^n
6Er
-L! l-
t
F
9.
a
qY
OZ <.: 9-A
iFv
- ..- .'l
/t
:st LE
E5u
R-(\r
l.3
vgi.\
MPi
hx J
-Y =.e
v,
ZZ-t * :\
LTA
() nn b-0
&Jc
t'.- /,, 2qr(
(r*r- Aa!l-Ji.
aa3;X -
!lA!
!a
A LJ
>.=a 2y:t
a ###:;-*
tr c n;.9<
JTL]
:-A
Y- F
.!
4t- 7I-r
.\a
F-{ E8s H
lr.l
,Y.i<5
(, qJ q) 0,
FFF-Zc-^
<aj
{ CgH =
q, G -tF
X ht =a -
tr1 i
G 3c
-t h^:J
9-
-
9E
L I .t
- 0Jc=
N == i- ::
v)q)-t_ o)
asL
t*t r-
u\o sJ tr
r?Ll
rd irt E5 t.g
qt .\.l
r,,qYR
L
l-l gvL-rA
i-f 'q) v hn
vwV
al Z tla
iJa
i
,> !F
-*o)-
C'F
4F
g F
f--
d !v-
'L)
qg
Lt
An-
-
-!V
v9-Ll
:RA
g.:9
Y
O- FIb! cq =(nEx
L6n6
z
p Y E> c,
.Q-
f{) O- .
=:
L
Er.--
q, F
F.
L
G
=.Y a '=
d-r
boE Do
l.i b.0 - .-
i
a
00
u)tr L A R
iiFF".
q)
; s ??
a;ta
,hnt :JVE
L
vi^- L:9v t---
a >-z t
i
Jr€
I
t* F- 0- cn Ul^r-
q.i<
L
e.l
-\ G
.S cn - #
=V.x
.i\-
6i o
z .:-r q,
7.
-v9t
)
REKAPITULASI
HARGA PEKIRAAN SENDIRI
KEGIATAN : Penyelenggaraan Jalan Kabupaten/Kota

PEKERJAAN : Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah Merah Kecamatan Samarinda Utara
LOKASI : Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah Merah Kecamatan Samarinda Utara
TAHUN ANGGARAN : 2021
JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN
(Rp.)
A DIVISI 1. PEKERJAAN PENDAHULUAN 2,150,000.00
B DIVISI 5. PEKERJAAN PERBUTIR 28,424,165.32
C DIVISI 7. STRUKTUR 395,445,480.02
I JUMLAH HARGA PEKERJAAN ( termasuk Biaya Umum dan Keuntungan ) 426,019,645.33

II PAJAK PERTAMBAHAN NILAI ( PPN ) = 10% x (I) 42,601,964.53
III JUMLAH TOTAL HARGA PEKERJAAN = (I) + (II) 468,621,609.87
DIBULATKAN 468,621,000.00
TERBILANG : Empat Ratus Enam Puluh Delapan Juta Enam Ratus Dua Puluh Satu Ribu Rupiah

Penawar,
Direktur
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

PERKIRAAN HARGA SATUAN JUMAH HARGA

NO. URAIAN SATUAN
KUANTITAS (Rp.) (Rp.)
a b c d e f = (d x e)
A DIVISI 1. PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Mobilisasi dan Demobilisasi Ls 1.00 250,000.00 250,000.00

2 Penerapan SMKK
2.1 Penyiapan RKK
- Dokumen Rencana Kesehatan Keselamatan Kerja Set 1.00 50,000.00 50,000.00
2.2 Sosialiasi, Promosi dan Pelatihan
- Banner K3 Lb 1.00 75,000.00 75,000.00
2.3 Alat Pelindung Kerja dan Alat Pelindung Diri
- Helm Bh 5.00 100,000.00 500,000.00
- Rompi Bh 5.00 30,000.00 150,000.00
- Sarung Tangan Psng 5.00 20,000.00 100,000.00
- Safety Boot Psng 5.00 100,000.00 500,000.00
2.4 Asuransi dan Perizinan
- Perizinan Terkait Lingkungan Kerja Ls 1.00 50,000.00 50,000.00
2.5 Personel Keselamatan Konstruksi
- Petugas Pengatur Lalulintas OB 1.00 200,000.00 200,000.00
2.6 Fasilitas Saran, Prasarana dan Alat Kesehatan
- Kotak P3K Bh 1.00 100,000.00 100,000.00
2.7 Rambu - Rambu Yang Diperlukan
- Rambu Peringatan Bh 2.00 50,000.00 100,000.00
2.8 Konsultasi dengan Ahli Teknik Terkait Keselamatan Konstruksi
- Ahli Keselamatan Terkait Jalan Ob
2.8 Kegiatan dan Prealatan Terkait Dengan Pengendalian Resiko
Keselamatan Konstruksi
- Bendera K3 Bh 1.00 75,000.00 75,000.00
Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 1 (masuk pada Rekapitulasi Perkiraan Harga Pekerjaan) 2,150,000.00
B DIVISI 5. PEKERJAAN PERBUTIR
5.1.2 Aggregat B M3 39.12 726,589.09 28,424,165.32
C DIVISI 7. STRUKTUR
7.1.(7).a Mutu Beton f'c 20 Mpa (Lansir) M3 156.46 2,527,454.17 395,445,480.02
DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

NO BAHAN/UPAH/SEWA ALAT SATUAN HARGA SATUAN KETERANGAN
A BAHAN
1 Agregat B Kg 425,000.00 Lokasi Pekerjaan
2 Paku Kg 25,000.00 Lokasi Pekerjaan
3 Plastik Cor M2 3,200.00 Lokasi Pekerjaan
4 Beton f'c 20,7 Mpa M3 1,825,000.00 Lokasi Pekerjaan
5 Bekisting Hari 30,000.00 Lokasi Pekerjaan
B UPAH
1 Pekerja Jam 12,500.00 87,500.00
2 Tukang Jam 20,000.00 140,000.00
3 Mandor Jam 25,000.00 175,000.00
C SEWA ALAT
1 Dump Truck Jam 410,000.00 Lokasi Pekerjaan
2 Concrete Vibrator Jam 70,000.00 Lokasi Pekerjaan
NO BAHAN/UPAH/SEWA ALAT SATUAN HARGA SATUAN KETERANGAN
D Kesehatan Keselamatan Kerja

1 Penerapan SMKK
1.1 Penyiapan RKK
- Dokumen Rencana Kesehatan Keselamatan Kerja Set 50,000.00
1.2 Sosialiasi, Promosi dan Pelatihan
- Banner K3 Lb 75,000.00
1.3 Alat Pelindung Kerja dan Alat Pelindung Diri
- Helm Bh 100,000.00
- Rompi Bh 30,000.00
- Sarung Tangan Psng 20,000.00
- Safety Boot Psng 100,000.00
1.4 Asuransi dan Perizinan
- Perizinan Terkait Lingkungan Kerja Ls 50,000.00
1.5 Personel Keselamatan Konstruksi
- Petugas Pengatur Lalulintas OB 200,000.00
1.6 Fasilitas Saran, Prasarana dan Alat Kesehatan
- Kotak P3K Bh 100,000.00
1.7 Rambu - Rambu Yang Diperlukan
- Rambu Peringatan Bh 50,000.00
1.8 Kegiatan dan Peralatan Terkait Dengan
Pengendalian Resiko Keselamatan Konstruksi
- Bendera K3 Bh 75,000.00
ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.2
JENIS PEKERJAAN : Mobilisasi dan Demobilisasi
HARGA JUMLAH
No. URAIAN SATUAN VOL. SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
A. MOBILISASI & DEMOBILISASI
Concrete Vibrator Bh 1.00 250,000.00 250,000.00
Total Biaya Persiapan 250,000.00

Analisa EI-512
FORMULIR STANDAR UNTUK

PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN
KEGIATAN : PENYELENGGARAAN JALAN KABUPATEN / KOTA

PEKERJAAN : Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah Merah Kecamatan Samarinda
Utara
LOKASI : KOTA SAMARINDA
ITEM PEMBAYARAN NO. : 5.1.2
JENIS PEKERJAAN : Lps. Pond. Agg. Kls. B
SATUAN PEMBAYARAN : M3
PERKIRAAN HARGA JUMLAH

NO. KOMPONEN SATUAN KUANTITAS SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
A. TENAGA
1. Pekerja (L01) jam 0.2800 12,500.00 3,500.00

2. Mandor (L03) jam 0.0400 25,000.00 1,000.00
JUMLAH HARGA TENAGA 4,500.00
B. BAHAN
1. Aggregat B M27 M3 1.2265 425,000.00 521,268.09
JUMLAH HARGA BAHAN 521,268.09
C. PERALATAN
1. Dump Truck Q2 jam 0.2574 410,000.00 105,548.51

2 Alat Bantu Ls 1.0000 500.00 500.00
JUMLAH HARGA PERALATAN 106,048.51
D. JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN ( A + B + C ) 631,816.60

E. OVERHEAD & PROFIT 15.0 % x D 94,772.49
F. HARGA SATUAN PEKERJAAN ( D + E ) 726,589.09
Note: 1 Satuan dapat berdasarkan atas jam operasi untuk Tenaga Kerja dan Peralatan, volume dan/atau ukuran
berat untuk bahan-bahan.
2 Kuantitas satuan adalah kuantitas perkiraan setiap komponen untuk menyelesaikan satu satuan pekerjaan
dari nomor mata pembayaran. Harga Satuan yang disampaikan Penyedia Jasa tidak dapat diubah kecuali
terdapat Penyesuaian Harga (Eskalasi/Deskalasi) sesuai ketentuan dalam Instruksi Kepada Peserta Lelang
3 Biaya satuan untuk peralatan sudah termasuk bahan bakar, bahan habis dipakai dan operator.
4 Biaya satuan sudah termasuk pengeluaran untuk seluruh pajak yang berkaitan (tetapi tidak termasuk PPN
yang dibayar dari kontrak) dan biaya-biaya lainnya.
ITEM PEMBAYARAN NO. : 5.1.2 Analisa EI-512
SATUAN PEMBAYARAN : M3 URAIAN ANALISA HARGA SATUAN
No. URAIAN KODE KOEF. SATUAN KETERANGAN
I. ASUMSI
1 Menggunakan alat berat (cara mekanik)
2 Lokasi pekerjaan : sepanjang jalan
3 Kondisi existing jalan : sedang
4 Jarak rata-rata Base Camp ke lokasi pekerjaan L 9.00 KM
5 Tebal lapis agregat padat t 0.15 M
6 Berat isi padat Bip 1.81
7 Jam kerja efektif per-hari Tk 7.00 jam
8 Proporsi Campuran : - Agregat Pecah Mesin 20 - 30 mm 20-30 18.00 % Gradasi harus
- Agregat Pecah Mesin 5 - 10 & 10 - 20 mm 5-10&10-20
18.00 % memenuhi
- Sirtu St 64.00 % Spesifikasi
9 Berat volume agregat (lepas) Bil 1.52 ton/m3
Faktor kehilangan - Agregat Pecah Mesin 20 - 30 mm Fh1 1.03
Faktor kehilangan - Agregat Pecah Mesin 5 - 10 & 10 - 20 mm Fh2 1.03
Faktor kehilangan - Sirtu Fh3 1.03
II. URUTAN KERJA

1 Dump Truck mengangkut Agregat ke lokasi
pekerjaan dan dihampar dengan Excavator
2 Hamparan Agregat dibasahi dengan Water Tank
Truck sebelum dipadatkan dengan Vibrator Roller
3 Selama pemadatan, sekelompok pekerja akan
merapikan tepi hamparan dan level permukaan
dengan menggunakan Alat Bantu
III. PEMAKAIAN BAHAN, ALAT DAN TENAGA

1. BAHAN
Agregat B = 1 M3 x (Bip/Bil) x Fh (M27) 1.23 M3
2. ALAT
2.b. DUMP TRUCK (E08)
Kapasitas bak V 7.00 ton
Faktor Efisiensi alat Fa 0.83 -
Kecepatan rata-rata bermuatan v1 25.00 KM/jam
Kecepatan rata-rata kosong v2 35.00 KM/jam
Waktu Siklus :
- Waktu memuat = V x 60/Q1 x Bil T1 11.05 menit
- Waktu tempuh isi = (L : v1) x 60 menit T2 21.60 menit
- Waktu tempuh kosong = (L : v2) x 60 menit T3 15.43 menit
- dan lain-lain T4 1.50 menit
Ts2 49.58 menit
2.b. Kap. Prod. / jam = V x Fa x 60 Q2 3.88 M3

Ts2 x Bip
Koefisien Alat / M3 = 1 : Q2 - 0.26 jam
Berlanjut ke hal. berikut

ITEM PEMBAYARAN NO. : 5.1.2 Analisa EI-512
Lanjutan
2.c. ALAT BANTU Lump Sum

Diperlukan :
- Kereta dorong = 2 buah.
- Sekop = 3 buah.
- Garpu = 2 buah.
3. TENAGA
Produksi menentukan : WHEEL LOADER Q1 25.00 M3/jam
Produksi agregat / hari = Tk x Q1 Qt 175.00 M3
Kebutuhan tenaga :
- Pekerja P 7.00 orang
- Mandor M 1.00 orang
Koefisien tenaga / M3 :
- Pekerja = (Tk x P) : Qt - 0.2800 jam
- Mandor = (Tk x M) : Qt - 0.0400 jam
5. ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

Lihat perhitungan dalam FORMULIR STANDAR UNTUK
PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA
SATUAN.
Didapat Harga Satuan Pekerjaan :
Rp. 726,589.09 / M3.
6. WAKTU PELAKSANAAN YANG DIPERLUKAN

Masa Pelaksanaan : . . . . . . . . . . . . bulan
7. VOLUME PEKERJAAN YANG DIPERLUKAN

Volume pekerjaan : 39.12 M3
Analisa EI-717
FORMULIR STANDAR UNTUK

PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN
KEGIATAN : PENYELENGGARAAN JALAN KABUPATEN / KOTA

PEKERJAAN :
Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah Merah Kecamatan Samarinda Utara
LOKASI : KOTA SAMARINDA
ITEM PEMBAYARAN NO. : 7.1.(7).a
JENIS PEKERJAAN : Beton fc' 20 Mpa
SATUAN PEMBAYARAN : M3
PERKIRAAN HARGA JUMLAH

NO. KOMPONEN SATUAN KUANTITAS SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
A. TENAGA
1. Pekerja Biasa (L01) jam 6.417 12,500.00 80,208.33

2. Tukang (L02) jam 2.917 20,000.00 58,333.33
3. Mandor (L03) jam 0.583 25,000.00 14,582.50
JUMLAH HARGA TENAGA 153,124.17
B. BAHAN
1. Beton fc' 20 Mpa M3 1.000 1,825,000.00 1,825,000.00

2. Sewa Bekisting Hari 7.000 30,000.00 210,000.00
3. Plastik Cor M2 1.000 3,200.00 3,200.00
4 Paku Kg 1.000 25,000.00 25,000.00
JUMLAH HARGA BAHAN 2,063,200.00
C. PERALATAN
1. Alat Bantu Ls 1.000 1,000.00 1,000.00

2 Concrete Vibrator Jam 0.301 70,000.00 21,084.34
3 Dump Truk Jam 0.145 410,000.00 59,277.11
JUMLAH HARGA PERALATAN 81,361.45
D. JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN ( A + B + C ) 2,297,685.61

E. OVERHEAD & PROFIT 10.0 % x D 229,768.56
F. HARGA SATUAN PEKERJAAN ( D + E ) 2,527,454.17
Note: 1 SATUAN dapat berdasarkan atas jam operasi untuk Tenaga Kerja dan Peralatan, volume dan/atau ukuran
berat untuk bahan-bahan.
2 Kuantitas satuan adalah kuantitas perkiraan setiap komponen untuk menyelesaikan satu satuan pekerjaan
dari nomor mata pembayaran. Harga Satuan yang disampaikan Penyedia Jasa tidak dapat diubah kecuali
terdapat Penyesuaian Harga (Eskalasi/Deskalasi) sesuai ketentuan dalam Instruksi Kepada Peserta Lelang
3 Biaya satuan untuk peralatan sudah termasuk bahan bakar, bahan habis dipakai dan operator.
4 Biaya satuan sudah termasuk pengeluaran untuk seluruh pajak yang berkaitan (tetapi tidak termasuk PPN
yang dibayar dari kontrak) dan biaya-biaya lainnya.
ITEM PEMBAYARAN NO. : 7.1.(7).a Analisa EI-717
JENIS PEKERJAAN : Beton fc' 20 Mpa
I. ASUMSI
1 Menggunakan alat (cara mekanik)
2 Lokasi pekerjaan : sepanjang jalan
3 Bahan dasar (beton fc' 20 Mpa) diterima
seluruhnya di lokasi pekerjaan
4 Jarak rata-rata Batching Plant ke lokasi pekerjaan L 9.00 KM
5 Jam kerja efektif per-hari Tk 7.00 jam
6 Faktor kembang material (Padat-Lepas) Fk 1.20
II. URUTAN KERJA

1 Beton fc' 20 Mpa di terima di lokasi kemudian di tuang
ke dalam bekisting yang telah disiapkan
2 Beton yang masih basah dipadatkan mengunakan Concrete Vibrator
3 Penyelesaian dan perapihan setelah pemasangan
III. PEMAKAIAN BAHAN, ALAT DAN TENAGA

1. BAHAN
1.a. Beton fc' 20 Mpa 1.000 M3
1.b. Sewa Bekisting (M19) 7.0000 Hari
1.c. Plastik Cor 1.0000 M2
Paku 1.0000 Kg
2. ALAT
2.a. Concrete Vibrator
Kapasitas Getar bk 15.00 Menit/M3 (padat)
Faktor efesiensi Fa 0.83
Kapasitas prod/jam
Fa x 60 = Q1 3.320 M3
bk
Koefesien alat/M3
1 : Q1 = 0.3012 jam
DUMP TRUCK
Kapasitas Bak V 6.00 M3
Kecepatan Rata - Rata Bermuatan Fa 0.83 -
Kecepatan Rata - Rata Kosong v1 45.00 KM / Jam
Waktu Siklus : - Waktu memuat = V : Q1 x 60 v2 60.00 KM / Jam
- Waktu tempuh isi = (L : v1) x 60 menit T1 12.00 menit
- Waktu tempuh kosong = (L : v2) x 60 menit T2 12.00 menit
- Lain-lain termasuk menurunkan Agregat T3 9.00 menit
T4 3.00 menit
Ts2 36.00 menit
Kap. Prod. / Jam = V x Fa x 60 Q2 6.92 M3

Fk x Ts2
Koefisien Alat / M3 = 1 : Q2 (E08) 0.1446 Jam
2.b. ALAT BANTU

Alat bantu
3. TENAGA
Perkiraan produksi dalam 1 Hari Qt 12.00 M3
Kebutuhan tenaga
- Mandor
: M 1.00 orang
- Tukang Tb 5.00 orang
- Pekerja P 11.00 orang
Koefisien Tenaga / M3 :
- Mandor = (Tk x M) : Qt (L03) 0.5833 jam
- Tukang = (Tk x Tb) : Qt (L02) 2.9167 jam
- Pekerja = (Tk x P) : Qt (L01) 6.4167 jam
4. HARGA DASAR SATUAN UPAH, BAHAN DAN ALAT

Lihat lampiran.
5. ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

Lihat perhitungan dalam FORMULIR STANDAR UNTUK
PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA
SATUAN.
Didapat Harga Satuan Pekerjaan :
Rp. 2,527,454.17 / M3
6. MASA PELAKSANAAN YANG DIPERLUKAN

Masa Pelaksanaan
. . . . . . . .: . . . . bulan
7. VOLUME PEKERJAAN YANG DIPERLUKAN

Volume pekerjaan : 156.46 M3
TIME SCHEDULE
KEGIATAN : PENYELENGGARAN JALAN KABUPATEN / KOTA Kontraktor : CV. DUA PUTERA KENCANA
PEKERJAAN : PENGERASAN JALAN JOYO MULYO 1 DAN 2 RT. 38 KELURAHAN TANAH MERAH KECAMATAN SAMARINDA UTARA
MASA PELAKSANAAN MASA

DIVISI BOBOT
URAIAN PEKERJAAN (%) BULAN 1 BULAN 2 PEMELIHAR KET.
1 2 3 4 5 6 AAN
100
A. DIVISI 1. PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Mobilisasi dan Demobilisasi 0,06 0,06
2 Penerapan SMKK
2,1 Penyiapan RKK
- Dokumen Rencana Kesehatan Keselamatan Kerja 0,01 0,01
2,2 Sosialiasi, Promosi dan Pelatihan
- Banner K3 0,02 0,02
2,3 Alat Pelindung Kerja dan Alat Pelindung Diri
- Helm 0,12 0,12
- Rompi 0,04 0,04
- Sarung Tangan 0,02 0,02
- Safety Boot 0,12 0,12
2,4 Asuransi dan Perizinan
- Perizinan Terkait Lingkungan Kerja 0,01 0,01
2,5 Personel Keselamatan Konstruksi - RENCANA 50
- Petugas Pengatur Lalulintas 0,05 0,05
2,6 Fasilitas Saran, Prasarana dan Alat Kesehatan
- Kotak P3K 0,02 0,02
2,7 Rambu - Rambu Yang Diperlukan
- Rambu Peringatan 0,02 0,02
2,8 Kegiatan dan Prealatan Terkait Dengan Pengendalian Resiko
Keselamatan Konstruksi
- Bendera K3 0,02 0,02
B DIVISI 5. PEKERJAAN BERBUTIR

1 Aggregat B 6,67 3,34 3,34
C DIVISI 7. STRUKTUR
1 Beton Ready Mix fc' 20 Mpa 92,82 23,21 23,21 23,21 23,21
0
BOBOT 100,00
RENCANA KEMAJUAN PEKERJAAN (%) 3,84 23,21 23,21 3,34 23,21 23,21
KOMULATIF RENCANA KEMAJUAN PEKERJAAN (%) - 3,84 27,05 50,25 53,59 76,79 100,00
Dibuat Oleh :
PENAWAR
MISBHAUL KHAIR, S.SOS

Direktur
BAB 4
KESIMPULAN DAN SARAN
4.1 Kesimpulan
Kelengkapan dalam upload dokumen penawaran CV. DUA PUTERA KENCANA

adalah sebagai berikut
a) Company Profil CV. FITRI JAYA UTAMA
b) Data Pajak
c) Data pengalaman perusahaan
d) Pernyataan tidak pailit
e) Peralatan
f) Personil
g) RK3K
h) Surat Penawaran
i) RAB penawaran
Dapat disimpulkan bahwa dokumen penawaran yang dibuat untuk penawaran adalah
lengkap sehingga mampu memenangkan tender
4.2 Saran
Sebaiknya dalam penyusunan Dokumen Penawaran disesuaikan dengan Lembar

Dokumen Pemilihan (LDP) agar tidak terjadi diskualifikasi terhadap dokumen penawaran.
DAFTAR PUSTAKA
Republik Indonesia, 2018. Spesifikasi Umum Tahun 2018 untuk Pekerjaan Konstruksi Jalan
dan Jembatan, Direktorat Jenderal Bina Marga, Jakarta
Republik Indonesia. 2017. Surat Edaran Dirjen Bina Marga No. 04/SE/Db/2017 : Manual
Desain Perkerasan Jalan, Revisi Tahun 2017. Direktorat Jenderal Bina Marga,
Jakarta.
Republik Indonesia. 2018. Surat Edaran Dirjen Bina Marga No. 02/SE/Db/2018, tanggal 20
September 2018 tentang Spesifikasi Umum Tahun 2018 untuk Pekerjaan Konstruksi
Jalan dan Jembatan. Direktorat Jenderal Bina Marga, Jakarta.
Dokumen Pemilihan paket Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah
Merah Kecamatan Samarinda Utara
Spesifikasi Teknik paket Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah Merah
Kecamatan Samarinda Utara
Rancangan Kontrak paket Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 RT. 38 Kelurahan Tanah Merah
Kecamatan Samarinda Utara

Uk 9 Belum Fix Dikonversi Halaman 1 21 Digabungkan Digabungkan Digabungkan Digabungkan Digabungkan Digabungkan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Uk 9 Belum Fix Dikonversi Halaman 1 21 Digabungkan Digabungkan Digabungkan Digabungkan Digabungkan Digabungkan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR KERJA ASPEK KOMPETENSI

CATATAN HARIAN (LOG BOOK)

ASPEK KOMPETENSI : MANAJEMEN KONSTRUKSI

NAMA : RAYKES VITHEN PAKOLO’

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

ASPEK KOMPETENSI : MANAJEMEN KONSTRUKSI

Nama : Raykes Vithen Pakolo’

M. Hidayat, S. ST., MT Amir Mudrajad, ST

DR. Insan Kamil, ST, MT, M.Sc

1.1. Latar Belakang

Nama Paket : Pengerasan Jalan Joyo Mulyo 1 dan 2 Rt. 38

Pemilik Pekerjaan : Pemerintah Kota Samarinda

Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

Sumber Dana : APBD

Tahun Anggaran : 2021

Lokasi Pekerjaan : Kel. Tanah Merah Kec. Samarinda Utara

Kontraktor Pelaksana : CV. Dua Putera Kencana

Uraian Pekerjaan : Perkerasan Berbutir

Spesifikasi Pekerjaan : Beton Semen

1.3. Aspek Kompetensi

Aspek Kompetensi : Manajemen Konstruksi

Nama Kompetensi :Mampu Membuat Dokumen Penawaran Yang Mengacu

2.1. Dokumen Penawaran

2.1.1. Pengertian Dokumen Penawaran

Dokumen Penawaran terdiri dari:

Surat penawran harus sesuai dengan syarat RKS

➢ Daftar rekapitulasi biaya

➢ Daftar perincian biaya

➢ Daftar harga satuan bahan dan upah tenaga

➢ Daftar Analisa harga satuan pekerjaan

➢ Data Personil yang ditawarkan

b. Data Kualifikasi dan Administrasi:

Kelompok kerja ULP/Pejabat Pengadaan menyusun dan menetapkan metode

1. Metode Satu Sampul

2. Pengadaan Jasa Konsultansi dengan KAK yang sederhana.

3. Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang spesifikasi teknis

2. Metode Dua Sampul

a. Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang menggunakan

b. Pengadaan Jasa Konsultansi yang memiliki karakteristik sebagai berikut:

- Dibutuhkan penilaian yang terpisah antara persyaratan teknis dengan harga

- Pekerjaan bersifat kompleks sehingga diperlukan evaluasi teknis yang

3. Metode Dua Tahap

b. Memnuhi kriteria kinerja tertentu dari keseluruhan system, termasuk

c. Mempunyai beberapa alternatif penggunaan system dan desain penerapan

d. Membutuhkan waktu evaluasi teknis yang lama

e. Membutuhkan penyetaraan teknis.

2.1.3. Metode Evaluasi Penawaran

1. Metode Evaluasi berdasarkan Kualitas

Metode evaluasi berdasarkan kualitas digunakan untuk pekerjaan yang:

a. Mengutamakan kualitas penawaran teknis sebagai factor yang menentukan

b. Lingkup pekerjaan yang sulit ditetapkan dalam KAK.

2. Metode Evaluasi berdasarkan Kualitas dan Biaya

a. Lingkup, keluaran (output), waktu penugasan, dan hal-hal lain dapat

b. Besarnya biaya dapat ditentukan dengan mudah, jelas, dan tepat.

Pembobotan nilai teknis dan biaya diatur dengan ketentuan:

a. Bobot penawaran teknis antara 0,60 sampai 0,80

b. Bobot penawaran biaya antara 0,20 sampai 0,40

3. Metode Evaluasi berdasarkan Pagu Anggaran

Metode evaluasi berdasarkan pagu anggaran digunakan untuk pekerjaan yang:

a. Sudah ada aturan yang mengatur (standar).

c. Anggarannya tidak melampaui pagu tertentu.

4. Metode Evaluasi berdasarkan Biaya Terendah

Semua evaluasi penawaran Pekerjaan Jasa Konsultansi harus diikuti dengan

b. Aspek biaya yang perlu diklarifikasi atau negosiasi terutama: