KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : .... /PUSK II JEMBRANA/2015

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM

KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA PUSKESMAS II JEMBRANA
KABUPATEN JEMBRANA
TAHUN 2015

KEPALA PUSKESMAS II JEMBRANA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat khususnya kesehatan ibu dan
anak, telah dilakukan program kesehatan ibu dan
anak;
b. bahwa untuk meningkatkan cakupan dan kualitas
pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, memerlukan
pembinaan klinis serta manajemen program KIA
yang terarah dan sistematis yang dilakukan dengan
memaksimalkan kegiatan penyeliaan (supervisi)
fasilitatif secara berkesinambungan dan tepat
sasaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b diatas perlu membentuk Tim
Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan
Ibu dan Anak pada Puskesmas II Jembrana dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas II Jembrana
Kabupaten Jembrana;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3839);

3.Undang-Undang Nomor 28.......

 3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1992 tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
Tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 3637);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 3

Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Daerah Nomor 2);

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457 tahun 2003

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/2008 tenteng Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

1 Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

0. 836/Menkes/SK/VI/2005 tentang Pedoman Pengembangan
Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan (PMK).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif Program

Kesehatan Ibu dan Anak pada Puskesmas II Jembrana
Kabupaten Jembrana dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas II Jembrana Kabupaten Jembrana, dengan
Susunan Tim sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini;

KEDUA.......
KEDUA : Tugas pokok dan fungsi Tim Pelaksana Penyeliaan
Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak pada
Puskesmas II Jembrana Kabupaten Jembrana dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas II Jembrana
Kabupaten Jembrana adalah :
1. Kepala Puskesmas: melakukan pemantauan terhadap
kegiatan penyeliaan fasilitatif di puskesmas II
Jembrana;
2. Bidan Koordinator KIA Puskesmas: melakukan kajian
mandiri, melakukan penyeliaan terhadap semua bidan
yang ada di wilayah kerjanya, merekap hasil
penyeliaan dari tim penyelia yang lainnya dan
melaporkan sesuai format yang telah tersedia ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana;
3. Koordinator VK: melakukan penyeliaan asuhan
persalinan terhadap semua bidan rawat inap
Puskesmas II Jembrana;
4. Koordinator program dan penanggung jawab
laboratorium: melakukan penyeliaan terhadap
tindakan-tindakan terkait sesuai daftar tilik/ format
5. Bidan Puskesmas/Pustu/Poskesdes: melakukan kajian
mandiri, membuat kesepakatan waktu dengan bidan
koordinator Puskesmas untuk di verifikasi (diselia);

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan fungsi dimaksud diktum

KEDUA, Tim Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif Program
Kesehatan Ibu dan Anak dimaksud diktum KESATU tidak
diberikan honor;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di Yehkuning
Pada tanggal 1 Februari
2015
Kepala Puskesmas II
Jembrana

Dr. Tri Oktin Windha

Daniaty
NIP : 19831030 200902 2
009

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana di Jembrana
2. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan.
3. Arsip
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN PUSKESMAS II JEMBRANA
KABUPATEN JEMBRANA
NOMOR /PUSK II JEMBRANA/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PENYELIAAN
FASILITATIF PROGRAM KESEHATAN IBU DAN
ANAK PADA PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN
2015

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM

KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA PUSKESMAS II JEMBRANA KABUPATEN
JEMBRANA TAHUN 2015

Penanggung : Kepala Puskesmas II Jembrana

Jawab

Ketua : Koordinator Kesehatan Ibu Puskesmas II Jembrana

Sekretaris : Koordinator Program Kesehatan Anak Puskesmas II

Jembrana

Anggota : 1. Koordinator VK Puskesmas II Jembrana

2. Koordinator Poli Pengobatan Puskesmas II
Jembrana Pemegang program KB
3. Pemegang program MTBS/MTBM
4. Pemegang Program Imunisasi, Diare, dan ISPA
5. Penanggung jawab laboratorium
6. Bidan Puskesmas/Pustu/Poskesdes;

Ditetapkan di Yehkuning
pada tanggal 1 Februari 2016
Kepala Puskesmas II Jembrana

Dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP : 19831030 200902 2 009

embina Utama Muda

NIP. 19600429.198703.1.010