SURAT TUGAS

Nomor : 15 / RSOT / VII / 2019

Sehubungan dengan hasil identifikasi risiko diseluruh unit kerja RS. Orthopedi & Traumatologi
Surabaya yang terekapitulasi didalam risk register RS, dimana salah satu proses yang memiliki risiko
tinggi terhadap operasional layanan adalah proses back up oleh genset saat listrik padam, maka Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Gwendolin Mustika Dewi, MARS

Jabatan : Direktur RS. Orthopedi & Traumatologi Surabaya
Instansi : RS Orthopedi dan Traumatologi Surabaya
Alamat : Emerald Mansion TX-10 Citraland, Surabaya

Menugaskan kepada :

No Nama Jabatan
1. dr. Elizabeth Aryani, M.Kes Ketua Komite PMKP
2. Marsetia Adinugraha, Amd.Par Kepala Bagian Kerumah Tanggaan &
Pemeliharaan Sarana
3. Tri Yuliani Husna, S.KM Kepala Pelayanan Kerumah Tanggaan
4. Rizka Safitri, Amd.Kep Sekretaris PMKP
5. Mochammad Yasak, S.T Pemeliharaan Sarana Pelaksana
6. Toni Hermawan Pemeliharaan Sarana Pelaksana
7. Dwi Sulistio Utomo Pemeliharaan Sarana Pelaksana

Untuk melakukan upaya pencegahan risiko dengan menggunakan Failure Mode Effect Analysis
(FMEA) terhitung mulai tanggal 15 Juli 2019 sampai dengan selesai.

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya serta dapat dilaksanakan dengan baik dan
bertanggung jawab.

Surabaya, 12 Juli 2019

dr. Gwendolin M. Dewi, MARS

Direktur
Cc :
- File