SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. HP :
Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai tujuan, manfaat dan tata cara penelitian
yang akan dilakukan. Setelah mengertai mengenai hal-hal yang menyangkut penelitian ini,
maka saya bersedia menjadi responden penelitian yang dilaksanakan oleh dr. Sri Nowo
Minarti dengan judul penelitian Pengaruh Tingkat Pengetahuan Mengenai Hipertensi
terhadap Kepatuhan Terapi pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas
Entikong tahun 2018

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Pontianak, 2018
Responden Penelitian

(........................................)
 KUESIONER

DATA PRIBADI
Nama : ______________________ Pendidikan : ____________________
Umur : _____tahun Status Pernikahan : ____________________
Jenis Kelamin : L / P Alamat : ____________________

Isilah pertanyaan berikut dengan menuliskan tanda centang () pada jawaban yang menurut
anda paling tepat!

Skala Tingkat Pengetahuan mengenai Hipertensi (Hypertension Knowledge – Level

Scale/ HK-LS)
N
Pernyataan Benar Salah
o
1 Peningkatan tekanan darah diastolik berarti menderita hipertensi
Tekanan darah sistolik atau diastolik yang tinggi berarti menderita
2
hipertensi
3 Obat penurun tekanan darah tinggi harus diminum setiap hari
Penderita hipertensi harus minum obat penurun tekanan darah jika
4
sedang merasa sakit saja
Penderita hipertensi harus minum obat penurun tekanan darah
5
seumur hidup
Penderita hipertensi harus minum obat sesuai kondisi yang
6
membuatnya nyaman
Jika obat hipertensi bisa mengontrol tekanan darah tinggi, maka tidak
7
perlu mengubah gaya hidup
Peningkatan tekanan darah merupakan akibat dari bertambahnya usia
8
(penuaan), jadi pengobatan tidak diperlukan.
Jika penderita hipertensi mengubah gaya hidupnya, maka pengobatan
9
tidak diperlukan.
Penderita hipertensi boleh makan makanan asin selama mereka
10
minum obat penurun tekanan darah teratur
11 Penderita hipertensi boleh minum minuman beralkohol
12 Penderita hipertensi tidak boleh merokok
13 Penderita hipertensi harus sering makan buah dan sayur
Cara masak terbaik untuk penderita hipertensi adalah dengan
14
digoreng
Cara masak terbaik untuk penderita hipertensi adalah dengan direbus
15
atau dipanggang
Jenis daging yang paling baik untuk penderita hipertensi yaitu daging
16
berwarna putih
Jenis daging yang paling baik untuk penderita hipertensi yaitu daging
17
berwarna merah
18 Peningkatan tekanan darah jika tidak ditangani dapat mengakibatkan
kematian dini
Peningkatan tekanan darah jika tidak ditangani dapat mengakibatkan
19
penyakit jantung, seperti serangan jantung
Peningkatan tekanan darah jika tidak ditangani dapat mengakibatkan
20
stroke
Peningkatan tekanan darah jika tidak ditangani dapat mengakibatkan
21
gagal ginjal
Peningkatan tekanan darah jika tidak ditangani dapat mengakibatkan
22
gangguan penglihatan
Isilah pertanyaan berikut dengan menuliskan tanda centang () pada jawaban yang paling
sesuai dengan kondisi anda saat ini!

Skala Kepatuhan Pasien Hipertensi Hill-Bone

Tidak Kadang
Pertanyaan Serin Selal
perna -
g u
h kadang
1. Seberapa sering anda lupa minum obat anti
hipertensi?
2. Seberapa sering anda memutuskan untuk tidak
minum obat anti hipertensi?
3. Seberapa sering anda mengonsumsi makanan asin?
4. Seberapa sering anda menambahkan garam ke dalam
makanan anda sebelum anda makan?
5. Seberapa sering anda mengonsumsi makanan cepat
saji seperti KFC, CFC, McDonalds, makanan
ringan?
6. Seberapa sering anda diminta kontrol tekanan darah
setiap anda berobat?
7. Seberapa sering anda tidak datang untuk kontrol
tekanan darah?
8. Seberapa sering anda tidak mengambil obat anti
hipertensi yang sudah diresepkan oleh dokter/tenaga
kesehatan?
9. Seberapa sering anda kehabisan obat anti hipertensi?
10. Seberapa sering anda tidak minum obat anti
hipertensi selama 1-3 hari sebelum berobat?
11. Seberapa sering anda tidak minum obat anti
hipertensi saat anda merasa sehat?
12. Seberapa sering anda tidak minum obat anti
hipertensi saat anda merasa tidak enak badan/sakit?
13. Seberapa sering anda minum obat anti hipertensi
milik orang lain?
14. Seberapa sering anda tidak minum obat anti
hipertensi saat anda merasa malas?