PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN LEUWIDAMAR
DESA LEBAKPARAHIANG
Jln. Raya Leuwidamar Km 22 Lebakparahiang – Leuwidamar 42361
Email : dslebakparahiang@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 470/ -PEM/XII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lebakparahiang Kecamatan

Leuwidamar Kabupaten Lebak, menerangkan bahwa ;

Nama lengkap : M. BADRU SOLEH

NIK : 3602060211990003
Tempat tanggal lahir : Lebak, 02 November 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Tempat Tinggal : Kp. Leungsir Rt/Rw 008/002
Desa. Lebakparahiang Kec. Leuwidamar
Kab. Lebak

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut diatas memang benar-benar

Penduduk Desa Lebakparahiang Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak Provinsi
Banten dan benar bahwa belum pernah menikah.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk memenuhi persyaratan menjadi

Anggota Polri.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan keluarkan dengan sebenarnya
dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebakparahiang, 19 November 2020

Orang Tua/Wali, Yang Menyatakan,

H. JULKARNAEN M. BADRU SOLEH

Mengetahui,
an.KEPALA DESA LEBAKPAAHIANG
Sekretaris Desa,

ANDI RUDIANA
NRPDes. 19860716200607.2046
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. BADRU SOLEH

Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 02 November 1999
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kp. Leungsir RT 008/002
Desa Lebakparahiang Kecamatan Leuwidamar
Kab. Lebak – Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan
menikah selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai
dengan usia 19 Tahun sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16
Tahun 2019 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang
perkawinan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
siapapun dan dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan
menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, Lebakparahiang, 19 Desember 2020

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan,

H. JULKARNAEN M. BADRU SOLEH

Mengetahui,
an.KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG,
Sekretaris Desa,

ANDI RUDIANA
NRPDes. 19860716200607.2046