PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN LEUWIDAMAR
DESA LEBAKPARAHIANG
Jln. Raya Leuwidamar Km 22 Lebakparahiang – Leuwidamar 42361
Email : dslebakparahiang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. 145.02/ –Pem/XI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lebakparahiang Kecamatan
Leuwidamar Kabupaten Lebak dengan ini menerangkan bahwa :
1. Pihak Kesatu
Nama : DEKO
NIK : 3602060704830011
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 07-04-1983
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Padawaras RT 002 RW 001 Ds Lebakparahiang
Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak

Menerangkan bahwa benar nama tersebut diatas telah melakukan Pencabutan

perkara pelaporan tindak kekerasan yang dilakukan oleh sdr :
2. Pihak Kedua
Nama : MARDANA
NIK : 3602061202920006
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 02-12-1982
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruah Harian Lepas
Alamat : Kp. Cibeas RT 001 RW 004 Ds Wantisari
Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak

Seandainya saya mengulangi perbuatan tersebut maka saya siap mendapatkan

sangsi apapun, saya membuat keterangan ini tidak ada paksaan dari siapapun dan
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Pihak Kesatu, Pihak Kedua,

DEKO MARDANA
Mengetahui,
Kepala Desa Lebakparahiang

AAT SUANGSIH
Saksi – Saksi :
1. ……………….. ( ……………………. ) 2. …………………… ( …………………. )