Instrumen TPCB 2023

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN
1.1. PROFIL PUSKESMAS
I. IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala ………………………………………
Puskesmas/ Yang ……….
Melakukan pengisian
Instrumen
………………………………………
2. Nomor telepon seluler ……….
………………………………………
3. Tanggal Pengisian ……….
II. IDENTITAS PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas
2. Nomor Registrasi - -
3. Tanggal Pendirian - -
4. Alamat ……………………………………………………………………
......................................................................................
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi
8. Nomor Telepon Puskesmas

dan
Nomor Telepon Whatsapp
9. Alamat e-mail dan website
III. DATA UMUM

III. ORGANISASI MANAJEMEN
A
1. Nomor Sertifikat Standar - -
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar - -
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah
kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
1
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
III. LOKASI PUSKESMAS
B
1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik

2. Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh 1. Ya 2. Tidak
Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang

4. rawan terhadap tanah longsor 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas tidak dekat anak sungai,
5. sungai atau badan air yang dapat mengikis 1. Ya 2. Tidak
pondasi
6. Puskesmas tidak di atas atau dekat 1. Ya 2. Tidak
dengan jalur patahan aktif
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak
1 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak
0
1 Puskesmas mudah dijangkau oleh 1. Ya 2. Tidak
1. masyarakat
1 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak
2
Tersedia jalur yang aksesibel untuk
1 penyandang disabilitas yang rapi dan 1. Ya 2. Tidak
3 bersih
1 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi 1. Ya 2. Tidak
4. dan bersih
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
1 Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
5. bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar
1 Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) 1. Ya 2. Tidak
6. dan Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi (SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% 1. Ya 2. Tidak
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas

diatur berdasarkan zona privasi 1. Ya 2. Tidak
kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius serta
zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
nyaman dan aman di semua bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan 1. Ya 2. Tidak

bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7o 1. Ya 2. Tidak
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, 1. Ya 2. Tidak
bersih, tidak pengap dan tidak berbau
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019
dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang 1. Ya 2. Tidak
mudah terlihat dari jarak jauh
2
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
14. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna 2. Tidak
15. terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak
16. menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik
17. minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak
18. berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata,
19. tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air
20. buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas
22. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu
23. minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup serta 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak
Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas
dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan
25. ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan 1. Ya 2. Tidak
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan,
26. dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
27. Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat 1. Ya 2. Tidak
banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang
28. datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur 1. Ya 2. Tidak
pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih
29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi
30. dan bersih di bangunan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi
31. kesehatan yang rapi dan di halaman Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
32. Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
34. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan 1. Ya 2. Tidak
kecoa
35. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan 1. Ya 2. Tidak
tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap 2.
39. ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap 1. Ya Tidak
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada
40.
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada
3
41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah
laki-laki dan perempuan, dikondisikan untuk 1. Ada 2. Tidak Ada
dapat digunakan oleh penyandang disabilitas
dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada
n. Ruang Lainnya …………………………… 1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)
III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai ruangan 1. Ya 2. Tidak
tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang 1. Ya 2. Tidak
farmasi yang terawat dan bersih
tindakan yang terawat dan bersih
persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
ruang laboratorium yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah aliran 1. Ya 2. Tidak
4
udara bergerak dari petugas kesehatan ke arah
pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan 1. Ya 2. Tidak
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 1. Ya 2. Tidak
meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat 1. Ya 2. Tidak
Inap, Ruang Kantor rmempunyai tingkat
pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry,
Gudang Umum, Dapur & Pantry; mempunyai 1. Ya 2. Tidak
tingkat pencahayaan rata- rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik dan 1. Ya 2. Tidak
bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 20 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 60 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
sanitasi untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari 1. Ya 2. Tidak
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan
dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk 1. Ya 2. Tidak
menjaga, kemiringan saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per 1. Ya 2. Tidak
ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS)
limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas yang 1. Ya 2. Tidak
cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan
berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang
pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, 1. Ya 2. Tidak
sputum booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
mengeringkan tangan di dekat wastafel 1. Ya 2. Tidak
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca
persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL.
Jika dengan resapan maka harus secara rutin 1. Ya 2. Tidak
dilakukan penyedotan
5
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan atau
bahan bakar cair gas
elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk 1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat
minimal 75% dari daya listrik normal 1. Ya 2. Tidak
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi. 1. Ya 2. Tidak
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di 1. Ya 2. Tidak
area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor 1. Ya 2. Tidak
yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang 1. Ya 2. Tidak
mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang 2. Tidak
menginformasikan nomor urut antrian pasien 1. Ya
yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk 1. Ya 2. Tidak
range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat
warna putih dan dalam kondisi baik dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung atau 1. Ya 2. Tidak
dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak
dipasang erat dan
dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir 1. Ada 2.Tidak
terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak 1. Ya 2. Tidak
boleh melebihi 15 m,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan 1. Ya 2. Tidak
lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
6
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan
puskesmas tidak lebih dari 75 dBA 1. Ya 2. Tidak
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan
puskesmas tidak lebih dari 65 1. Ya 2. Tidak
dBA
10. SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm; 1. Sesuai
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang 2. Tidak Sesuai
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah,
atau Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan 1. Sesuai
Pijakan (≤70 dan panjang mendatar Ram 2. Tidak Sesuai
Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120 cm,
Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai
atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING DAN

AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/
Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: ……. Unit 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu

Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. Tidak Ada
…………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail......................Unit 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih

dan berfungsi serta mempunyai 1. Ya 2. Tidak
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih
dan berfungsi serta mempunyai alat kesehatan 1. Ya 2. Tidak
yang lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang

jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien 1. Ya 2. Tidak
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
7
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ada, Lengkap
14. berbagai kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Set ASI 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
8
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan 2. Ada, Tidak Lengkap
Dokter Layanan Primer
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
30. Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1. Ada, Lengkap
Kembang (SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) untuk 1. Ya 2. Tidak
tensimeter, termometer, amalgam gigi.
32. Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai 1. Ya 2. Tidak
peraturan satu tahun sekali
33. Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang 1. Ya 2. Tidak
mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih.
35. Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan 1. Ya 2. Tidak
produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.F PENGISIAN ASPAK

1. Melaksanakan pengisian dan update
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan 1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar 1. ≥ 80%
ASPAK 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
9
10
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain…………………………………
2. Apakah kepala Puskesmas
telah mengikuti pelatihan 1. Ya 2. Tidak
Manajemen Puskesmas
3. Melaksanakan
pengisian dan update 1. Ya 2. Tidak
berkala Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS PNS PPPK NON PNS PENSIU TOTAL
TENAGA DAN NS PTT LAIN- N
STATUS DAERA LAIN TAHUN
KEPEGAWAIA N H DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5
+6+7+
8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga
promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain, sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
11
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) 1. Ya (bukti ditunjukkan)

atas hasil kinerja dan mutu layanan 2. Tidak
kesehatan yang tercantum dalam Penilaian
Kinerja Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) 1. Baik:
untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring 1. Ya 2. Tidak
evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 &
nomor 3 di atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi atas
kedua hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas
Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan Puskesmas
pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun 1. > 0,800
…. 2. 0,500-0,800
3. < 0,500
12
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
NO ELEMEN KRITERIA SKORING SELF HASIL
PENILAIAN ASSESM VALIDA
ENT SI
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar bangunan 60 %
bangunan Puskesmas yang tercantum s.d. < 80 5
Puskesmas dalam ASPAK dan sudah %
divalidasi pada saat
pembinaan < 60% 0
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar prasarana 60 %
prasarana Puskesmas yang tercantum s.d. < 80 5
dalam ASPAK dan sudah %
divalidasi pada saat
pembinaan < 60% 0
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
peralatan standar peralatan 60 %
Puskesmas Puskesmas yang tercantum s.d. < 80 5
dalam ASPAK dan sudah %
divalidasi pada saat < 60% 0
pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat
dengan RKO (100%)
sesuai 10
RKO
tersedia
di Puskes
mas
80% -
<100%
obat di
RKO 5
tersedia
di Puskes
mas
< 80 %
obat di
RKO 0
tersedia
di
Puskes
mas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedi
Ketersediaan dilakukan untuk anya 3 10
Obat mencegah/mengatasi dokume
kekosongan atau n
kekurangan obat di Tersedi
puskesmas, meliputi a dua 5
tersedianya 3 dokumen: dokume
1. SOP Pengendalian n
Ketersediaan Hanya
2. Dokumen tersedia
Perencanaan satu
Kebutuhan Obat dokume
3. Dokumen mutasi n atau 0
obat/distribusi obat tidak
ada
dokume
n
tersedia
13
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai Kesehat
analisis beban kerja an 10
(Permenkes 33 tahun Puskes
2015 tentang Analisis mas
Beban Kerja SDM sesuai
Kesehatan) ABK
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM
Kesehat
an
Puskes
mas
sesuai 5
standar
minimal
tetapi
tidak
sesuai
ABK
SDM
Kesehat
an
Puskes
mas
tidak 0
sesuai
ABK
dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfa 10
proses rujukan pasien atkan
ke FKRTL atau ke FKTP secara
lainnya rutin
(>50
Kasus
pertahu n)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuen si
pemanf 5
aatanny a
rendah (<
50
kasus per
tahun)
Aplikasi
Sisrute 0
14
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas Pencata
Informasi Puskesmas telah diterapkan dengan baik di tan dan
Puskesmas ditandai dengan: pelapor an
adanya pencatatan dan dilakuka n 10
pelaporan Puskesmas dalam sesuai
bentuk elektronik atau non ketentu an
elektronik sesuai dengan dan tepat
ketentuan yang berlaku. waktu
(Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem Informasi
Puskesmas)
Pencata
tan dan
pelapor an
dilakuka n
sesuai
ketentu an 5
tetapi tidak
tepat
waktu
Pencata
tan dan
pelapor an
tidak 0
dilakuka n
sesuai
dengan
ketentu an.
SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI HASIL
NO ELEMEN KRITERIA SKORING SELF VALIDASI
PENILAIAN ASSES
MENT
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada dokumen

Puskesmas mempunyai RPK tahun 10
berdasarkan Rencana berjalan (N)
analisis masalah Pelaksanaan
kesehatan untuk Kegiatan (RPK)
memenuhi tahun berjalan. Tidak ada
kebutuhan & Tahun berjalan dokumen
harapan akan disebut perencanaa n 0
masyarakat: sebagai tahun N.
b. Dokumen RPK
tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan

penyesuaian penyesuaia n
Rencana Usulan kegiatan
Kegiatan (RUK) tahun secara
N menjadi RPK tahun keseluruhan
N berdasarkan dari RUK
ketersediaan sumber tahun N 10
daya yang menjadi RPK
dialokasikan untuk tahun N
Puskesmas (APBN, berdasarkan
APBD, ketersediaa n
Dana Kapitasi, sumber daya
dana lain), jika yang
15
terdapat dialokasikan
ketidaksesuaian untuk
antara usulan Puskesmas
anggaran dengan (APBN,
anggaran yang APBD,
diterima oleh Dana
Puskesmas Kapitasi,
dana lain)
Tidak
semua
kegiatan di
RUK tahun
N yang 5
disesuaikan
menjadi
RPK tahun
N
Tidak
dilakukan
penyesuaia
n RUK
tahun N
menjadi
RPK tahun
N
berdasarkan
ketersediaa
n sumber 0
daya yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada
kaitan
antara RUK
tahun N
dengan
RPK tahun
N
b.2 RPK disusun RPK
secara rinci disusun
(Januari s.d secara rinci
Desember) (Januari s.d 10
berdasarkan Desember),
usulan pengelola berdasarkan
program dengan usulan
memperhatikan program
kondisi dan situasi dengan
lokal (contoh: memperhati
bulan puasa, kan kondisi
musim, dll) dan situasi
lokal
(contoh:
bulan
puasa,
musim, dan
lain-lain)
16
RPK
disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember), 5
tidak
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak
disusun
RPK secara 0
rinci
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan
RKA tahun (N) draft RKA
diserahkan tahun (N)
Puskesmas ke diserahkan
Dinkes Kab/Kota Puskesmas
untuk ke Dinkes
mendapatkan Kab/Kota
persetujuan rincian untuk 10
anggaran RKA mendapatka
n
persetujuan
rincian
anggaran
RKA secara
tepat waktu
Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA 5
tahun N,
yang
diserahkan ke
Dinkes
Kab/Kota
RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas
mempunyai RUK tahun menyusun
mendatang. Tahun dokumen RUK 10
mendatang akan tahun
dilambangkan dengan mendatang
N+1. (N+1)
Puskesmas
tidak menyusun
dokumen RUK 0
tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil
analisis masalah analisis
kesehatan masalah
masyarakat dari kesehatan
data Puskesmas masyarakat
17
(profil, Program dari data
Indonesia Sehat Puskesmas
dengan (profil,
Pendekatan Program
Keluarga, Indonesia
pencapaian Sehat 10
program, SMD,dll), dengan
dengan Pendekatan
memperhatikan Keluarga,
hasil Penilaian pencapaian
Kinerja program,
Puskesmas tahun SMD, dll),
sebelumnya. dengan
memperhati
kan hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data
Puskesmas
(profil, Program
Indonesia
Sehat dengan
Pendekatan
Keluarga, 5
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhati kan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
.
Tidak ada hasil
analisis
masalah
kesehatan 0
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing
masyarakat
melakukan Survei
Mawas Diri, yang
meliputi:
- Ada umpan balik Ada umpan

hasil analisis balik ke
masalah masyarakat
kesehatan kepada berupa hasil
masyarakat, untuk analisis
menyadarkan masalah;
masyarakat masyarakat
tentang adanya sadar pada
18
masalah di masalah
lingkungannya kesehatann
yang perlu diatasi, ya yang
termasuk oleh dibuktikan
masyarakat secara dengan
mandiri, dengan adanya
memperhatikan informasi
ketersediaan penggerakk 10
sumber daya dan an sumber
potensi sumber daya di
daya di masyarakat
masyarakat yang untuk
dapat digerakkan mengatasi
masalah
kesehatan
yang
dibuktikan
dengan
dokumen
fisik
(pemberitah
uan,
laporan,foto,
dll)
Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah,
tetapi
belum ada
informasi
penggerakk
an sumber
daya di
masyarakat
untuk 5
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen
fisik
(pemberitah
uan,
laporan,foto,
dll)
Tidak ada
umpan balik 0
ke
masyarakat
19
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh wawancara, 10
kader kesehatan sesuai
masyarakat dengan
pelaksana SMD kriteria
kepada Ada tabulasi
masyarakat hasil
lainnya, dengan wawancara,
menggunakan tetapi tidak
kuesioner yang sesuai 5
disusun dengan
masyarakat, untuk kriteria
mendapatkan menggunak
umpan balik an
masyarakat tentang kuesioner
pelayanan yang disusun
Puskesmas dan hal masyarakat
yang perlu diperbaiki, dan atau tidak
termasuk harapan dan mendapat
permintaan umpan balik
masyarakat dalam masyarakat
hidup sehat Tidak ada
tabulasi 0
hasil
wawancara
- Ada pembahasan Ada hasil

hasil SMD dalam SMD yang
forum MMD, dibahas
sebagai bahan yg dalam forum
akan diusulkan MMD, dan
dlm Musrenbang hasil MMD
Desa/ Kelurahan; yang
membutuhk 10
an
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
Ada hasil
SMD yang
dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD
yang
membutuhk 5
an
pembiayaan
tidak
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
20
Hasil SMD
tidak dibahas
dalam forum
MMD atau 0
forum MMD
tidak
dilaksanakan
d.3 Ada Ada
penyelarasan penyelarasa
antara hasil MMD n antara
dengan hasil MMD
perencanaan dengan
Puskesmas perencanaa 10
dibuktikan dengan n
draft RUK Puskesmas
dibuktikan
dengan
draft RUK
Ada
penyelarasa
n antara
hasil MMD
dengan
perencanaa
n 5
Puskesmas,
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasa
n tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasa
n antara
hasil MMD 0
dengan
perencanaa
n
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan Acara/Lapor
hasil Musrenbang an hasil 10
Desa/Kelurahan Musrenbang
yang dilaporkan ke Desa/Kelura
Kepala han yang
Puskesmas dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Lapor
an hasil
Musrenbang
Desa/Kelura 5
han, tetapi
belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
21
Tidak ada
Berita
Acara/Lapor 0
an hasil
Musrenbang
Desa/Kelura
han
d.5 Laporan Ada laporan
penanggung jawab penanggung
daerah binaan jawab
dilaporkan ke daerah
kepala Puskesmas binaan ke
dan diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas,
program untuk dan
diolah dan diteruskan
dilakukan analisis. ke
Hasil analisis penanggung
dibahas dalam jawab
lokakarya mini program 10
bulanan rutin untuk untuk diolah
keterpaduan lintas dan
program dalam dianalisis.
usulan kegiatan Hasil
Puskesmas analisis
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
rutin untuk
keterpaduan
lintas
program
dalam
usulan
kegiatan
Puskesmas
Ada laporan
penanggung
jawab
daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan
ke
penanggung
jawab 5
program
untuk diolah
dan
dianalisis
dan/atau
tidak
dibahas
dalam
lokakarya
mini
22
bulanan
Tidak ada
laporan/kom 0
pilasi
laporan
d.6 Ada laporan Ada laporan
lokakarya mini bulanan lokakarya mini
kedua, yang menjadi bulanan
bahan masukan dalam kedua, yang
melengkapi rancangan menjadi bahan
RUK Puskesmas tahun masukan
(N+1), dengan kegiatan dalam
yang terpadu lintas melengkapi
program, dan dijadikan rancangan
bahan lokakarya mini RUK
lintas sektor pertama Puskesmas
tahun (N+1),
dengan
kegiatan yang
terpadu Lintas
Program , dan 10
dijadikan
bahan
lokakarya
mini lintas
sektor
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan
kedua, tidak
menjadi bahan
masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak
menggamba
rkan
keterpaduan 5
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan
bahan
lokakarya
mini lintas
sektor
Tidak ada
laporan
lokakarya 0
mini
bulanan
kedua
d.7 Dalam Ada
lokakarya mini pembahasa
lintas sektor n dengan
pertama, ada lintas sektor
pembahasan dan 10
dengan lintas mendapatka
sektor untuk n dukungan
mendapatkan penyelesaia
dukungan n masalah
penyelesaian Ada
masalah yang pembahasa
berada diluar n dengan
kendali lintas
23
kesehatan/Puskes sektor, tetapi 5
mas, dibuktikan tidak
dengan dokumen mendapatka
hasil rapat dan n dukungan
notulen. penyelesaia
n masalah
Tidak ada
pembahasa 0
n dengan
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil
mini lintas sektor lokakarya
pertama dibahas mini lintas
dlm Musrenbang sektor 10
Kecamatan. pertama
yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada
hasil
lokakarya
mini lintas
sektor
pertama 0
yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK
tahun (N+1) hasil tahun (N+1)
kesepakatan diserahkan
dalam ke dinas
Musrenbangmat kab/kota
diserahkan ke sebelum
Dinkes Kab/Kota musrenbang 10
sebelum kab,
Musrenbangkab selengkapn
selengkapnya ya dengan
dengan Kerangka kerangka
Acuan Kegiatan acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan
ke Dinkes
Kab/kota,
tetapi
diserahkan
setelah
musrenbang 5
kab dan
atau
diserahkan
tanpa
adanya
Kerangka
Acuan
Kegiatan
24
Draft RUK
tidak 0
diserahkan
ke dinkes
kab/kota
d.10 Draft RUK Ada revisi
Thn (N+1) draft RUK
disesuaikan Tahun (N+
dengan saran 1) setelah
Dinkes Kab/kota mendapat
dan hasil saran
pembahasan Dinkes 10
Musrenbang Kab/kota
Kab/kota, sebagai dan hasil
perbaikan draft pembahasa
RUK. n
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun 5
ada saran
dari Dinkes
Kab/kota
Tidak
merevisi
sama
sekali/Tidak 0
mendapatka
n saran dari
dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua
RPK dan RUK kegiatan untuk rangkaian
secara garis menunjang upaya (a.1 s.d a.5)
besar mencakup Puskesmas yang terpenuhi
kegiatan UKM, terdiri dari: dalam 10
UKP, dan setiap
ditunjang dengan pelaksanaa
sumber daya n upaya
yang optimal Puskesmas
a.1 Terpenuhinya Bila salah
sarana, prasarana, satu dari 5
alat kesehatan, rangkaian 5
tenaga (sumber tidak
daya manusia), terpenuhi
anggaran, sesuai
standar
a.2 Dimanfaatkannya Bila dalam 5
sumber daya secara rangkaian
efisien untuk tidak terpenuhi 0
mencapai target lebih dari 1
kinerja & (satu)
mutu Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
25
a.4 Adanya
kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/siner
gitas kinerja UKP dan
UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi
untuk pemenuhan
input, proses, dan
output Puskesmas
Bila delapan
(7) unsur (b.1
s.d b.7)
terpenuhi 10
b. Ada upaya menuju dalam setiap
tercapainya derajat pelaksanaa n
kesehatan masyarakat upaya
di seluruh wilayah Puskesmas
kerja yang ditandai Bila 1 atau 2
dengan: unsur tidak
terpenuhi
dalam setiap 5
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari
2 unsur tidak
terpenuhi
dalam setiap 0
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan
resiko dan potensi
resiko kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil
analisis
kesenjangan
program
b.4 Adanya
keterpaduan
layanan
Puskesmas
b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan
masyarakat, menolong
diri sendiri dalam
batas
kewenangan
26
b.6 Adanya
peningkatan
kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi

lanjut terhadap
masalah kesehatan di
masyarakat
Bila lima
unsur (c.1
s.d c.5)
terpenuhi 10
dalam setiap
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas,
c. Pelaksanaan UKP
memenuhi semua
unsur kegiatan Bila 1 atau 2
sebagai berikut: unsur tidak
terpenuhi
dalam setiap 5
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas
Bila lebih dari

2 unsur tidak
terpenuhi
dalam setiap 0
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
c.1 peningkatan
kinerja & mutu
Yankes Individu
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus
pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan
infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan
kepuasan
pelanggan
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi
Puskesmas berdasarkan ABK berdasarkan
terdokumentasika n dan peta jabatan ABK dan 10
dalam RUK dan RPK peta jabatan
27
juga mencakup Dibuat formasi,
pengelolaan sumber tetapi tidak
daya berdasarkan 5
ABK atau
peta jabatan
Tidak dibuat 0
formasi
b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencanaa n
Kesehatan sesuai Kebutuhan
dengan ABK SDM 10
dibuktikan dalam Kesehatan
bentuk dokumen sesuai
dengan ABK
Ada
Perencanaa n
kebutuhan, 5
tidak sesuai
dengan
ABK
Tidak ada
rencana
penambaha n 0
tenaga
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri
dari:
c.1 Ada tindak Ada tindak

lanjut yang lanjut yang
dilakukan dilakukan 10
Puskesmas sesuai
terhadap hasil rencana
dokumen yang disusun
perencanaan
kebutuhan SDM Ada tindak
Kesehatan yang telah lanjut yang
disusun (baik usulan dilakukan, 5
penambahan atau tidak sesuai
redistribusi tenaga) rencana yang
disusun
Tidak ada 0
tindak lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan perencanaa
peralatan n kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan 10
kesehatan dan non Puskesmas,
alat kesehatan) sesuai
sesuai persyaratan persyaratan
di PMK 43 tahun Ada
2019, PMK 31 perencanaa
tahun 2018, dan n kebutuhan
PMK 54 tahun peralatan 5
2015 (jenis Puskesmas,
lengkap, Jumlah tidak sesuai
cukup & kondisi persyaratan
alat, jenis lengkap
tetapi jumlah Tidak ada
masih kurang, perencanaa n 0
jenis & jumlah kebutuhan
masih kurang,dsb) peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak Ada
28
lanjut yang dokumen 10
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen tidak ada
perencanaan dokumen 0
peralatan tindak lanjut
Puskesmas yang
disusun
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaa
prasarana n kebutuhan
Puskesmas sesuai sarana 10
persyaratan di prasarana
PMK 43 tahun Puskesmas,
2019, PMK 31 sesuai
tahun 2018 persyaratan
(memuat penilaian Ada
kondisi sarana perencanaa
prasarana) n kebutuhan
sarana 5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaa
n kebutuhan 0
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak ada
lanjut yang dokumen 10
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen tidak ada
dokumen
perencanaan 0
tindak lanjut
sarana prasarana
Puskesmas sesuai
rencana yang
disusun
c.6 Alokasi ≥ 80 %
anggaran dapat kebutuhan
membiayai semua Puskesmas 10
kebutuhan terpenuhi
Puskesmas anggaranny
a
60% s.d. <
80%
kebutuhan
Puskesmas 5
terpenuhi
anggaranny
a
29
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggaranny a
c.7 usulan ada

pengadaan, dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan pengadaan,
sistem informasi perbaikan
kesehatan atau
dan/atau teknologi pengemban
tepat guna gan 10
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan
atau
pengemban
gan 0
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna
SKOR MAKSIMAL 290
30
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NILAI
ELEMEN NILAI SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDA
SI
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen- - Memenuhi
kegiatan di dokumen, untuk semua kriteria
Puskesmas kegiatan-kegiatan nilai 10
dipandu dengan yang - Bila salah satu
kebijakan, diselenggarakan kriteria tidak
pedoman, dan Puskesmas: terpenuhi nilai 5
prosedur yang  Kebijakan, -Tidak
jelas
 Manual Mutu memenuhi
 RUK atau semua kriteria,
nilai 0
rencana strategis
5
Tahunan
 PTP (RUK dan
RPK) tahunan
 Pedoman/Pand
uan
 KAK
 SOP
 Pengendalian
Dokumen
 Rekaman hasil-
hasil kegiatan
Ambil sampel 2
kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM
dan UKP, lihat
dokumen-
dokumen di atas
apakah lengkap
dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi
kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas kegiatan nilai 10
mempunyai jadwal Puskesmas Bila salah satu
yang jelas dan 2. Tersedia bukti kriteria tidak
disosialisasikan ke sosialisasi jadwal, terpenuhi nilai 5
sasaran kepada: - Tidak ada
 Lintas program nilai 0
dengan bukti
adanya
dokumen
kesepakatan
keterpaduan
lintas program
 Lintas sektor
terkait, dengan
bukti adanya
dokumen
dukungan
pemecahan
masalah yang
penyebab dan
latar
belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
 Sasaran/ma
syarakat
31
dengan bukti
dokumen peran
serta aktif
masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia - - Memenuhi

kegiatan dukungan dari semua kriteria
mendapatkan sasaran di nilai 10
dukungan dari Puskesmas: Memenuhi
lintas program,  Lintas program sebagian
lintas sektor dan dengan bukti kriteria nilai 5
masyarakat adanya - Tidak ada nilai
sasaran di kesepakatan 0
Puskesmas keterpaduan lintas
program
 Lintas sektor
terkait, dengan
bukti adanya
dukungan
pemecahan
masalah yang
penyebab dan
latar belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat
dengan bukti
adanya peran
serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi

kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas monitoring nilai 10
dimonitor oleh kegiatan - Memenuhi
Kepala Puskesmas Puskesmas oleh sebagian
dan penanggung Kepala Puskesmas kriteria nilai 5
jawab terkait. dan penanggung
jawab terkait. - Tidak ada nilai 0
Tersedia analisis
hasil monitoring
pelaksanaan
kegiatan dan
rumusan rencana
tindak lanjutnya
yang dilakukan
oleh penanggung
jawab terkait, yang
dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi

Puskesmas untuk dilakukan oleh semua kriteria
memperoleh Puskesmas untuk nilai 10
masukan dari mendapatkan umpan - Memenuhi
pelanggan/sasara n balik dari masyarakat sebagian
mengenai kualitas tentang layanan yang kriteria nilai 5
dan kepuasan diterimanya, yaitu
terhadap 1. Secara pasif,
- Tidak ada nilai 0
pelaksanaan melalui kotak
32
kegiatan saran, SMS
Center, Hotline,
Media Sosial, FB,
dll
2. Secara aktif
melalui antara
lain: survei
kepuasan
pelanggan sesuai
ketentuan yang
berlaku
(Permenpan RB
nomor 14/2017,
tentang Pedoman
Penyusunan Survei
Kepuasan
Masyarakat Unit
Penyelenggara
Pelayanan
Publik) atau
secara periodik
untuk menampung
keluhan, masukan,
harapan dan
permintaan
pengguna layanan,
pelanggan/sasaran/
peneri mamanfaat
terhadap kualitas
dan kepuasan
pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata - Memenuhi
perbaikan yang upaya perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/per nilai 10
Puskesmas cepatan yang - Memenuhi
terhadap masalah dilakukan oleh sebagian
pelayanan yg Puskesmas untuk kriteria nilai 5
dianggap penting memperbaiki/m
atau prioritas untuk eningkatkan
- Tidak ada
diperbaiki kinerja/kualitas dan memenuhi
berdasarkan mengurangi kriteria nilai 0
masukan pengguna risiko/potensi risiko
layanan/ akibat kesenjangan
pelanggan/dinas kinerja dan mutu
kesehatan pelayanan
kabupaten/kota misalnya dengan
memperbaiki
sarana prasarana,
perbaikan metode,
perbaikan
dokumen-
dokumen acuan,
perbaikan alur
pelayanan, dan
lain-lain mengacu
pada instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan
prioritas perbaikan
yang dilaku-kan
relevan dengan
urutan prioritas
perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya
Puskesmas untuk
melakukan tindak
lanjut dari umpan
balik
yang telah
33
disampaikan oleh
dinas
kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan
yang dilakukan
me-rupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen
Puskesmas &
penanggung jawab
program sebagai
rumusan rencana
tindak lanjut
yang
dilaporkan kepada
kepala Puskesmas
untuk ditelaah
dan selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/
peningkatan
maupun percepatan
mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas
dipantau oleh
Tim Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NILAI
ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING HASIL
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian - Bila aspek
kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas pelayanan
terdiri dari hasil kesehatan ≥
pencapaian 91% dan
pelaksanaan cakupan hasil
Pelayanan manajemen ≥
Kesehatan dan 8,5 nilai 10
Manajemen - Bila aspek
Puskesmas pelayanan
2. Penilaian kinerja kesehatan <
Puskesmas 91%, hasil
termasuk kategori manajemen ≥
baik 8,5 atau aspek
bila tingkat pelayanan
pencapaian kesehatan ≥
91% dan hasil
34
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
hasil pelaksanaan manajemen <
pelayanan 8,5 nilai 5
kesehatan > - Bila aspek
91% dan pelayanan
cakupan hasil kesehatan <
manajemen ≥ 91%, hasil
8,5 manajemen <
8,5 nilai 0
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat
Puskesmas kabupaten/kota umpan balik
diverifikasi dan melakukan verifikasi secara tertulis
diberikan umpan dan memberikan dan tepat waktu,
balik (feedback) umpan balik terhadap nilai 10
penilaian kinerja - Bila terdapat
Puskesmas dalam umpan balik
bentuk tertulis setiap secara tertulis
akhir tahun berjalan tetapi tidak tepat
atau pada awal tahun waktu, nilai 5
berikutnya
- Bila tidak
terdapat umpan
balik secara
tertulis, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
1 Terlaksananya Melakukan - Memenuhi
pengukuran pengukuran semua kriteria,
indikator mutu indikator mutu nilai 10
secara periodik
- Memenuhi
sesuai dengan
sebagian
ketentuan yang
kriteria nilai 5
ditetapkan oleh
kepala - Tidak memenuhi
Puskesmas. kriteria, nilai 0
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan - Memenuhi
internal rencana audit semua
dilaksanakan (audit plan) kriteria, nilai
untuk memantau 2. Dilaksanakanny a 10
mutu dan kinerja audit internal - Memenuhi
puskesmas sesuai rencana sebagian
3. Dilaksanakan kriteria, nilai 5
tindak lanjut - Tidak memenuhi
audit internal semua kriteria,
4. Disusun nilai 0
laporan
pelaksanaan
audit internal
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan - Memenuhi
mutu (pertemuan jadwal semua
tinjauan pertemuan kriteria, nilai
manajemen), tinjauan 10
sebagai wadah manajemen - Memenuhi
untuk evaluasi 2. Dilaksanakan sebagian
minimal setiap pertemuan kriteria, nilai 5
semester tinjauan - Tidak memenuhi
manajemen semua kriteria,
3. Dilakukan tindak nilai 0
lanjut pertemuan
tinjauan
manajemen
4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi
35
PPS berdasarkan semua kriteria
(Perencanaan rekomendasi survey nilai 10
Program akreditasi - Memenuhi
Strategi) sebagai 2. Dilaksanakan tindak sebagian
bentuk upaya lanjut PPS yang kriteria nilai 5
perbaikan dan sudah disusun - Tidak
peningkatan 3. Dilakukan evaluasi memenuhi
mutu secara tindak lanjut PPS semua kriteria,
berkesinambu nilai 0
ngan
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus - Memenuhi semua
Insiden tepat kriteria nilai 10
Keselamatan waktu - Laporan tepat
Pasien 2. Semua kasus waktu tetapi
dilaporkan kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN

LINGKUNGAN
HASIL
ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
budaya cuci melaksanakan sesuai sesuai SOP,
tangan dan dengan SOP. nilai 10
tersedia sarana - Dilaksanakan
prasarana cuci Minta petugas tidak sesuai
tangan simulasikan: SOP, nilai 5
 Memenuhi - Tidak ada
standar SOP, nilai 0
 Tidak memenuhi
standar
2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
APD (sarung melaksanakan sesuai sesuai SOP,
tangan, masker, dengan SOP. nilai 10
sepatu boot, - Dilaksanakan
apron, kaca Lihat pelaksanaan tidak sesuai
mata/google, dll) terutama: SOP, nilai 5
ketika melakukan  di unit
tindakan/kegiat
- Tidak ada
Laboratorium, SOP, nilai 0
an tertentu
 Ruang
Persalinan,
 Ruang Tindakan,
 Ruang
Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan
lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
dekontaminasi melaksanakan sesuai sesuai SOP,
alat kesehatan dengan SOP. nilai 10
Lihat proses - Dilaksanakan
sterilisasi alat tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan

kesehatan Kesehatan Lingkungan IKL dan
36
lingkungan (IKL) Puskesmas rekomendasi
(dilakukan minimal 1 ditindaklanjuti,
kali setahun) nilai 10
- Ada laporan
IKL, tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi
Limbah Medis pengelolaan limbah semua kriteria,
(termasuk dalam medis di nilai 10
IKL) Puskesmas - Memenuhi
1. Ada pemilahan sebagian kriteria
limbah medis (1,3,5)
dan nilai 5
non medis
2. Limbah dimasukkan - Tidak
ke warna kantong memenuhi
yang sesuai semua
3. Limbah padat kriteria, nilai
tajam 0
dimasukkan ke
dalam safety box
4. Limbah
ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah
B3 berizin dan
Atau kerja sama
dengan pihak
ketiga pengolah
limbah B3 berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan
kesehatan 1. Ada/tidak ada sesuai SOP,
petugas kebijakan dan nilai 10
a. Tata SOP dan - Dilaksanakan
laksana lainnya tidak sesuai
pajanan 2. Dilaksanakan SOP, nilai 5
b. Tata atau tidak
laksana - Tidak ada
pajanan bahan SOP, nilai 0
infeksius di
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan
pasien 1. Ada Kebijakan, sesuai SOP,
SOP, lainnya, nilai 10
untuk memisahkan - Dilaksanakan
pasien infeksius tidak sesuai
dengan pasien non SOP, nilai 5
infeksius, misal
ruang TB, ruang - Tidak ada
isolasi untuk rawat SOP, nilai 0
inap
2. Dilaksanakan
atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika - Dilaksanakan
atuk, lihat: sesuai SOP,
 Ada kebijakan, nilai 10
37
SOP edukasi - Dilaksanakan
etika batuk tidak sesuai
 Dilaksanakan SOP, nilai 5
atau tidak - Tidak ada
SOP, nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP - Dilaksanakan
menyuntik injeksi dan sesuai SOP,
yang aman melaksanakan nilai 10
sesuai dengan - Dilaksanakan
SOP tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
- Dilaksanakan
sesuai SOP,
Kewaspadaan Memiliki SOP dan nilai 10
1 transmisi melalui melaksanakan sesuai - Dilaksanakan
kontak dengan SOP tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

transmisi melalui melaksanakan sesuai sesuai SOP,
droplet dengan SOP nilai 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai sesuai SOP,
udara (air-borne dengan SOP nilai 10
precautions) - Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDAS I
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan - Kelengkapan ≥
laporan SKDR laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari minggu
- Kelengkapan
ke-1 sampai dengan
antara 60% s.d.
minggu berjalan.
< 80%, nilai 5
Koordinasi dengan
tenaga surveilans - Kelengkapan <
kabupaten/kota untuk 60%, nilai 0
melihat ke sistem
SKDR
2 Ketepatan Lihat ketepatan - Ketepatan ≥
laporan SKDR laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari minggu
- Ketepatan 60%
ke-1 sampai dengan
s.d. < 80%, nilai 5
minggu berjalan.
- Ketepatan <
Koordinasi dengan
60%, nilai 0
tenaga surveilans
38
kabupaten/kota untuk
melihat ke sistem
SKDR
3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10
mingguan beberapa penyakit
- Tidak ada, nilai 0
penyakit potensial KLB di
potensial KLB Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 30
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NILAI
NILAI
ELEMEN SELF
PENILAIAN ASSESM
VALIDAS I
ENT
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan pelayanan dan c
antenatal sesuai antenatal (SK,
standar. SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
Panduan) 80% nilainya
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% 10
Pelayanan program sesuai Tidak=0 - Tercapai
antenatal sesuai manajemen 60% s.d. <
standar yaitu ibu Puskesmas (dasar 80%
hamil yang pengusulan- nilainya 5
mendapatkan penjadwalan-
pelayanan paling
- Tercapai <
pelaksanaan- 60%
sedikit 4 kali monitoring-
selama nilainya 0
evaluasi-tindak
kehamilannya lanjut)
dengan distribusi c. Persentase ibu % ibu
waktu yaitu 1 kali hamil yang hamil
pada trimester mendapatkan mendap
ke-1, 1 kali pada pelayanan sesuai at-kan
trimester ke-2, standar. (Jumlah pelayan
dan 2 kali pada ibu hamil yang an
trimester ke-3 mendapatkan antenat
pelayanan al sesuai
antenatal sesuai standar
standar dibagi dikali
dengan jumlah ibu 50%
hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
memperoleh internal program Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan pelayanan bayi dan c
neonatal baru lahir (SK,
esensial. SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
Panduan) 80%
DO: - Tercapai
Jumlah bayi baru 60% s.d. <
baru lahir yang 80%
mendapatkan
39
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 5
neonatal esensial program sesuai Tidak=0 - Tercapai <
sesuai standar manajemen 60%
meliputi pada Puskesmas (dasar nilainya 0
saat lahir (0 – 6 pengusulan-
jam) dan penjadwalan-
setelah lahir (6 pelaksanaan-
jam – 28 hari) monitoring-
terdiri dari: evaluasi-
● Saat lahir (0- 6 tindaklanjut)
jam)
1) Perawata n
neonatal 0-
30 detik c. Persentase bayi % bayi
2) Perawata n baru lahir yang baru lahir
neonatal mendapatkan mendap
30 detik – pelayanan atkan
90 menit neonatal esensial pelayan
3) Perawata n sesuai standar. an
neonatal (Jumlah bayi baru neonata l
90 menit lahir yang esensial
– 6 jam mendapatkan sesuai
● Setelah lahir (6 pelayanan standar
jam – 28 hari) neonatal dikali
1) Kunjunga n esensial sesuai 50%
Neonatal 1 standar dibagi
(6 – 48 dengan jumlah
jam) bayi baru lahir
yang ada di
2) Kunjunga n wilayah kerja
Neonatal Puskesmas, dikali
2 (3 hari 100%)
– 7 hari)
3) Kunjunga n
Neonatal
3 (8 hari
3) – 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
memperoleh internal program Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan sesuai pelayanan bayi dan c
standar. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
DO: Panduan) 80% nilainya
Bayi baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% 10
yang program sesuai Tidak=0 - Tercapai
memperoleh manajemen 60% s.d. <
pelayanan sesuai Puskesmas (dasar 80%
standar meliputi: pengusulan- nilainya 5
1) Menjaga penjadwalan- - Tercapai <
bayi tetap pelaksanaan- 60%
hangat monitoring- nilainya 0
2) Mengisap evaluasi-tindak
lendir dari lanjut)
mulut dan
hidung (jika
perlu)
3) Keringkan
4) Memantau
tanda
bahaya
5) Klem,
potong dan
ikat tali pusat
tanpa
membubuhi
apapun, kira-
kira 2 menit*
setelah lahir
40
6) Melakukan c. Persentase bayi % bayi
Inisiasi baru lahir yang baru lahir
Menyusu mendapatkan mendap
Dini pelayanan sesuai atkan
7) Memberika n standar. (Jumlah pelayan
suntikan bayi baru lahir an
vitamin K1 1 yang neonata l
mg mendapatkan esensial
intramuskul pelayanan sesuai sesuai
ar, di paha kiri standar dibagi standar
anterolatera l dengan jumlah dikali
setelah bayi baru lahir 50%
Inisiasi yang ada di
Menyusu Dini wilayah kerja
8) Memberika n Puskesmas,
salep mata dikali 100%)
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaa n
fisis
10) Memberi
Imunisasi
Hepatitis B
0,5 mL
intramuskul
ar, di paha
B. Imunisasi
1 Bayi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b
imunisasi dasar imunisasi dasar dan c
lengkap. lengkap (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
DO: Panduan) 80% nilainya
 Jumlah bayi b. Pelaksanaan Ya=25% 10
yang program sesuai Tidak=0 - Tercapai
mendapatk an manajemen 60% s.d. <
imunisasi Puskesmas (dasar 80%
dasar lengkap pengusulan- nilainya 5
adalah jumlah penjadwalan-
bayi yang pelaksanaan-
- Tercapai <
60%
telah berusia9- monitoring-
nilainya 0
11 bulan di evaluasi-tindak
wilayah kerja lanjut)
Puskesmas
dalam waktu 1
tahun telah
mendapatk
an imunisasi
dasar lengkap
meliputi:
1) Hb0 1
kali
2) BCG 1
kali
3) Polio
tetes 4
kali
41
4) DPT-HB-
HIB 3 kali
5) Campak
1 kali
6) Rubella 1
kali
 Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan
atau buku
KIA di setiap
tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas,
dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
yang internal program Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan penanganan balita dan c
penanganan gizi buruk (SK,
sesuai standar di SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
Puskesmas Panduan) 80% nilainya
b. Pelaksanaan Ya=25% 10
DO: program sesuai Tidak=0 - Tercapai
Tata laksana manajemen 60% s.d. <
anak balita Puskesmas (dasar 80%
dengan BB/TB< - pengusulan- nilainya 5
3 SD penjadwalan-
dan atau dengan pelaksanaan-
- Tercapai <
gejala klinis yang 60%
monitoring-
dirawat inap nilainya 0
evaluasi-tindak
maupun rawat lanjut)
jalan di fasilitas c. Persentase balita % balita
pelayanan gizi buruk yang gizi buruk
kesehatan atau mendapatkan yang
masyarakat penanganan mendap
sesuai dengan sesuai standar. atkan
standar Tata (Jumlah kasus penang
Laksana Gizi balita gizi buruk anan
Buruk (TAGB) yang mendapatkan sesuai
penanganan standar
sesuai standar di dikali
wilayah kerja 50%
Puskesmas dibagi
jumlah kasus balita
gizi buruk yang
ditemukan dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
TBC internal program Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan TBC (SK, SOP, dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Tercapai ≥
standar. 80% nilainya
10
DO: - Tercapai
42
Orang terduga b. Pelaksanaan Ya=25% - 60% s.d. <
TBC adalah program sesuai Tidak=0 80%
orang yang manajemen nilainya 5
kontak erat Puskesmas (dasar - Tercapai <
dengan pengusulan- 60%
penderita TBC penjadwalan- nilainya 0
dan pelaksanaan-
Atau yang monitoring-
menunjukkan evaluasi-tindak
gejala batuk ≥ lanjut)
2 minggu
diserta c. Persentase orang % orang
dengan gejala terduga TBC terduga
lainnya. mendapatkan TBC
 Pelayanan pelayanan mendap
orang terduga kesehatan sesuai atkan
TBC sesuai standar. (Jumlah pelayan
standar orang terduga TBC an sesuai
meliputi: yang dilakukan standar
1) Pemeriks pemeriksaan dikali
aan klinis penunjang dibagi 50%
meliputi jumlah orang
pemeriks terduga TBC dalam
aan gejala kurun waktu satu
dan tanda tahun di wilayah
2) Pemeriks kerja Puskesmas,
aan dikali 100%)
penunjang
adalah
pemeriks
aan dahak
dan/atau
bakteriol
ogis
dan/atau
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegaha
n
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 kriteria a, b
HIV HIV (SK, SOP, dan c
mendapatkan Pedoman,
pelayanan Panduan) - Tercapai ≥
kesehatan sesuai 80% nilainya
standar. 10
43
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
 Orang program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
dengan risiko manajemen 80%
terinfeksi HIV Puskesmas (dasar nilainya 5
adalah pengusulan- - Tercapai <
1) Ibu hamil penjadwalan- 60%
2) Pasien pelaksanaan- nilainya 0
TBC monitoring-
3) Pasien evaluasi-tindak
Infeksi lanjut)
Menular
Seksual
(IMS)
4) Penjaja c. Persentase orang % orang
seks dengan risiko dengan
5) Lelaki yang terinfeksi HIV risiko
berhubun mendapatkan terinfeks i
gan seks pelayanan HIV
dengan kesehatan sesuai mendap
lelaki standar (Jumlah atkan
6) Transgen orang dengan risiko pelayan
der/waria terinfeksi HIV yang an
7) Pengguna mendapatkan kesehat
napza pelayanan sesuai an sesuai
suntik standar dibagi standar
8) Warga jumlah orang dikali
binaan dengan risiko 50%
Pemasya terinfeksi HIV dalam
rakatan 1 tahun di wilayah
 Pelayanan kerja Puskesmas,
kesehatan dikali 100%)
yang diberikan
kepada orang
dengan risiko
terinfeksi HIV
sesuai standar
meliputi:
1) Eduka si
perilak u
berisiko
dan pence
gahan
penula ran
2) Skrining
dengan
pemeriksaa
n Tes
Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
dilakukan internal program Tidak=0 kriteria a, b
pemeriksaan pemeriksaan dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai ≥
DO: SOP, Pedoman, 80% nilainya
Pemeriksaan Panduan) 10
Hepatitis B b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
dilakukan program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
kepada Ibu manajemen 80%
Hamil sesuai nilainya 5
standar Puskesmas - Tercapai <
meliputi: (dasar 60%
1) Edukasi pengusulan- nilainya 0
pencegaha n penjadwalan-
dan pelaksanaan-
pengendalia n monitoring-
penularan evaluasi-
tindaklanjut)
44
Hepatitis B c. Persentase ibu % ibu
2) Deteksi dini hamil yang hamil
dilakukan dilakukan yang
dengan pemeriksaan dilakuka
pemeriksaa n Hepatitis B. n pemerik
Tes Cepat (Jumlah Ibu Hamil saan
HbSAg yang mendapatkan Hepatiti s
3) Deteksi dini pemeriksaan B dikali
Hepatitis B Hepatitis B sesuai 50%
minimal 1 standar dibagi
kali selama jumlah Ibu Hamil
kehamilan di dalam 1 tahun di
fasilitas wilayah kerja
pelayanan Puskesmas,
kesehatan dikali 100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
berat yang internal program Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan ODGJ Berat (SK, dan c
pelayanan SOP, Pedoman,
kesehatan jiwa Panduan) - Tercapai ≥
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% 80% nilainya
program sesuai Tidak=0 10
DO: manajemen - Tercapai
Pelayanan Puskesmas (dasar 60% s.d. <
kesehatan pengusulan- 80%
pada ODGJ penjadwalan- nilainya 5
berat sesuai pelaksanaan-
standar bagi monitoring-
- Tercapai <
psikotik akut 60%
evaluasi-tindak
dan nilainya 0
lanjut)
Skizofrenia c. Persentase ODGJ %

meliputi: berat yang ODGJ
1) Pemeriksaa n mendapatkan berat
kesehatan jiwa pelayanan yang
meliputi kesehatan jiwa mendap
pemeriksaa n sesuai standar. atkan
status mental (Jumlah ODGJ pelayan
dan berat di wilayah an
wawancara kerja kab/kota yang kesehat
2) Edukasi mendapatkan an jiwa
kepatuhan pelayanan sesuai
minum obat kesehatan jiwa standar
sesuai standar dikali
3) Rujukan jika dalam kurun waktu 50%
diperlukan satu tahun dibagi
jumlah ODGJ berat
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
tahun, yang internal program Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan PANDU PTM dan c
pelayanan (SK, SOP,
terpadu (PANDU) Pedoman, - Tercapai ≥
di Panduan) 80% nilainya
Puskesmas. 10
45
 Skrining faktor program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
resiko PTM manajemen 80%
adalah Puskesmas (dasar nilainya 5
skrining yang pengusulan- - Tercapai <
dilakukan penjadwalan- 60%
minimal 1 pelaksanaan- nilainya 0
kali setahun monitoring-
meliputi: evaluasi-
o pengukur tindaklanjut)
an TB, BB,
c. Persentase orang %
Lingkar
usia ≥ 15 tahun, ODGJ
Perut
yang berat yang
o pengukur mendapatkan mendap
an TD, pelayanan terpadu atkan
Pemeriks (PANDU) pelayan an
aan gula di Puskesmas. kesehat an
darah, (Jumlah orang usia jiwa sesuai
anamnes a ≥ 15 tahun yang standar
perilaku mendapatkan dikali 50%
beresiko pelayanan terpadu
(merokok (PANDU) di
) Puskesmas dibagi
o penggun jumlah orang usia
aan ≥ 15 tahun di
CHARTA wilayah kerja
PREDIK SI Puskesmas, dikali
PTM 100%).
 Membina
Posbindu di
wilayah
kerjanya
 Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanga
nan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
memberi
kan
penyuluha
n Kesehata
o Melakuk an
rujukan ke
Fasyank es
jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
– 50 tahun yang internal program Tidak=0 kriteria a, b
sudah menikah deteksi dini kanker dan c
atau leher rahim dengan
berhubungan IVA dan kanker - Tercapai ≥
seksual yang payudara dengan 80% nilainya
melakukan SADANIS (SK, 10
deteksi dini SOP, Pedoman, - Tercapai
kanker leher Panduan) 60% s.d. <
46
rahim dengan b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
IVA dan kanker program sesuai Tidak=0 nilainya 5
payudara manajemen - Tercapai <
dengan Puskesmas (dasar 60%
SADANIS. pengusulan- nilainya 0
penjadwalan-
DO: pelaksanaan-
 Jumlah wanita monitoring-
usia 30-50 evaluasi-tindak
tahun yang lanjut)
sudah
menikah atau
berhubunga n
seksual yang c. Persentase %
melakukan wanita usia 30-50 wanita
deteksi dini tahun yang sudah usia 30
kanker leher menikah atau – 50
rahim dengan berhubungan tahun
IVA dan seksual yang yang
kanker melakukan deteksi sudah
payudara dini kanker leher menikah
dengan rahim dengan atau
SADANIS IVA dan kanker berhubu
 Tersedianya payudara dengan ngan
SDM SADANIS. seksual
kesehatan (Jumlah wanita yang
yang terlatih usia 30 – 50 tahun melakuk
 Tindaklanjut yang sudah an deteksi
IVA positif menikah atau dini
dengan berhubungan kanker
krioterapi di seksual yang leher
FKTP atau melakukan deteksi rahim
merujuk ke dini kanker leher dengan
FKTP yang rahim dengan IVA IVA dan
mempunyai dan kanker kanker
krioterapi payudara dengan payudar a
 Rujukan ke SADANIS dengan
FKRTL untuk dibagi jumlah SADANI
kasus yang wanita usia 30- S dikali
tidak dapat 50 tahun di 50%
ditangani di wilayah kerja
FKTP Puskesmas,
dikali 100%.
7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
15 tahun ke atas internal program Tidak=0 kriteria a, b
yang DM (SK, SOP, dan c
mendapatkan Pedoman,
pelayanan sesuai Panduan) - Tercapai ≥
standar. 80% nilainya
10
Pelayanan program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
kesehatan DM manajemen 80%
sesuai standar Puskesmas (dasar nilainya 5
meliputi: pengusulan-
1) Pengukuran - Tercapai <
penjadwalan- 60%
gula darah pelaksanaan-
minimal 1 kali nilainya 0
monitoring-
sebulan di evaluasi-
fasilitas tindaklanjut)
pelayanan
kesehatan
47
NILAI
NILAI
ELEMEN SELF
PENILAIAN ASSESM
VALIDASI
ENT
2) Edukasi c. Persentase %
perubahan penderita DM penderit
gaya hidup usia 15 tahun ke a DM
dana tau atas yang usia 15
mutrisi mendapatkan tahun ke
3) Terapi pelayanan sesuai atas yang
farmakologi standar (Jumlah mendap
4) Melakukan penderita DM usia atkan
rujukan jika ≥ 15 tahun yang pelayan
diperlukan mendapatkan an sesuai
pelayanan standar
kesehatan sesuai dikali
standar dibagi 50%
jumlah penderita
DM usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%)
8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan
penderita internal program Tidak=0 kriteria a, b
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, dan c
tahun yang SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Tercapai ≥
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% 80% nilainya
kesehatan sesuai program sesuai Tidak=0 10
standar. manajemen - Tercapai
Puskesmas (dasar 60% s.d. <
DO: pengusulan- 80%
Pelayanan penjadwalan- nilainya 5
kesehatan pelaksanaan-
hipertensi sesuai
- Tercapai <
monitoring- 60%
standar meliputi: evaluasi-tindak
1) Pengukuran nilainya 0
lanjut)
tekanan darah
minimal 1 d. Persentase %
kali sebulan di penderita penderita
fasilitas Hipertensi ≥ 15 Hiperten si
pelayanan tahun yang ≥ 15 tahun
kesehatan mendapatkan yang
2) Edukasi pelayanan mendap
perubahan kesehatan sesuai atkan
gaya hidup standar (Jumlah pelayan an
dan/atau penderita hipertensi kesehat an
kepatuhan usia ≥ 15 tahun sesuai
minum obat yang mendapakan standar
Terapi pelayanan dikali 50%
farmakologi kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%
48
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
NILAI
NILAI
ELEMEN SELF
HASIL
NO PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESM
VALIDASI
ENT
1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b
dan intervensi terkait kunjungan dan c
awal. keluarga dan
intervensi awal - Tercapai ≥
DO: (SK, SOP, 80% nilainya
Keluarga yang Pedoman, 10
telah Panduan) - Tercapai
dikunjungi dan b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
diintervensi program sesuai Tidak=0 80%
awal adalah manajemen nilainya 5
keluarga yang Puskesmas (dasar
telah pengusulan-
- Tercapai <
mendapatkan 60% nilainya
penjadwalan-
kunjungan Tim 0
pelaksanaan-
Pembina monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
Keluarga yang c. Persentase %
memantau keluarga yang keluarg a
kondisi kesehatan telah dikunjungi yang
keluarga dan diintervensi telah
berdasarkan 12 awal dikunjun
indikator keluarga (Jumlah keluarga gi dan
sehat dan yang telah interven si
dilakukan dikunjungi dan awal
intervensi awal diintervensi awal dikali 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b
dan dilakukan terkait dan c
intervensi lanjut intervensi lanjut
DO: (SK, SOP, - Tercapai ≥
Keluarga yang Pedoman, 80% nilainya
telah dikunjungi Panduan) 10
dan diintervensi - Tercapai
awal b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
direncanakan program sesuai Tidak=0 80%
Puskesmas manajemen nilainya 5
untuk dilakukan Puskesmas (dasar
intervensi lanjut - Tercapai <
pengusulan- 60%
sesuai dengan penjadwalan-
permasalahan nilainya 0
pelaksanaan-
kesehatan yang monitoring-
ada di keluarga evaluasi-tindak
tersebut lanjut)
c. Persentase keluarga %
yang telah keluarg a
dikunjungi dan yang
dilakukan telah
intervensi lanjut dikunjun
gi dan
49
NILAI
NILAI
ELEMEN SELF
PENILAIAN ASSESM
VALIDASI
ENT
berdasarkan (jumlah keluarga dilakuka n
12 indikator yang dilakukan interven
keluarga intervensi lanjut si lanjut
sehat. dibagi jumlah dikali
seluruh keluarga 50%
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%
Keluarga)
3 Peningkatan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
IKS di internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b
Puskesmas. terkait dan c
peningkatan IKS
DO: (SK, SOP, - Tercapai ≥
 Peningkata n Pedoman, 80% nilainya
IKS di Panduan) 10
Puskesmas - Tercapai
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
kondisi program sesuai Tidak=0 80%
dimana nilai manajemen nilainya 5
IKS wilayah
Puskesmas
Puskesmas (dasar - Tercapai <
pengusulan- 60%
pada saat penjadwalan- nilainya 0
dilakukan pelaksanaan-
monitoring monitoring-
dan evaluasi evaluasi-
lebih tinggi tindaklanjut)
dibandingka n Adanya • IKS
dengan peningkatan menin
nilai IKS IKS gkat =
sebelumnya dibandingkan 50%
(dalam dengan tahun • IKS
rentang waktu sebelumnya tetap =
minimal 6 atau periode 25%
bulan) evaluasi • IKS
 Penilaian sebelumnya turun = 0
peningkatan
IKS dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga
>50%
SKOR MAKSIMAL 160
50
1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai
target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who,
Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI
MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%

4 Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%

Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6 Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%

7 Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter
yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
51
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1.
2.
3.
4.
5. DST
Tim TPCB
1. 1
………………….…… Tandatangan
………/…………..........
Nama tim TPCB /
nomor telepon 2 1.
seluler …………………………
……/…………............
2.
3
.................................../
........................ 3.
…………………………
2. Tanggal …………………………
Pembinaan
52
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. ....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
RENCANA TINDAK
JENIS LANJUT TARGET WAKTU
NO TANGGAL PEMBINAAN TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI PENYELESAIAN
PKM DINKES
KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Instrumen TPCB 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen TPCB 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

II. IDENTITAS PUSKESMAS

8. Nomor Telepon Puskesmas

III. DATA UMUM

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik

Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang

8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak

3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak

4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas

7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan 1. Ya 2. Tidak

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada

III.D PRASARANA PUSKESMAS

11. PUSKESMAS KELILING DAN

b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

1. Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) 1. Ya (bukti ditunjukkan)

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

1 Perencanaan a. Puskesmas Ada dokumen

b.1 Dilakukan Dilakukan

- Ada umpan balik Ada umpan

- Ada pembahasan Ada hasil

a.5 Adanya sistem

b.7 adanya intervensi

Bila lebih dari

c.1 Ada tindak Ada tindak

c.7 usulan ada

3 Pelaksanaan Tersedia - - Memenuhi

4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi

5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN

4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan

2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

Skizofrenia c. Persentase ODGJ %

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR

Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%

5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%

Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%

8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

NAMA CLUSTER BINAAN :

Anda mungkin juga menyukai