PANDUAN

PANDUAN TEKNIK ROOT

CAUSE ANALYSIS (RCA)

PENYUSUN

TIM KPP&PPI

KOTA MOJOKERTO

UPT PUSKESMAS

WATES
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Panduan teknik Root Cause

Analysis (RCA) di Puskesmas Wates Kota Mojokerto Tahun 2018 dapat terselesaikan.

Keberadaan panduan ini bagi Puskesmas Wates sangat penting karena akan memberikan

panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem teknik Root

Cause Analysis (RCA) di Puskesmas Wates.

Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA) ini juga merupakan sebuah persyaratan

yang sangat penting bagi pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Wates sebagai sebuah

puskesmas dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup

Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA) meliputi tatacara melakukan RCA terhadap

insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien dengan grade kuning dan merah.

Secara umum Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA) bersifat dinamis dan

bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di

Puskesmas Wates Kota Mojokerto. Harapannya Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA)

yang dimiliki Puskesmas Wates ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh petugas di

UPT Puskesmas Wates Kota Mojokerto.

Mojokerto, November 2017 TIM

KPP&PPI

UPT PUSKESMAS WATES

 BAB I

DEFINISI

Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih fasilitas kesehatan
tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan mereka. Puskesmas sebagai
ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat pada pelayanan kesehatan formal dan
penapis rujukan, harus dapat memberikan pelayanan bermutu sesuai dengan standar
pelayanan maupun standar kompetensi sehingga dapat menjamin keselamatan pasien.

Keselamatan Pasien atau Patient Safety adalah suatu keadaan pasien yang bebas
dari harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan
terjadi (penyakit, cedera fisik, social, psikologis, cacat, kematian, dll) terkait dengan
pelayanan kesehatan. Keselamatan Pasien Puskesmas diartikan sebagai suatu sistem dimana
puskesmas membuat asuhan agar pasien lebih aman. Hal ini termasuk : analisa risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien; pelaporan dan
analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Cedera atau Harms adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk Harm
adalah penyakit, cedera, penderitaan, cacat, dan kematian.
Insiden Keselamatan Pasien / Patient Safety Incident adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak
seharusnya terjadi. Insiden Keselamatan Pasien ini dibagi menjadi 4 yaitu: Kondisi Potensial
Ceder (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD )
Root Cause Analysis (RCA) adalah salah satu alat (tool) yang digunakan dalam
inisiatif problem solving, untuk membantu tim menemukan akar penyebab (root cause) dari
masalah yang kini sedang dihadapi. RCA dilakukan pada insiden keselamatan pasien dengan
grading kuning dan merah,
 Root Cause Analysis (RCA) merupakan proses tersturktur yang menggunakan
metodeanalitik yangf dikenal yang memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan
“mengapa” dengan cara obyektif untuk mengungkap faktor kasual yang menyebabkan
insiden keselamatan pasien dan belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi,
bukannya menerapkan sikap menyalahkan
 BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA) meliputi kapan RCA diperlukan,
tatacara melakukan RCA, personil yang termasuk tim RCA, penanganan serta pelaporan
RCA.. Tim RCA merupakan tim yang bersifat sementara, yang terdiri dari Ketua Tim
Menejemen Mutu, Tim KPP, petugas ruangan tempat terjadinya insiden, petugas yang
melaporkan insiden dan saksi insiden. Tim RCA akan melakukan investigasi secara
komprehensif untuk meneyelesaikan/ mengurangi resiko insiden yang terjadi.
Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA) ini diterapkan kepada tim RCA UPT
Puskesmas Wates.

Ruang lingkup RCA meliputi

1. Investigasi

Mengkaji ulang laporan kasus insiden

 Mencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan identifikasi masalah

 Catat staf yang terlibat
 Temukan siapa yang akan diinterview

2. Batasi masalah

Bagaimana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung kondisi pasien, kapan dan
dimana insiden terjadi. Misalnya insiden perdarahan post operasi – pasien meinggal 2
minggu kemudian. Investigasi difokuskan pada :

- Persiapan operasi
- Durasi operasi
- Pengawasan pasca operasi

Tujuannya dilakukan RCA adalah

1. Untuk menindaklanjuti efek/akibat kejadian insiden keselamatan pasien dengan tingkat
risiko tinggi dan ekstrim (kategori kuning dan merah pada grading resiko insiden)
2. Untuk mencegah kejadian serupa terjadi kembali
3. Untuk mengurangi dampak insiden
 Penentuan Grading resiko insiden ditentukan sebagai berikut.
A Grade Biru Dilakukan terhadap insiden yang tidak menimbulkan cedera (bersifat
KNC)
Untuk kejadian yang jarang terjadi (lebih dari 5 tahun)
Investigasi sederhana oleh tim KPP dengan waktu maksimal 1 minggu

B Grade Hijau Dilakukan terhadap insiden yang menimbulkan cedera ringan dan
dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Untuk kejadian yang dapat terjadi antara 2-5 tahun
Investigasi sederhana oleh tim KPP dengan waktu maksimal 2
minggu.

C Grade Dilakukan terhadap insiden yang menyebabkan cedera yang bersifat

Kuning sedang yang berupa berkurangnya fungsi motorik, sensorik, psikologi
secara revesibel yang tidak berkaitan dengan penyakit awal yang
diderita pasien
Untuk kejadian yang terjadi tiap 1-2 th
Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah dengan pembentukan
tim RCA di UPT Puskesmas Wates dengan waktu maksimal kerja
selama 45 hari.
D Grade Dilakukan terhadap insiden yang menyebabkan cedera luas/ permanen/
Merah kematian yang tidak berkaiatan dengan perjalanan penyakit pasien

Untuk kejadian yang terjadi tiap minggu/ bulan

Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah dengan pembentukan

tim RCA di UPT Puskesmas Wates dengan waktu maksimal kerja
selama 45 hari.
 .
Setelah melakukan RCA, Tim RCA di UPT Puskesmas Wates akan membuat laporan
dan Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: Petunjuk/Safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Hasil RCA berupa rekomendasi dan rencana
kerja yang dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan
Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
 BAB III

TATA LAKSANA

Berikut ini adalah langkah-langkah RCA dan tools yang dapat digunakan pada setiap langkah

1) Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detail ;
Masalah serius/ membehayakan pasien /RS
Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas
RCA wajib dilakukan pada keadaan :
Insiden keselamatan pasien tingkat risiko tinggi dan ekstrim (kategori kuning dan
merah), yaitu:
-Semua kematian yang tidak diharapkan
-Semua insiden yang di duga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh
2) Kumpulkan data dan informasi
Observasi
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang
berhubungan dengan insiden.
Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi.
Interview
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan
data dokumentasi

3) Petakan kronologi kejadian

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai
macam cara :
Kronologi narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
Timeline
Metode untuk menelususri rantai insiden secara kronologis
 Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana maslah
terjadi
Tabular timeline
Sama dengan timeline tetapi lebih detail menginformasikan good practice, CMP
Time person grids
Memungkinkan untuk melacak gerak/ kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.

4) Identifikasi CMP (care management Problem)

Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP

Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden
Prinsip dasar CMP :
Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan Penyimpangan
memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event
Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung misalnya :
-Kegagalan dalam observasi/ tindakan
-Penanganan yang tidak tepat
-Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
-Kesalahan dalam melakukan peralatan
-Tidak mengikuti SPO
-Kesalahan memberikan pengobatan
Beberapa teknik/ instrumen untuk mengungkapkan CMP : brainstroming, brainwriting

5) Analisis informasi meliputi:

a. Analisis kejadian 5 W (Who, What,When,Where,Which), analisa perubahan,

analisa penghalang.

Analisis dapat dilakukan dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul
 kejadian, sehingga dapat dikenali system yang melatarbelakangi timbulnya kejadian atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan.

b. Mengidentifikasi akar-akar penyebab:

1. Faktor manusia, kelalaian, incompetence, system pengelolaan sumberdaya

manusia, termasuk reward / system
2. Sistem breakdown, system failure, system incapability
3. System pengendalian
4. Sumberdaya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya

c. Rumuskan pernyataan akar masalah.

Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun rencana tindakan

1. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang

diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
2. Rencana tindakan disusun utuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektivitas tindakan terhadap akar penyebab
3. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi.

d. Proses selanjutnya adalah mencatat proses dan alat yang digunakan, biaya
yang dibutuhkan, ringkasan kejadian, proses investigasi dan analisis, dan
temuan.

Penyebab kejadian bisa diakibatkan dari

- Kegagalan aktif, pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang

- Kondisi laten, breakdown dari proses atau system, kurangnya pendidikan, gagal
mengikuti prosedur, alat yang rusak, disain yang tidak tepat, dan lain sebagainya.

6) Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement

7) Melaporkan proses analisis dan temuan serta rencana perbaikan/ RTL

 BAB IV

DOKUMENTASI

Contoh Form RCA

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

UPT PUSKESMAS WATES

Analisis terhadap KTD: ....................

Tim RCA:

Ketua :

Anggota :

1. Diskripsi singkat kejadian:

2. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

3. Kronologi kejadian:

4. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

5. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Biaya Manusia

Kesalahan
Pemberian Obat

Alat

Metoda

6. Rencana solusi:

7. Implementasi dan Tindak lanjut:

8. Pelaporan:

Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas Kesehatan di
stempel Rahasia/
Contoh pelaksanaan RCA

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Kesalahan Pemberian Obat Ny. Ani Sutrisna Tim

RCA:

Ketua : Dr. Andri

Anggota : - Dr. Slamet

- Sulastri
- Retno

Diskripsi singkat kejadian: resep Ny. Ani Sutrisna tertukar dengan resep Ny. Ani Saputra
sehingga menyebabkan kesalahan pemberian obat yang berakibat Ny Ani Sutrisna di rawat di
ICU Rumah Sakit

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Hari kamis merupakan hari pasaran jadi kunjungan pasien banyak (235 pasien)
2. Ada 4 orang pasien yang bernama sama Ani
3. Keluarga pasien yang terus menanyakan obat
4. Pada resep Ny. Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra hanya di tulis dengan Ny. Ani S.
5. Obat Ny. Ani Sutrisna tidak di siapkan oleh apoteker atau petugas yang
kompeten
6. Pada pukul 12. 15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan konsetrasi petugas obat

Kronologi kejadian: Pasien Ny. Ani Sutrisna datang ke puskesmas X hari Kamis tanggal
19 Mei 2016, dengan diagnosa rhinitis alergi dan mendapatkan resep dari dr. Slamet obat
prednisolon 5 mg tiga kali sehari.

Pada hari yang sama ada 4 orang pasien dengan nama Ani yang berobat, dan pada resep
terdapat 2 resep tertulis nama Ny. Ani S

Obat Ny Ani Sutrisna di siapkan dan di serahkan oleh retno yaitu petugas cleaning service,
karena tenaga tehnik kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan.
 Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

c. Faktor-faktor yang terkait langsung:

- Pada resep tidak di tulis identitas secara lengkap
- Kurang petugas kefarmasian yang kompeten

d. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- Kunjungan pasien banyak
- Keluarga pasien yang tidak sabar
- Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien terpeleset dan
mengurangi konsentrasi kerja petugas farmasi
- Banyak kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Manusia
Biaya

Kunjungan pasien banyak

Kurang petugas kefarmasian
yang kompeten

Keluarga pasien yang tidak sabar

Kesalahan
Pemberian Obat

tidak di tulis identitas secara

Kamar mandi yang licin lengkap

kebijakan dan
prosedur pelayan yang belum di sahkan

Alat

Metoda
Rencana solusi:

1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan

2. Indentitas pasien pada resep dilengkapi
3. Petugas farmasi harus yang kompeten
4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing
5. Obat di beri label secara jelas dan lengkap
6. Laksanakan sistem 5 B
a. Benar orang
b. Benar obat
c. Benar dosis
d. Benar rute
e. Benar frekwensi dan obat tidak expire

Implementasi dan Tindak lanjut:

- Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh kepala Puskesmas

- Melengkapi format Resep
- Penambahan tenaga Farmasi di puskesmas
- Penberian label obat di Apotek
- Mengsosialisasikan 5B

Pelaporan:

Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas Kesehatan di
stempel Rahasia/