FORMULIR PENILAIAN STANDARDISASI DAN JASA PERTAMBANGAN

MINERAL DAN BATUBARA UNTUK IUP

TAHUN 2022

Jenis Izin :

Nama IUP :

Nama KTT :

Nama PIC :

Email PIC :

No. HP PIC :

Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian

I KEBIJAKAN
1 Apakah perusahaan Saudara telah memiliki kebijakan Kebijakan Perusahaan
pengelolaan jasa pertambangan?
a Ada
b Tidak
2 Apakah isi kebijakan terdapat visi, misi dan nilai inti Kebijakan Perusahaan
perusahaan?
a Ada Visi, Misi, dan Nilai Inti
b Ada Visi, Misi, tetapi belum ada Nilai Inti
c Belum ada visi, misi, dan nilai inti yang tertulis
3 Apakah kebijakan sudah disahkan oleh Manajemen Kebijakan Perusahaan dan Struktur
tertinggi di perusahaan? Organisasi
a Kebijakan sudah disahkan oleh manajemen
tertinggi
b Kebijakan disahkan direksi yang bukan
manajemen tertinggi
c Kebijakan disahkan bukan oleh direksi maupun
manajemen tertinggi
4 Apakah kebijakan telah dikomunikasikan? Bukti Hasil Sosialisasi
a Ya
b Tidak
5 Apakah dilakukan peninjauan kebijakan oleh Bukti Hasil Tinjauan Kebijakan oleh
manajemen secara berkala? Manajemen
a Ya
b Tidak
II PERENCANAAN
1 Apakah perusahaan melakukan identifikasi kebutuhan Prosedur pemilihan perusahaan jasa
usaha jasa pertambangan sebelum melakukan pertambangan dan rekaman hasil
perencanaan penggunaan perusahaan jasa identifikasi
pertambangan?
a Ya
b Tidak
 Pertanyaan
2 Apakah identifikasi kebutuhan usaha jasa
pertambangan yang dilakukan perusahaan jasa
pertambangan meliputi (boleh memilih lebih dari 1
jawaban):
Bukti Pendukung Penilaian
Prosedur pemilihan perusahaan jasa
pertambangan dan rekaman hasil
identifikasi

a jenis pekerjaan
b volume pekerjaan
c durasi pekerjaan
d nilai pekerjaan
e lokasi pekerjaan
f jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan
g jumlah dan jenis peralatan yang dibutuhkan
3 Apakah perusahaan memiliki prosedur pemilihan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
pertambangan? pertambangan
a Ada
b Tidak
4 Apakah prosedur pemilihan jasa pertambangan Prosedur pemilihan perusahaan jasa
meliputi: (jawaban dapat lebih dari 1) pertambangan dan rekaman hasil
pemilihan perusahaan jasa
a klasifikasi perusahaan jasa pertambangan, untuk
perusahaan jasa pertambangan inti maupun non-
inti
b kualifikasi perusahaan jasa pertambangan (kecil,
menengah, dan besar)
c tidak terdapat klasifikasi dan kualifikasi
perusahaan jasa pertambangan
5 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa di Prosedur pemilihan perusahaan jasa
perusahaan Saudara terdiri dari penilaian kompleksitas pertambangan dan rekaman hasil
pekerjaan (kecil, menengah, dan besar)? pemilihan perusahaan jasa

a Ada
b Tidak
6 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa di Prosedur pemilihan perusahaan jasa
perusahaan Saudara terdiri meliputi prakualifikasi pertambangan dan rekaman hasil
(evaluasi dokumen legalitas, perizinan berusaha, pemilihan perusahaan jasa
evaluasi profil pekerjaan perusahaan jasa
pertambangan)?
a Ada evaluasi dokumen legalitas, dan evaluasi profil
pekerjaan perusahaan jasa pertambangan
b Hanya salah satu evaluasi dokumen legalitas atau
evaluasi profil pekerjaan perusahaan jasa
pertambangan
c Tidak ada evaluasi pada prakualifikasi
7 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa di Prosedur pemilihan perusahaan jasa
perusahaan Saudara terdiri dari seleksi terdiri (evaluasi pertambangan dan rekaman hasil
teknis dan evaluasi finansial)? pemilihan perusahaan jasa
a Ada, dilakukan evaluasi teknis dan evaluasi
finansial
b Hanya dilakukan salah satu evaluasi
c Tidak dilakukan hasil evaluasi
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
8 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa di Prosedur pemilihan perusahaan jasa
perusahaan Saudara terdiri dari mekanisme kontrak pertambangan dan rekaman hasil
kerja sama? pemilihan perusahaan jasa
a Ada
b Tidak
9 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa di Prosedur pemilihan perusahaan jasa
perusahaan Saudara terdiri dari perencanaan pertambangan dan rekaman hasil
program? pemilihan perusahaan jasa
a Ada
b Tidak
10 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa di Prosedur pemilihan perusahaan jasa
perusahaan Saudara terdiri dari aktifitas awal pertambangan dan rekaman hasil
pekerjaan (pre-job activity)? pemilihan perusahaan jasa
a Ada
b Tidak
11 Apakah KTT memiliki keterlibatan dalam melakukan Prosedur pemilihan perusahaan jasa
pemilihan perusahaan jasa? pertambangan
a Ada
b Tidak
12 Informasi kebutuhan kontraktor disampaikan melalui? Kliping koran, flyer, poster, screen
(jawaban dapat lebih dari 1) shoot website, screen shoot platform
digital, dsb
a Media massa lokal atau elektronik terbatas untuk
lokal
b Media massa atau elektronik nasional
c Penunjukan langsung
d Tidak melalui media massa dan/atau media
III ORGANISASI
1 Apakah dalam struktur organisasi perusahaan Saudara Struktur Organisasi dan Jobdesc
terdapat: masing masing departemen atau
divisi
a divisi dan personil khusus yang melakukan
pengelolaan jasa pertambangan
b hanya personil khusus yang melakukan
pengelolaan jasa pertambangan
c tidak ada personil khusus yang melakukan
pengelolaan jasa pertambangan
2 Apakah perusahaan memiliki prosedur pengesahan Prosedur pengesahan PJO
PJO?
a Ada
b Tidak
3 Apakah telah memiliki prosedur evaluasi kinerja PJO? Prosedur evaluasi kinerja PJO
a Ada
b Tidak
4 Apakah dilakukan kaji ulang terhadap prosedur Bukti kaji ulang prosedur pengesahan
pengesahan dan evaluasi kinerja PJO? dan evaluasi kinerja PJO
a Kedua prosedur telah dikaji ulang
b Salah satu telah dikaji ulang
c Kedua prosedur belum dikaji ulang
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
5 Apakah seluruh PJO yang bekerja di wilayah kegiatan Bukti surat pengesahan PJO dan
usaha pertambangan Saudara sudah mendapatkan daftar perusaahaan jasa
surat Pengesahan dari KTT? pertambangan di IUP
a 100% cat evaluator : jika ditemukan IUJP
b 75% ≤ surat pengesahan < 100%
c 50% ≤ surat pengesahan < 75%
d < 50 %
6 Apakah telah dilakukan evaluasi kinerja terhadap PJO Bukti evaluasi hasil kinerja dan daftar
yang ada di wilayah kegiatan usaha pertambangan perusaahaan jasa pertambangan di
Saudara pada tahun 2022 IUP
a 100%
b 75% ≤ evaluasi kinerja < 100%
c 50% ≤ evaluasi kinerja < 75%
d < 50 %
7 Apakah dalam prosedur pengesahan PJO telah Prosedur pengesahan PJO
ditentukan kualifikasi kompetensi untuk masing-masing
bidang usaha jasa?
a Ada
b Tidak
8 Kesesuaian sertifikat pengawas operasional PJO Daftar PJO dan kompetensi yang
dengan ketentuan dari KTT dimiliki, dan melampirkan bukti
sertifikat kompetensi
a 100%
b 75% ≤ sesuai < 100%
c 50% ≤ sesuai < 75%
d < 50 %
9 Tingkat kehadiran PJO atas undangan KTT Rekapitulasi Daftar hadir dilengkapi
dengan undangan KTT, dokumentasi,
dan lembar absensi
a 100%
b 75% ≤ kehadiran < 100%
c 50% ≤ kehadiran < 75%
d < 50 %
10 Apakah terdapat tindak lanjut hasil evaluasi kinerja Daftar hasil evaluasi dan Dokumen
PJO? tindak lanjut hasil evaluasi kinerja
PJO
a Ada, terdapat bukti tindak lanjut 100%
b Ada, terdapat bukti tindak lanjut 50%-99%
c Ada, terdapat bukti tindak lanjut 25%-49%
d Ada, terdapat bukti tindak lanjut <25%
e Tidak ditindaklanjuti
IV PENERAPAN
1 Apakah seluruh perusahaan jasa pertambangan yang daftar perusahaan jasa
bekerja di perusahaan Saudara telah memiliki IUJP pertambangan inti yang dilengkapi
yang masih berlaku? masa berlaku izin dan SK IUJP
a seluruh perusahaan jasa pertambangan inti telah
memiliki IUJP yang masih berlaku
b terdapat perusahaan jasa pertambangan inti
dengan IUJP yang telah habis masa berlakunya
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
2 Apakah seluruh perusahaan jasa pertambangan non daftar perusahaan jasa
inti yang bekerja di perusahaan Saudara telah memiliki pertambangan non inti yang
izin dari instansi terkait? dilengkapi masa berlaku izin dan
izin/SK instansi terkait
a seluruh perusahaan jasa pertambangan non-inti
telah memiliki izin dari instansi terkait yang masih
berlaku
b terdapat perusahaan jasa pertambangan non-inti
dengan izin dari instansi terkait yang telah habis
masa berlakunya
3 Dari hasil pemilihan perusahaan jasa pertambangan di Dokumen kontrak dan SK IUJP
perusahaan Saudara, apakah pekerjaan yang
diberikan kepada kontraktor telah sesuai dengan
kualifikasi bidang dan subbidang jasa pertambangan
yang dimiliki pada izin?
a seluruh pekerjaan telah sesuai dengan bidang dan
subbidang jasa pertambangan yang dimiliki
b masih ditemukan ketidaksesuaian pekerjaan
dengan bidang dan subbidang jasa pertambangan
yang dimiliki
4 Apakah mekanisme kerja sama yang dibuat antara Dokumen kontrak dan SK IUJP
pemberi kerja dan penerima kerja dengan perusahaan
jasa pertambangan sudah menerapkan asas: (jawaban
dapat lebih dari 1)
a kepatutan
b transparansi
c kewajaran
d tidak terdapat salah satu dari asas pada jawaban
di atas
5 Apakah dilakukan pembinaan melalui pelatihan Dokumen pelatihan (daftar hadir, foto,
terhadap kontraktor meliputi (jawaban dapat lebih dari materi)
1)?
a Pelatihan internal yang dilakukan langsung oleh
perusahaan
b Pelatihan internal yang melibatkan narasumber
atau lembaga profesional
c Tidak dilakukan pelatihan internal
6 Berdasarkan jumlah, persentase kontraktor lokal Laporan triwulan dan data
terhadap total kontraktor yang ada di wilayah kegiatan persentase kontraktor lokal
usaha pertambangan Saudara?
a ≥ 75 %
b 50% ≤ kontraktor lokal < 75%
c 25% ≤ kontraktor lokal < 50%
d < 25 %
7 Apakah dilakukan pertemuan rutin dalam rangka Notulensi, daftar hadir, dokumentasi
koordinasi dengan kontraktor terkait program dan
target kerja kontraktor?
a Bulanan
b Triwulan
c Semester
 Pertanyaan
d Tahunan
8 Apakah dilakukan notifikasi/pemberitahuan kepada
kontraktor untuk memperpanjang Izin (IUJP dan jasa
non inti) sebelum berakhir masa berlakunya?
a Ya
b Tidak
9 Apakah perusahaan jasa pertambangan yang bekerja
di area IUP Saudara pernah terjadi kejadian sebagai
berikut (pilihan dapat lebih dari 1):
Bukti Pendukung Penilaian
Notifikasi (email, pesan elektronik,
dsb)
Scan buku kecelakaan tambang,
laporan kecelakaan, laporan kejadian
berbahaya, laporan pencemaran
dan/atau kerusakan lingkungan

a Kecelakaan tambang
b Kejadian berbahaya
c Pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan
d Tidak pernah terjadi kecelakaan tambang,
kejadian berbahaya dan pencemaran dan/atau
kerusakan lingkungan
10 Apakah perusahaan melakukan pengawasan internal Hasil inspeksi internal
terkait pemenuhan kaidah teknik usaha jasa
pertambangan yang baik terhadap perusahaan jasa
pertambangan?
a Ya
b Tidak
11 Apakah hasil dari pengawasan internal ditindaklanjuti Laporan tindak lanjut
oleh perusahaan jasa pertambangan? perbaikan/rekomendasi
a Ya
b Tidak
12 Apakah perusahaan melakukan monitoring terhadap Dokumen reviu laporan tindak lanjut
tindak lanjut perbaikan/rekomendasi yang dilakukan perbaikan/rekomendasi
perusahaan jasa pertambangan?
a Ya
b Tidak
13 Apakah Saudara memberikan peringatan/sanksi scan buku tambang, hasil inspeksi,
kepada perusahaan jasa pertambangan apabila tidak surat peringatan/sanksi
memenuhi kaidah teknik usaha jasa pertambangan
yang baik?
a Diberikan peringatan/sanksi untuk perusahaan
jasa yang tidak memenuhi kaidah teknik usaha
jasa pertambangan yang baik
b Tidak diberikan peringatan/sanksi perusahaan
jasa yang tidak memenuhi kaidah teknik usaha
jasa pertambangan yang baik
c Tidak diberikan peringatan/sanksi karena sudah
memenuhi kaidah teknik usaha jasa
pertambangan yang baik
14 Apakah kegiatan jasa pertambangan inti yang Dokumen kontrak kerja sama
dilakukan di wilayah IUP perusahaan Saudara melalui
mekanisme sebagai berikut:
a kontrak pekerjaan pelaksanaan
b kontrak sewa menyewa
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
15 Apakah di dalam dokumen kontrak ditekankan Dokumen kontrak kerja sama
komitmen penerapan kaidah teknik usaha jasa
pertambangan?
a Ada
b Tidak ada
16 Apakah perusahaan melakukan pendataan tenaga Daftar tenaga teknik pertambangan
teknik pertambangan yang dibutuhkan? dari IUP dan perusahaan jasa
pertambangan
a Ya
b Tidak
17 Apakah perusahaan telah membuat training need Dokumen TNA
analysis (TNA)?
a Ya
b Tidak
18 Apakah perusahaan memiliki program pelatihan? Dokumen program pelatihan
a Ya
b Tidak
19 Apakah program pelatihan telah berdasarkan TNA Dokumen TNA dan program
yang dibuat? pelatihan
a Ya
b Tidak
20 Apakah perusahaan telah memiliki fasilitas training Dokumentasi foto
beserta fasilitas pendukungnya?
a Ada
b Tidak ada
21 Realisasi biaya program pelatihan tahun 2022 Realisasi biaya program pelatihan
a 100%
b 90% ≤ realisasi < 100%
c 75% ≤ realisasi < 90%
d 50% ≤ realisasi < 75%
e 25% ≤ realisasi < 50%
f < 25%
22 Jumlah tenaga kerja yang sudah bersertifikat Daftar tenaga kerja bersertifikat
kompetensi teknik? kompetensi teknik dan
persentasenya
a 100%
b 90% ≤ realisasi < 100%
c 75% ≤ realisasi < 90%
d 50% ≤ realisasi < 75%
e 25% ≤ realisasi < 50%
f < 25%
23 Jumlah Pengawas yang sudah bersertifikat Daftar tenaga kerja bersertifikat
(POP/POM/POU)? POP/POM/POU dan persentasenya
a 100%
b 90% ≤ realisasi < 100%
c 75% ≤ realisasi < 90%
d 50% ≤ realisasi < 75%
e 25% ≤ realisasi < 50%
f < 25%
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
24 Jumlah pengawas operasional dan pengawas teknis Daftar pengawas operasional dan
pada perusahaan jasa pertambangan yang sudah pengawas teknis yang sudah
mendapat pengesahan dari KTT? mendapat pengesahan dari KTT dan
presentasenya
a 100%
b 90% ≤ realisasi < 100%
c 75% ≤ realisasi < 90%
d 50% ≤ realisasi < 75%
e 25% ≤ realisasi < 50%
f < 25%
25 Berapa SKKNI/SKK Khusus bidang pertambangan Daftar SKKNI/SKKK yang diterapkan
Minerba yang diterapkan pada tahun 2022?

a >5
b 1-5
c Tidak ada
26 Apakah perusahaan menerapkan inovasi terkait Laporan inovasi
pengelolaan usaha jasa di tahun 2022?
a Ya
b Tidak
27 Jumlah inovasi yang dilakukan terkait pengelolaan Laporan inovasi
usaha jasa di tahun 2022?
a >1
b 1
c Tidak ada
V EVALUASI
1 Apakah KTT melakukan evaluasi kinerja perusahaan Hasil evaluasi kinerja perusahaan
jasa pertambangan? jasa pertambangan
a Ya
b Tidak
2 Evaluasi kinerja perusahaan jasa pertambangan Hasil evaluasi kinerja perusahaan
dilakukan secara berkala dengan periode? jasa pertambangan
a Bulanan
b Triwulan
c Semester
d Tahunan
e Lebih dari 1 tahun
3 Apakah dilakukan notifikasi/pemberitahuan kepada Notifikasi (email, pesan elektronik,
kontraktor pada awal periode pelaporan untuk segera dsb)
membuat dan menyampaikan laporan?
a Ya
b Tidak
4 Persentase penyampaian laporan triwulan tahun 2022 Bukti penyampaian laporan kepada
dari KTT kepada KAIT KAIT
a 100%
b 80%
c 60%
d 40%
e 20%
f 0
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
5 Ketepatan waktu ( ≤ 30 hari) penyampaian laporan TW Bukti penyampaian laporan kepada
I s.IV dan Tahunan 2022 dari KTT kepada KAIT KAIT

a 100%
b 80%
c 60%
d 40%
e 20%
f 0
6 Kesesuaian laporan TW I s.IV dan Tahunan 2022 Bukti penyampaian laporan kepada
dengan format? KAIT
a Sesuai seluruhnya
b Sesuai sebagian
c Tidak sesuai
7 Kesesuaian isi laporan dengan kontrak/izin? Salinan Laporan, Kontrak, IUJP
a Sesuai seluruhnya
b Sesuai sebagian
c Tidak sesuai