DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN HEPATITIS UNTUK IBU HAMIL

KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

( Dibuat rangkap 2 , 1 untuk arsip Puskesmas, 1 untuk arsip Dinkes Kab. Malang)
disertai lampiran Biodata ibu hamil yang mendapatkan Vaksin HBIG.

PUSKESMAS : TUREN
KECAMATAN : TUREN
KABUPATEN : MALANG

NO JENIS VAKSIN SATUAN PERMINTAAN DIBERIKAN NO. BATCH TANGGAL EXP

1 HBIG INJECT 1 1

Malang, 05 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Turen Pelapor

dr. Wahyu Widiyanti Wulan K. Wardhani, Amd. Keb

NIP. 197807162005012009 NIP. 198412212017042007

PP Hepatitis Kab. Malang

SOFI FITRANDINI , SKM.M.Kes

NIP. 197510171997032005
Lampiran : 1

DAFTAR NAMA IBU HAMIL YANG MENDAPAT HBIG

DARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

PUSKESMAS : TUREN
KECAMATAN : TUREN
KABUPATEN : MALANG

NO NAMA IBU UMUR( Th) ALAMAT KETERANGAN (TEMPAT

USIA PERKIRAAN
KEHAMILAN MELAHIRKAN)
RS. MIDEL tgl.
1 Nur Aida 39 Desa Tanggung 1/04 37-38 minggu 05/01/2022

Malang,...................................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Turen Pelapor,

dr. Wahyu Widiyanti Wulan K, Wardhani, Amd.Keb

NIP. 197807162005012009 NIP. 198412212017042007