DAFTAR TILIK

TATALAKSANA GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI

Unit : ……………………………………………………………………..

Nama Petugas : …………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah dokter atau perawat melakukan
identifikasi pasien dengan menanyakan nama,
tanggal lahir (minimal dua data) dan
mencocokkan denga data di rekam medis
elektronik?

2 Apakah dokter anamnesa dengan

menanyakan:
a. Adanya Keluhan fisik, seperti nafas
pendek/cepat, berkeringat, gelisah,
gangguan tidur, mudah lelah, jantung
berdebar, gangguan lambung, diare,
atau bahkan sakit kepala yang disertai
dengan rasa cemas/khawatir
berlebihan.
b. Adanya gejala seperti minat dalam
melakukan aktivitas/semangat yang
menurun, merasa sedih/ murung, nafsu
makan berkurang atau meningkat
berlebihan, sulit berkonsentrasi,
kepercayaan diri yang menurun,
pesimistis.
c. Adanya riwayat penyakit fisik dan
penggunaan zat
d. Adanya fakor pemicu stressor.

3 Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik

lengkap untuk melihat tanda – tanda klinis
seperti respirasi meningkat, tekanan darah
dapat meningkat, dan tanda lain sesuai
keluhan fisiknya?

4 Apakah dokter menegakkan diagnosa dan

rencana layanan medis berupa :
a. Rawat jalan
Kriteria diagnosis berdasarkan ICD
10, yaitu: adanya gejala-gejala
kecemasan dan depresi yang timbul
bersama-sama, dan masing-masing
gejala tidak menunjukkan rangkaian
gejala yang cukup berat untuk dapat
ditegakkannya suatu diagnosis
tersendiri.

b. Rujuk

5 Apakah dokter memberikan

penatalaksanaanya, yaitu non- psikofarmaka
dan psikofarmaka?

6 Apakah dokter memberikan edukasi kepada

pasien dan atau keluarga tentang gangguan
anxietas dan menghindari terjadinya pemicu
gangguan anxietas, rencana layanan medis,
pengobatan dan efek samping pengobatan dan
 rujukan?

7 Apakah dokter mencatat tanggal pemeriksaan,

anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnose/kode
ICD10 yaitu F41.2 Gangguan Campuran
Anxietas dan Depresi, rencana layanan medis,
pengobatan dan edukasi pasien di rekam
medis elektronik?

8 Apakah dokter mencegah terjadinya

pengulangan yang tidak perlu dengan
memeriksa kembali catatan pelayanan yang
telah diberikan?

Tingkat kepatuhan: ……………………%.

Jakarta…………………
…

Petugas Pemeriksa

(………………
………………)