DAFTAR TILIK

TATALAKSANA GANGGUAN PSIKOTIK

Unit : ……………………………………………………………………..

Nama Petugas : …………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah dokter atau perawat melakukan
identifikasi pasien dengan menanyakan nama,
tanggal lahir (minimal dua data) dan
mencocokkan denga data di rekam medis
elektronik?

2 Apakah dokter anamnesa dengan

menanyakan:
a. Keluhan Sulit berpikir/sulit
berkonsentrasi
b. Tidak dapat tidur, tidak mau makan
c. Perasaan gelisah, tidak dapat tenang,
ketakutan
d. Bicara kacau yang tidak dapat
dimengerti
e. Mendengar suara orang yang tidak
dapat didengar oleh orang lain
f. Adanya pikiran aneh yang tidak sesuai
realita
g. Marah tanpa sebab yang jelas,
kecurigaan yang berat, perilaku kacau,
perilaku kekerasan
h. Menarik diri dari lingkungannya dan tidak
merawat diri dengan baik.
i. Riwayat penyakit fisik dan penggunaan
zat psikoaktif.
j. Riwayat faktor biologis.

3 Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik

lengkap yang diperlukan untuk menyingkirkan
penyebab organik dari psikotiknya (gangguan
mental organik)?
4 Apakah dokter melakukan pemeriksaan
penunjang untuk menyingkirkan diagnosis
banding gangguan mental organik?
5 Apakah dokter menegakkan diagnosa dan
rencana layanan medis berupa :
a. Rawat jalan
Kriteria diagnosis berdasarkan ICD
10, yaitu:

- Halusinasi (terutama halusinasi

dengar); merupakan gangguan
persepsi (persepsi palsu), tanpa
adanya stimulus sensori
eksternal. Halusinasi dapat
terjadi pada setiap panca indra,
yaitu halusinasi dengar, lihat,
cium, raba, dan rasa.

- Waham (delusi); merupakan

gangguan pikiran, yaitu
keyakinan yang salah, tidak
sesuai dengan realita dan logika,
namun tetap dipertahankan dan
 tidak dapat dikoreksi dengan
cara apapun serta tidak sesuai
dengan budaya setempat.

- Agitatif

- Isolasi sosial (social withdrawal)

- Perawatan diri yang buruk

b. Rujuk

6 Apakah dokter memberikan

penatalaksanaannya, yaitu : non-psikofarmaka,
psikofarmaka, dan kunjungan rumah?

7 Apakah dokter memberikan edukasi kepada

pasien dan atau keluarga tentang gangguan
psikotik dan menghindari terjadinya pemicu
insomnia, rencana layanan medis, pengobatan
dan efek samping pengobatan dan rujukan?

8 Apakah dokter mencatat tanggal pemeriksaan,

anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnose/kode
ICD10 yaitu F20 Gangguan Psikotik, rencana
layanan medis, pengobatan dan edukasi
pasien di rekam medis elektronik?

9 Apakah dokter mencegah terjadinya

pengulangan yang tidak perlu dengan
memeriksa kembali catatan pelayanan yang
telah diberikan?

Tingkat kepatuhan: ……………………%.

Jakarta…………………
…

Petugas Pemeriksa

(………………
………………)